bệnh án chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA MÃ BN : 60305275 I. Hành chính 1. Họ và tên: TRẦN THỊ KIM xxx 2. Sinh ngày: 2481981, Tuổi: 37 3. Địa chỉ: x, Thanh Trì, Hà Nội. 4. Ngày vào viện: 2632018 5. Ngày làm bệnh án: 2732018 6. Liên hệ người nhà: chồng Bùi Xuân x, sđt x II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Chậm kinh 12 ngày 2. Tiền sử: a. Bản thân: Nội khoa: chít hẹp niệu quản trái năm 2012 khám tại bệnh viện Bạch Mai không rõ điều trị Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường Phụ khoa: • Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi • Kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 6 ngày, số lượng vừa • Lấy chồng năm 25 tuổi • Những bệnh phụ khoa đã điều trị: Lao cổ tử cung năm 2013, đã điều trị đủ tại bệnh viện Lao phổi trung Ương Sản khoa • PARA 2022, 2 con đẻ thường đủ tháng b. Gia đình: chưa phát hiện bất thường 3. Bệnh sử: Bệnh nhân tiền sử kinh nguyệt đều, nay chậm kinh ngày thứ 12 kèm tình trạng thèm ăn, mệt mỏi nhiều, tức 2 vú, không đau bụng, test que thử HCG tại nhà dương tính => vào viện phụ sản Hà Nội khám. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: • Tỉnh , tiếp xúc tốt • Mạch 78ckp • HA: 12070 mmHg • Nhiệt độ 36,8 oC • Nhịp thở 20ckp • Bụng mềm, không chướng, không u cục, khối bất thường, không có điểm đau khư trú • Âm đạo sạch Bệnh nhân được làm các xét nghiệm kết quả như sau: • Sinh hóa máu: Ure: 6.6mmoll Creatinin: 84umoll • Tổng phân tích máu ngoại vi, đông máu cơ bản, điện giải đồ : bình thường • Tổng phân tích nước tiểu: tăng bạch cầu: 25ul các chỉ số khác bình thường • Nồng độ Beta HCG: 5146mIUml • Siêu âm đầu dò ( TN) + Tử cung Trung gian, kích thức bình thường, buồng tử cung không thấy túi thai, thành sau có khối âm vang khác cơ kích thước 15x10mm + phần phụ trái: không thấy bất thường + Phần phụ phải: cạnh buồng tử cung có khối tăng âm kích thước 15x13mm + Xung quanh tử cung : Túi cùng sau không có dịch • Siêu âm ổ bụng: Niệu quản 2 bên không giãn, đài bể thận giãn 45mm Ngoài ra chưa phát hiện bất thường Bệnh nhân được Chẩn đoán: Chửa ngoài tử cung(P) Lao cổ tử cung Chỉ định: Mổ nội soi cắt khối chửa với gây mê nội khí quản Hiện tại, sau mổ ngày thứ nhất: • Bệnh nhân tinh, tiếp xúc tốt • Bụng không chướng, đau vết mổ • Đã trung tiện. III. Khám bệnh 1. Toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Lông tóc móng bình thường Thể trạng trung bình: cao 160cm, nặng 49kg, BMI: 19 Da, niêm mạc hồng Chỉ số sinh tồn: Mạch: 76 nhịpp, HA: 11060mm Hg Nhiệt độ: 36,6oC , nhịp thở: 18ckp Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không thấy Không phù 2. Các cơ quan a, Sản phụ khoa  Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.  4 lỗ trocar không chảy dịch bất thường, đau nhẹ.  Âm đạo không ra máu.  PƯTB () CƯPM ()  Gõ trong. b, Tuần hoàn  Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lầnp  Dấu hiệu harzer ().  Chạm dội bard (), không có rung miu.  Không có tiếng thổi bệnh lí.  Mạch ngoại vi bắt rõ. c, Hô hấp  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.  Gõ trong.  RRPN 2 bên phổi đều. d, Tiêu hóa  Không có phản ứng thành bụng.  Gan lách không sờ thấy. e, Thận tiết niệu  Không có cầu bang quang.  Chạm thận (), bập bềnh thận (), vỗ hông lưng ().  Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bện không đau. f, Các cơ quan khác  Chưa phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, PARA 2022, tiền sử lao cổ tử cung, vào viện vì chậm kinh, đo Nồng độ Beta HCG tăng cao: 5146mIUml, trên siêu âm phần phụ phải, cạnh buồng tử cung có khối tăng âm kích thước 15x13mm, được chẩn đoán thai ngoài tử cung (P) Lao cổ tử cung và được mổ nội soi cắt khối chửa, hiện tại, ngày thứ nhất sau mổ, qua hỏi bệnh và khám bệnh phát hiện những triệu chứng, hội chứng sau: Không có hội chứng thiếu máu. Không có hội chứng chảy máu trong. Không có biểu hiện nhiễm trùng. Vết mổ khô, đau. V. Chẩn đoán: Sau mổ nội soi cắt khối chửa ngoài tử cung (P), tình trạng bệnh nhân ổn định VI. Đề xuất xét nghiệm  Tổng phân tích tế bào máu.  Siêu âm ổ bụng kiểm tra. VII. Điều trị  Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, kháng sinh, giảm đau, dinh dưỡng đầy đủ. VIII. Tiên lượng ....

BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA MÃ BN : 60305275 I Hành Họ tên: TRẦN THỊ KIM xxx Sinh ngày: 24/8/1981, Tuổi: 37 Địa chỉ: x, Thanh Trì, Hà Nội Ngày vào viện: 26/3/2018 Ngày làm bệnh án: 27/3/2018 Liên hệ người nhà: chồng Bùi Xuân x, sđt x II Hỏi bệnh Lý vào viện: Chậm kinh 12 ngày Tiền sử: a Bản thân: - Nội khoa: chít hẹp niệu quản trái năm 2012 khám bệnh viện Bạch Mai không rõ điều trị - Ngoại khoa: chưa phát bất thường - Phụ khoa:  Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi  Kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh ngày, số lượng vừa  Lấy chồng năm 25 tuổi  Những bệnh phụ khoa điều trị: Lao cổ tử cung năm 2013, điều trị đủ bệnh viện Lao phổi trung Ương - Sản khoa  PARA 2022, đẻ thường đủ tháng b Gia đình: chưa phát bất thường Bệnh sử: Bệnh nhân tiền sử kinh nguyệt đều, chậm kinh ngày thứ 12 kèm tình trạng thèm ăn, mệt mỏi nhiều, tức vú, không đau bụng, test que thử HCG nhà dương tính => vào viện phụ sản Hà Nội khám Bệnh nhân vào viện tình trạng:  Tỉnh , tiếp xúc tốt  Mạch 78ck/p  HA: 120/70 mmHg  Nhiệt độ 36,8 oC  Nhịp thở 20ck/p  Bụng mềm, không chướng, không u cục, khối bất thường, khơng có điểm đau khư trú  Âm đạo Bệnh nhân làm xét nghiệm kết sau:  Sinh hóa máu: Ure: 6.6mmol/l Creatinin: 84umol/l  Tổng phân tích máu ngoại vi, đơng máu bản, điện giải đồ : bình thường  Tổng phân tích nước tiểu: tăng bạch cầu: 25/ul số khác bình thường  Nồng độ Beta HCG: 5146mIU/ml  Siêu âm đầu dò ( TN) + Tử cung Trung gian, kích thức bình thường, buồng tử cung khơng thấy túi thai, thành sau có khối âm vang khác kích thước 15x10mm + phần phụ trái: không thấy bất thường + Phần phụ phải: cạnh buồng tử cung có khối tăng âm kích thước 15x13mm + Xung quanh tử cung : Túi sau dịch  Siêu âm ổ bụng: Niệu quản bên khơng giãn, đài bể thận giãn 45mm Ngồi chưa phát bất thường Bệnh nhân Chẩn đoán: Chửa tử cung(P)/ Lao cổ tử cung Chỉ định: Mổ nội soi cắt khối chửa với gây mê nội khí quản Hiện tại, sau mổ ngày thứ nhất:  Bệnh nhân tinh, tiếp xúc tốt  Bụng không chướng, đau vết mổ  Đã trung tiện III Khám bệnh Toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Lơng tóc móng bình thường - Thể trạng trung bình: cao 160cm, nặng 49kg, BMI: 19 - Da, niêm mạc hồng - Chỉ số sinh tồn: Mạch: 76 nhịp/p, HA: 110/60mm Hg Nhiệt độ: 36,6oC , nhịp thở: 18ck/p - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không thấy - Không phù Các quan a, Sản phụ khoa  Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở  lỗ trocar không chảy dịch bất thường, đau nhẹ  Âm đạo không máu  PƯTB (-) CƯPM (-)  Gõ b, Tuần hoàn  Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, tần số 86 lần/p  Dấu hiệu harzer (-)  Chạm dội bard (-), khơng có rung miu  Khơng có tiếng thổi bệnh lí  Mạch ngoại vi bắt rõ c, Hô hấp  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Gõ  RRPN bên phổi d, Tiêu hóa  Khơng có phản ứng thành bụng  Gan lách không sờ thấy e, Thận tiết niệu  Khơng có cầu bang quang  Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)  Ấn điểm niệu quản trên, bện không đau f, Các quan khác  Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, PARA 2022, tiền sử lao cổ tử cung, vào viện chậm kinh, đo Nồng độ Beta HCG tăng cao: 5146mIU/ml, siêu âm phần phụ phải, cạnh buồng tử cung có khối tăng âm kích thước 15x13mm, chẩn đốn thai ngồi tử cung (P)/ Lao cổ tử cung mổ nội soi cắt khối chửa, tại, ngày thứ sau mổ, qua hỏi bệnh khám bệnh phát triệu chứng, hội chứng sau: Khơng có hội chứng thiếu máu Khơng có hội chứng chảy máu Khơng có biểu nhiễm trùng Vết mổ khơ, đau V Chẩn đốn: Sau mổ nội soi cắt khối chửa ngồi tử cung (P), tình trạng bệnh nhân ổn định VI Đề xuất xét nghiệm  Tổng phân tích tế bào máu  Siêu âm ổ bụng kiểm tra VII  Điều trị Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, kháng sinh, giảm đau, dinh dưỡng đầy đủ VIII Tiên lượng ...  Những bệnh phụ khoa điều trị: Lao cổ tử cung năm 2013, điều trị đủ bệnh viện Lao phổi trung Ương - Sản khoa  PARA 2022, đẻ thường đủ tháng b Gia đình: chưa phát bất thường Bệnh sử: Bệnh nhân... bất thường Bệnh nhân Chẩn đốn: Chửa ngồi tử cung( P)/ Lao cổ tử cung Chỉ định: Mổ nội soi cắt khối chửa với gây mê nội khí quản Hiện tại, sau mổ ngày thứ nhất:  Bệnh nhân tinh, tiếp xúc tốt ... thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 37 tuổi, PARA 2022, tiền sử lao cổ tử cung, vào viện chậm kinh, đo Nồng độ Beta HCG tăng cao: 5146mIU/ml, siêu âm phần phụ phải, cạnh buồng tử cung có khối