bệnh án sản khoa chửa ngoài tử cung

BỆNH ÁN SẢN KHOA A. Hành chính : 1. Họ tên : TRẦN THỊ xxx 2. Tuổi: 33. 3. Dân tộc: Kinh. 4. Giới tính: Nữ. 5. Mã số bệnh nhân: 18015115. 6. Nghề nghiệp: công nhân. 7. Địa chỉ: xxx, Lương Sơn, Hòa Bình. 8. Số lần có thai: 4 PARA: 1031. 9. Liên hệ: chồng: Bùi Văn xxx. SĐT: xxx. 10. Vào viện lúc : 16 ngày 01022018. 11. Ngày làm bệnh án: ngày 04022018. B. Chuyên môn: I. Lý do vào viện : Rong kinh. II. Bệnh sử : Bệnh nhân rong kinh 10 ngày nay, số lượng và tính chất như kinh nguyệt bình thường, kèm đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, không có triệu chứng của thai nghén. Bệnh nhân dùng que thử thai có kết quả dương tính => vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. III. Tiền sử: 1. Bản thân : Sản phụ khoa: • Có kinh năm 14 tuổi. • Vòng kinh: 29 30 ngày, kinh nguyệt đều. • Số lượng kinh nguyệt: vừa. • Màu sắc đỏ sẫm, không đau bụng. • Lấy chồng năm 25 tuổi. • Có thai 4 lần. Nạo 2 lần. Sảy 1 lần • Đẻ thường 1 lần. Hiện có 1 con sống. • Bệnh phụ khoa: chưa có phát hiện gì bất thường. Bệnh tật: chưa có phát hiện gì bất thường. Lối sống: không sử dụng rượu bia, thuốc lá. 2. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường. IV. Khám: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15. Thể trạng trung bình.(BMI: 20,2 kgm2) Chiều cao: 162cm. Cân nặng: 53kg Da niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 78 lần phút. Nhiệt độ : 37,1 độC. Huyết áp : 12070 mmHg. Nhịp Thở : 18 lần phút. 2. Cơ năng: Đau bụng: âm ỉ vùng hố chậu phải, đau liên tục, giảm khi nghỉ ngơi, tăng khi vận động, thi thoảng có trội thành từng cơn Ra huyết: màu đỏ sẫm không có máu cục, số lượng ít, cùng với thời gian kinh nguyệt, diễn biến 10 ngày nay kèm mệt mỏi, chóng mặt. 3. Thực thể: 3.1. Khám sản phụ khoa: Vú hai bên mềm, không sờ thấy u cục. Khám bụng : • Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở. • Không có sẹo mổ cũ, không có u cục bất thường. • Phản ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc (). • Bụng mềm, không chướng. • Điểm đau hố chậu phải. • Gõ trong khắp bụng. Khám cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, môi lớn, môi bé, âm vật chưa có phát hiện bất thường. Khám trong: • Âm đạo: có máu. • Cổ tử cung : không tổn thương. • Thân tử cung: ngả sau. • Phần phụ không sờ thấy khối. 3.2. Khám cơ quan khác: a. Tuần hoàn : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, diện đập 2cm2. T1, T2 nghe rõ, đều, không có tiếng thổi bất thường. b. Hô hấp: Rung thanh 2 bên rõ, đều. Gõ trong khắp phổi. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có tiếng rales bệnh lý. d. Tiêu hóa: Gan lách không sờ thấy. Đại tiện bình thường. e. Thận tiết niệu: Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng nóng đỏ đau. Bập bềnh thận () Chạm thận () Vỗ hông lưng (). Cầu bàng quang (). Điểm đau niệu quản: ấn không đau. f. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường. V. Cận lâm sàng( ngày 01022018) Xét nghiệm Beta HCG: 483.5 mIUml. Siêu âm đầu dò: • Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm. • Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm. • Xung quang tử cung: túi cùng sau có dịch không đồng nhất dày 10,3 mm. VI. Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 33 tuổi vào viện vì rong kinh 10 ngày nay, bệnh nhân có PARA 1031, 1 đẻ thường, kinh nguyệt đều. Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau: Đau âm ỉ hố chậu phải. Âm đạo có máu. Beta HCG: 483.5 mIUml. Siêu âm đầu dò: • Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm. • Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm. • Xung quang tử cung: túi cùng sau có dịch không đồng nhất dày 10,3 mm. VII. Chẩn đoán: Theo doi chửa ngoài tử cung bên phải. VIII. Điều trị: Tiếp tục theo dõi tại viện và làm Beta HCG.

BỆNH ÁN SẢN KHOA

A. Hành chính :

1. Họ tên : TRẦN THỊ xxx

2. Tuổi: 33

3. Dân tộc: Kinh

4. Giới tính: Nữ

5. Mã số bệnh nhân: 18015115

6. Nghề nghiệp: công nhân

7. Địa chỉ: xxx, Lương Sơn, Hòa Bình

8. Số lần có thai: 4 PARA: 1031

9. Liên hệ: chồng: Bùi Văn xxx SĐT: xxx

10.Vào viện lúc : 16 ngày 01/02/2018

11.Ngày làm bệnh án: ngày 04/02/2018

B. Chuyên môn:

I. Lý do vào viện :

Rong kinh

II. Bệnh sử :

Bệnh nhân rong kinh 10 ngày nay, số lượng và tính chất như kinh nguyệt bình thường, kèm đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải, không có triệu chứng của thai nghén Bệnh nhân dùng que thử thai có kết quả dương tính => vào bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

III. Tiền sử:

1. Bản thân :

- Sản phụ khoa:

• Có kinh năm 14 tuổi

• Vòng kinh: 29- 30 ngày, kinh nguyệt đều

• Số lượng kinh nguyệt: vừa

• Màu sắc đỏ sẫm, không đau bụng

• Lấy chồng năm 25 tuổi

• Có thai 4 lần Nạo 2 lần Sảy 1 lần

• Đẻ thường 1 lần Hiện có 1 con sống

• Bệnh phụ khoa: chưa có phát hiện gì bất thường

- Bệnh tật: chưa có phát hiện gì bất thường

- Lối sống: không sử dụng rượu bia, thuốc lá

2. Gia đình:

Chưa phát hiện gì bất thường

IV. Khám:

1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15

- Thể trạng trung bình.(BMI: 20,2 kg/m2)

- Chiều cao: 162cm

- Cân nặng: 53kg

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Dấu hiệu sinh tồn :

Mạch : 78 lần/ phút Nhiệt độ : 37,1 độC

Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp Thở : 18 lần/ phút

2. Cơ năng:

- Đau bụng: âm ỉ vùng hố chậu phải, đau liên tục, giảm khi nghỉ ngơi, tăng khi vận động, thi thoảng có trội thành từng cơn

- Ra huyết: màu đỏ sẫm không có máu cục, số lượng ít, cùng với thời gian kinh nguyệt, diễn biến 10 ngày nay kèm mệt mỏi, chóng mặt

3. Thực thể:

3.1 Khám sản phụ khoa:

- Vú hai bên mềm, không sờ thấy u cục

- Khám bụng :

• Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở

• Không có sẹo mổ cũ, không có u cục bất thường

• Phản ứng thành bụng (-) Cảm ứng phúc mạc (-)

• Bụng mềm, không chướng

• Điểm đau hố chậu phải

• Gõ trong khắp bụng

- Khám cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, môi lớn, môi bé, âm vật chưa có phát hiện bất thường

- Khám trong:

• Âm đạo: có máu

• Cổ tử cung : không tổn thương

• Thân tử cung: ngả sau

• Phần phụ không sờ thấy khối

3.2 Khám cơ quan khác:

a Tuần hoàn :

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, diện đập 2cm2

- T1, T2 nghe rõ, đều, không có tiếng thổi bất thường

b Hô hấp:

- Rung thanh 2 bên rõ, đều.

- Gõ trong khắp phổi

- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có tiếng rales bệnh lý

d Tiêu hóa:

- Gan lách không sờ thấy

- Đại tiện bình thường

e Thận tiết niệu:

- Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng nóng đỏ đau

- Bập bềnh thận (-) Chạm thận (-) Vỗ hông lưng (-)

- Cầu bàng quang (-)

- Điểm đau niệu quản: ấn không đau

f Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường

V Cận lâm sàng( ngày 01/02/2018)

- Xét nghiệm Beta- HCG: 483.5 mIU/ml

- Siêu âm đầu dò:

• Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm

• Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm

• Xung quang tử cung: túi cùng sau có dịch không đồng nhất dày 10,3 mm

VI Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nam, 33 tuổi vào viện vì rong kinh 10 ngày nay, bệnh nhân có PARA 1031, 1 đẻ thường, kinh nguyệt đều Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

- Đau âm ỉ hố chậu phải

- Âm đạo có máu

- Beta- HCG: 483.5 mIU/ml

- Siêu âm đầu dò:

• Tử cung: ngả sau, kích thước bình thường, niêm mạc đậm âm lẫn dịch dày 6mm

• Phần phụ phải: cạnh BTP có khối âm vang hỗn hợp kích thước13,3 x 15,9 mm

• Xung quang tử cung: túi cùng sau có dịch không đồng nhất dày 10,3 mm

VII Chẩn đoán:

Theo doi chửa ngoài tử cung bên phải

VIII Điều trị:

- Tiếp tục theo dõi tại viện và làm Beta- HCG