BỆNH ÁN HẬU PHẪU A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: HOÀNG THỊ xxx 2. Tuổi: 35 3. Dân tộc: Tày. 4. Nghề nghiệp: Giáo viên. 5. Địa chỉ: Huyện Mèo Vạc, Hà Giang. 6. Số lần có thai: 2 PARA: 1010. 6. Người liên lạc: Chồng Hoàng Đức xxx sđt 0976.124.xxx. 7. Ngày giờ vào viện: 11h20 ngày 24012018. 8. Ngày làm bệnh án: 26012018. 9. Mã BN: 18011824. B. CHUYÊN MÔN I. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Rong kinh 18 ngày. 2. Bệnh sử: a. Trước mổ. Bệnh nhân rong kinh 18 ngày nay, máu ít, màu đỏ sẫm, chưa đi khám và điều trị gì tại nhà. Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân thấy xuất hiện đau bụng hạ vị, đau âm ỉ, liên tục, kèm ra máu âm đạo đỏ sẫm, số lượng ít, không nôn, buồn nôn, sốt bệnh nhân đi khám tại bv huyện chuyển BV Phụ Sản Hà Nội. Khám lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc nhợt. Thể trạng trung bình, BMI = 20. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lầnphút Huyết áp 10060mmHg Nhiệt độ 37oC Nhịp thở: 20 lầnphút Bụng mềm không chướng, phản ứng thành bụng (). Âm đạo ra ít máu đen. Tử cung, cổ tử cung bình thường. Phần phụ T ấn đau, phần phụ P bình thường. • Sinh hóa máu: SGOT: 45.9 SGPT: 110.5 • Công thức máu : Hồng cầu : 4.45TL Huyết sắc tố: 122gL Hematocrit: 0.36LL Bạch cầu: 10.2GL Tiểu cầu: 240GL Nhóm máu: A+ • Tổng phân tích nước tiểu: Tỷ trọng: 1.015 pH: 7.0 Hồng cầu 150ul Protein nt: () Nitrit: () • Nội tiết: BHCG: 99284 mlUml • Siêu âm: Tử cung ngả trước, kích thước bình thường, BTC không thấy hình ảnh túi thai và cơ tử cung bình thường. Phần phụ T: không phát hiện bất thường. Phần phụ P: cạnh BT (P) có túi thai, có mầm thai, có âm vang tim thai. CRL: 18.4mm (tương đương thai 8 tuần 2 ngày) Túi cùng sau không có dịch. Chẩn đoán: chửa ngoài tử cung (P). Hướng điều trị: mổ NS cắt KC (P). b. Trong mổ. Phẫu thuật lúc: 13h45 ngày 24 tháng 01 năm 2018. Chẩn đoán trước mổ + sau mổ: chửa ngoài tử cung (P) Phương pháp: phẫu thuật chửa ngoài tử cung qua nội soi ổ bụng. Quy trình: Chọc 4 ống trocart vào ổ bụng. Ổ bụng có 300ml dịch máu. TC kích thước bình thường. Khối chửa vòi tử cung bên (P) kt 3x3cm. Phần phụ (T) bình thường. Cắt vòi tử cung bên (P). Đốt cầm máu. Lấy bệnh phẩm. Rửa bụng. Rút trocart. c. Sau mổ: sau phẫu thuật 1 ngày: 6h 251:Vết mổ khô, không sưng đỏ. Âm đạo không ra máu. 9h 251: đã trung tiện được. 3. Tiền sử a. Tiền sử sản phụ khoa Tình hình kinh nguyệt: bắt đầu thấy kinh 12 tuổi. Vòng kinh đều. Tính chất kinh nguyệt: số ngày hành kinh 35 ngày, số lượng bình thường, màu đỏ sẫm, không có lẫn máu cục, đau bụng nhẹ âm ỉ vùng hạ vị khi hành kinh. Kinh lần cuối ngày 28112017. Lấy chồng năm 31 tuổi. b. Tiền sử bệnh tật Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường. Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường. Phụ khoa: đã mổ Chửa ngoài tử cung (T) năm 2013. c. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường. II. Khám bệnh. Khám bệnh nhân sau phẫu thuật 2 ngày. 1. Toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng. DHST: HA 11070 mmHg Mạch 82 lầnphút Nhiệt độ 36,50 C Thể trạng trung bình. Không đau đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế Không phù, không XHDD Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sưng đau 2. Khám sản phụ khoa. Đau bụng vết mổ. Âm đạo không ra máu. Vết mổ: khô, không sưng tấy. 3. Khám bộ phận khác a. Khám tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều. Tần số 82 nhịpphút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên (khám mạch quay, chày trước, chày sau) Huyết áp: 11070 mmHg b. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không có sự co kéo cơ hô hấp Rung thanh đều 2 bên Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không rales, không có tiếng thổi bệnh lí c. Khám tiêu hóa Bụng mềm, không chướng Ăn uống tốt, đại tiểu tiện bình thường Không có tuần hoàn bàng hệ Gan lách không sờ thấy Không có điểm đau khu trú d. Khám thận – tiết niệu Hố thắt lưng hai bên không sưng đau Chạm thận (), bập bềnh thận (), Vỗ hông lưng () Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau Không có cầu bàng quang Tự tiểu, không tiểu buốt, rắt, số lượng khoảng 2l24 giờ e. Khám thần kinh Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Không có hội chứng màng não Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Phản xạ gân xương bình thường, trương lực cơ bình thường f. Khám cơ xương khớp Không sưng, teo cơ. Cơ lực 55 Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp Không biến dạng cột sống và tứ chi. III. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 35 tuổi, PARA 1010, tiền sử mổ chửa ngoài tử cung (T) 2013, vào viện vì rong kinh 18 ngày, chẩn đoán trước và sau mổ: chửa ngoài tử cung (P) đã phẫu thuật CNTC qua nội soi ổ bụng. Hiện tại ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt HC thiếu máu () HC nhiễm trùng () Phụ khoa: Không ra máu âm đạo. Vết mổ khô, không sưng tấy. Trung, đại tiện bình thường. IV. Chẩn đoán xác định: Chửa ngoài tử cung (P) sau phẫu thuật 2 ngày sản phụ tạm ổn định.
BỆNH ÁN HẬU PHẪU A HÀNH CHÍNH Họ tên: HOÀNG THỊ xxx Tuổi: 35 Dân tộc: Tày Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: Huyện Mèo Vạc, Hà Giang Số lần có thai: PARA: 1010 Người liên lạc: Chồng Hoàng Đức xxx sđt 0976.124.xxx Ngày vào viện: 11h20 ngày 24/01/2018 Ngày làm bệnh án: 26/01/2018 Mã BN: 18011824 B CHUYÊN MÔN I Hỏi bệnh Lý vào viện: Rong kinh 18 ngày Bệnh sử: a Trước mổ Bệnh nhân rong kinh 18 ngày nay, máu ít, màu đỏ sẫm, chưa khám điều trị nhà Cách vào viện ngày, bệnh nhân thấy xuất đau bụng hạ vị, đau âm ỉ, liên tục, kèm máu âm đạo đỏ sẫm, số lượng ít, không nôn, buồn nôn, sốt bệnh nhân khám bv huyện chuyển BV Phụ Sản Hà Nội - Khám lúc vào viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt Thể trạng trung bình, BMI = 20 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 37oC Huyết áp 100/60mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Bụng mềm không chướng, phản ứng thành bụng (-) Âm đạo máu đen Tử cung, cổ tử cung bình thường Phần phụ T ấn đau, phần phụ P bình thường Sinh hóa máu: SGOT: 45.9 SGPT: 110.5 Công thức máu : Hồng cầu : 4.45T/L Huyết sắc tố: 122g/L Bạch cầu: 10.2G/L Tiểu cầu: 240G/L Nhóm máu: A+ Hematocrit: 0.36L/L Tổng phân tích nước tiểu: Tỷ trọng: 1.015 pH: 7.0 Protein nt: (-) Nitrit: (-) Hồng cầu 150/ul Nội tiết: B-HCG: 99284 mlU/ml Siêu âm: - Tử cung ngả trước, kích thước bình thường, BTC khơng thấy hình ảnh túi thai tử cung bình thường - Phần phụ T: khơng phát bất thường - Phần phụ P: cạnh BT (P) có túi thai, có mầm thai, có âm vang tim thai CRL: 18.4mm (tương đương thai tuần ngày) - Túi sau khơng có dịch - Chẩn đốn: chửa tử cung (P) - Hướng điều trị: mổ NS cắt KC (P) b Trong mổ Phẫu thuật lúc: 13h45' ngày 24 tháng 01 năm 2018 Chẩn đoán trước mổ + sau mổ: chửa tử cung (P) Phương pháp: phẫu thuật chửa tử cung qua nội soi ổ bụng Quy trình: Chọc ống trocart vào ổ bụng Ổ bụng có 300ml dịch máu TC kích thước bình thường Khối chửa vòi tử cung bên (P) kt 3x3cm Phần phụ (T) bình thường Cắt vòi tử cung bên (P) Đốt cầm máu Lấy bệnh phẩm Rửa bụng Rút trocart c Sau mổ: sau phẫu thuật ngày: 6h 25/1:Vết mổ khô, không sưng đỏ Âm đạo không máu 9h 25/1: trung tiện Tiền sử a Tiền sử sản phụ khoa - Tình hình kinh nguyệt: bắt đầu thấy kinh 12 tuổi Vòng kinh - Tính chất kinh nguyệt: số ngày hành kinh 3-5 ngày, số lượng bình thường, màu đỏ sẫm, khơng có lẫn máu cục, đau bụng nhẹ âm ỉ vùng hạ vị hành kinh - Kinh lần cuối ngày 28/11/2017 - Lấy chồng năm 31 tuổi b Tiền sử bệnh tật - Nội khoa: Chưa phát bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường - Phụ khoa: mổ Chửa tử cung (T) năm 2013 c Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường II Khám bệnh Khám bệnh nhân sau phẫu thuật ngày Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - DHST: HA 110/70 mmHg Mạch 82 lần/phút Nhiệt độ 36,50 C - Thể trạng trung bình - Khơng đau đầu, chóng mặt thay đổi tư - Không phù, không XHDD - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sưng đau Khám sản phụ khoa - Đau bụng vết mổ - Âm đạo không máu - Vết mổ: khô, không sưng tấy Khám phận khác a Khám tuần hồn - Lồng ngực cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có ổ đập bất thường - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - Nhịp tim Tần số 82 nhịp/phút T1, T2 rõ Không có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên (khám mạch quay, chày trước, chày sau) - Huyết áp: 110/70 mmHg b Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Khơng có co kéo hơ hấp - Rung bên - Rì rào phế nang rõ, bên Khơng rales, khơng có tiếng thổi bệnh lí c Khám tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Ăn uống tốt, đại tiểu tiện bình thường - Khơng có tuần hồn bàng hệ - Gan lách khơng sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú d Khám thận – tiết niệu - Hố thắt lưng hai bên không sưng đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), Vỗ hông lưng (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau - Không có cầu bàng quang - Tự tiểu, khơng tiểu buốt, rắt, số lượng khoảng 2l/24 e Khám thần kinh - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng có hội chứng màng não - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Phản xạ gân xương bình thường, trương lực bình thường f Khám xương khớp - Không sưng, teo Cơ lực 5/5 - Không sưng đau, không hạn chế vận động khớp - Khơng biến dạng cột sống tứ chi III Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 35 tuổi, PARA 1010, tiền sử mổ chửa tử cung (T) 2013, vào viện rong kinh 18 ngày, chẩn đốn trước sau mổ: chửa tử cung (P) phẫu thuật CNTC qua nội soi ổ bụng Hiện ngày thứ sau phẫu thuật Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - HC thiếu máu (-) - HC nhiễm trùng (-) - Phụ khoa: Không máu âm đạo - Vết mổ khô, không sưng tấy - Trung, đại tiện bình thường IV Chẩn đốn xác định: Chửa tử cung (P) sau phẫu thuật ngày sản phụ tạm ổn định ... Tiền sử bệnh tật - Nội khoa: Chưa phát bất thường - Ngoại khoa: Chưa phát bất thường - Phụ khoa: mổ Chửa tử cung (T) năm 2013 c Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường II Khám bệnh Khám bệnh nhân... cột sống tứ chi III Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 35 tuổi, PARA 1010, tiền sử mổ chửa tử cung (T) 2013, vào viện rong kinh 18 ngày, chẩn đốn trước sau mổ: chửa ngồi tử cung (P) phẫu thuật CNTC qua... dịch - Chẩn đốn: chửa ngồi tử cung (P) - Hướng điều trị: mổ NS cắt KC (P) b Trong mổ Phẫu thuật lúc: 13h45' ngày 24 tháng 01 năm 2018 Chẩn đốn trước mổ + sau mổ: chửa ngồi tử cung (P) Phương pháp: