BỆNH ÁN SẢN KHOA A. Hành chính : 1. Họ tên : TRẦN THỊ xxx 2. Tuổi: 33. 3. Dân tộc: Kinh. 4. Giới tính: Nữ. 5. Mã số bệnh nhân: 18015115. 6. Nghề nghiệp: công nhân. 7. Địa chỉ: xxx, Lương Sơn, Hòa Bình. 8. Số lần có thai: 4 PARA: 1031. 9. Liên hệ: chồng: Bùi Văn xxx. SĐT: xxx. 10. Vào viện lúc : 16 ngày 01022018. 11. Ngày làm bệnh án: ngày 04022018. B. Chuyên môn: I. Lý do vào viện : Rong kinh. II. Bệnh sử : Bệnh nhân rong kinh 10 ngày nay, số lượng và tính chất như kinh nguyệt bình thường, kèm đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, không có triệu chứng của thai nghén. Bệnh nhân dùng que thử thai có kết quả dương tính => vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. III. Tiền sử: 1. Bản thân : Sản phụ khoa: • Có kinh năm 14 tuổi. • Vòng kinh: 29 30 ngày, kinh nguyệt đều. • Số lượng kinh nguyệt: vừa. • Màu sắc đỏ sẫm, không đau bụng. • Lấy chồng năm 25 tuổi. • Có thai 4 lần. Nạo 2 lần. Sảy 1 lần • Đẻ thường 1 lần. Hiện có 1 con sống. • Bệnh phụ khoa: chưa có phát hiện gì bất thường. Bệnh tật: chưa có phát hiện gì bất thường. Lối sống: không sử dụng rượu bia, thuốc lá. 2. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường. IV. Khám: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15. Thể trạng trung bình.(BMI: 20,2 kgm2) Chiều cao: 162cm. Cân nặng: 53kg Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 78 lần phút. Nhiệt độ : 37,1 độC. Huyết áp : 12070 mmHg. Nhịp Thở : 18 lần phút. 2. Cơ năng: Đau bụng: âm ỉ vùng hố chậu phải, đau liên tục, giảm khi nghỉ ngơi, tăng khi vận động, thi thoảng có trội thành từng cơn Ra huyết: màu đỏ sẫm không có máu cục, số lượng ít, cùng với thời gian kinh nguyệt, diễn biến 10 ngày nay kèm mệt mỏi, chóng mặt. 3. Thực thể: 3.1. Khám sản phụ khoa: Vú hai bên mềm, không sờ thấy u cục. Khám bụng : • Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở. • Không có sẹo mổ cũ, không có u cục bất thường. • Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc (). • Bụng mềm, không chướng. • Điểm đau hố chậu phải. • Gõ trong khắp bụng. Khám cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, môi lớn, môi bé, âm vật chưa có phát hiện bất thường. Khám trong: • Âm đạo: có máu. • Cổ tử cung : không tổn thương. • Thân tử cung: ngả sau. • Phần phụ không sờ thấy khối. 3.2. Khám cơ quan khác: a. Tuần hoàn : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, diện đập 2cm2. T1, T2 nghe rõ, đều, không có tiếng thổi bất thường. b. Hô hấp: Rung thanh 2 bên rõ, đều. Gõ trong khắp phổi. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có tiếng rales bệnh lý. d. Tiêu hóa: Gan lách không sờ thấy. Đại tiện bình thường. e. Thận tiết niệu: Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng nóng đỏ đau. Bập bềnh thận () Chạm thận () Vỗ hông lưng (). Cầu bàng quang (). Điểm đau niệu quản: ấn không đau. f. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường. V. Cận lâm sàng( ngày 01022018) Xét nghiệm Beta HCG: 483.5 mIUml. Siêu âm đầu dò: • Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm. • Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm. • Xung quang tử cung: túi cùng sau có dịch không đồng nhất dày 10,3 mm. VI. Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 33 tuổi vào viện vì rong kinh 10 ngày nay, bệnh nhân có PARA 1031, 1 đẻ thường, kinh nguyệt đều. Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: Đau âm ỉ hố chậu phải. Âm đạo có máu. Beta HCG: 483.5 mIUml. Siêu âm đầu dò: • Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm. • Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm. • Xung quang tử cung: túi cùng sau có dịch không đồng nhất dày 10,3 mm. VII. Chẩn đoán: Theo doi chửa ngoài tử cung bên phải. VIII. Điều trị: Tiếp tục theo dõi tại viện và làm Beta HCG.
BỆNH ÁN SẢN KHOA A Hành : Họ tên : TRẦN THỊ xxx Tuổi: 33 Dân tộc: Kinh Giới tính: Nữ Mã số bệnh nhân: 18015115 Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: xxx, Lương Sơn, Hòa Bình Số lần có thai: PARA: 1031 Liên hệ: chồng: Bùi Văn xxx 10 Vào viện lúc : 16 ngày 01/02/2018 11 Ngày làm bệnh án: ngày 04/02/2018 B Chuyên môn: I Lý vào viện : Rong kinh SĐT: xxx II Bệnh sử : Bệnh nhân rong kinh 10 ngày nay, số lượng tính chất kinh nguyệt bình thường, kèm đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, khơng có triệu chứng thai nghén Bệnh nhân dùng que thử thai có kết dương tính => vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội III Tiền sử: Bản thân : - Sản phụ khoa: • Có kinh năm 14 tuổi • Vòng kinh: 29- 30 ngày, kinh nguyệt • Số lượng kinh nguyệt: vừa • Màu sắc đỏ sẫm, khơng đau bụng • Lấy chồng năm 25 tuổi • Có thai lần Nạo lần • Đẻ thường lần Hiện có sống • Bệnh phụ khoa: chưa có phát bất thường - Bệnh tật: chưa có phát bất thường - Lối sống: không sử dụng rượu bia, thuốc Gia đình: Chưa phát bất thường Sảy lần IV Khám: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 - Thể trạng trung bình.(BMI: 20,2 kg/m2) - Chiều cao: 162cm - Cân nặng: 53kg - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 78 lần/ phút Nhiệt độ : 37,1 độC Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp Thở : 18 lần/ phút Cơ năng: - Đau bụng: âm ỉ vùng hố chậu phải, đau liên tục, giảm nghỉ ngơi, tăng vận động, có trội thành - Ra huyết: màu đỏ sẫm khơng có máu cục, số lượng ít, với thời gian kinh nguyệt, diễn biến 10 ngày kèm mệt mỏi, chóng mặt Thực thể: 3.1 - Khám sản phụ khoa: Vú hai bên mềm, không sờ thấy u cục - Khám bụng : • Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở • Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có u cục bất thường • Phản ứng thành bụng (-) Cảm ứng phúc mạc (-) • Bụng mềm, khơng chướng • Điểm đau hố chậu phải • Gõ khắp bụng - Khám quan sinh dục ngoài: âm hộ, mơi lớn, mơi bé, âm vật chưa có phát bất thường - Khám trong: • Âm đạo: có máu • Cổ tử cung : không tổn thương • Thân tử cung: ngả sau • Phần phụ khơng sờ thấy khối 3.2 Khám quan khác: a Tuần hoàn : - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập khoang liên sườn đường đòn trái, diện đập 2cm2 - T1, T2 nghe rõ, đều, khơng có tiếng thổi bất thường b Hơ hấp: - Rung bên rõ, - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang rõ, bên, khơng có tiếng rales bệnh lý d Tiêu hóa: - Gan lách khơng sờ thấy - Đại tiện bình thường e Thận tiết niệu: - Hố thắt lưng hai bên cân đối, khơng sưng nóng đỏ đau - Bập bềnh thận (-) Chạm thận (-) - Cầu bàng quang (-) - Điểm đau niệu quản: ấn không đau Vỗ hông lưng (-) f Các quan khác : Chưa phát bất thường V Cận lâm sàng( ngày 01/02/2018) - Xét nghiệm Beta- HCG: 483.5 mIU/ml - Siêu âm đầu dò: • Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm • Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm • Xung quang tử cung: túi sau có dịch khơng đồng dày 10,3 mm VI Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 33 tuổi vào viện rong kinh 10 ngày nay, bệnh nhân có PARA 1031, đẻ thường, kinh nguyệt Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: VII - Đau âm ỉ hố chậu phải - Âm đạo có máu - Beta- HCG: 483.5 mIU/ml - Siêu âm đầu dò: • Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm • Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm • Xung quang tử cung: túi sau có dịch khơng đồng dày 10,3 mm Chẩn đốn: Theo doi chửa ngồi tử cung bên phải VIII Điều trị: - Tiếp tục theo dõi viện làm Beta- HCG ... khắp bụng - Khám quan sinh dục ngoài: âm hộ, mơi lớn, mơi bé, âm vật chưa có phát bất thường - Khám trong: • Âm đạo: có máu • Cổ tử cung : khơng tổn thương • Thân tử cung: ngả sau • Phần phụ không... khơng đồng dày 10,3 mm VI Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 33 tuổi vào viện rong kinh 10 ngày nay, bệnh nhân có PARA 1031, đẻ thường, kinh nguyệt Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu... chứng thai nghén Bệnh nhân dùng que thử thai có kết dương tính => vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội III Tiền sử: Bản thân : - Sản phụ khoa: • Có kinh năm 14 tuổi • Vòng kinh: 29- 30 ngày, kinh nguyệt