Benh an YHCT noi tru

Bìa bệnh án: Bìa cứng SỞ Y TẾ… BỆNH VIỆN…………… Số lưu trữ………… BỆNH ÁN NỘI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN KHOA…………………………… Số vào viện……………………… Họ tên bệnh nhân: ……………………… …………… Tuổi…………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… Ngày vào viên:……………………………………Ra viện……………………………… Sở Y tế: …………………… BV:………………………… Khoa:………………………… Buồng: Giường: Số nhập viện: …………………… Số lưu trữ: ……………………… Mã số bệnh tật:…………………… BỆNH ÁN NỘI TRÚ Y HỌC CỔ TRUYỀN PHẦN I: PHẦN CHUNG I KHOA KHÁM BỆNH Tuổi Họ tên (In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: ………… Quốc tịch: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nơi làm việc: Đối tượng : 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác 10 BHYT giá trị đến ngày .tháng năm Số thẻ BHYT 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số 12 Vào viện: ph ngày …./ … / … 13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu 2.KKB 3.Khoa điều trị 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế - Vào viện bệnh lần thứ 2.Tự đến 3.Khác 15 Chẩn đoán khoa khám bệnh - Theo YHCT……………………………………………………………………………………………………………… - Theo YHHĐ………………………………………………………………………………………………………………… THẦY THUỐC KHÁM BỆNH (Ký tên, ghi rõ họ tên) II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH Khoa Số ngày ĐTr 16 Vào khoa Giờ phút …/ / 17 Chuyển Khoa Giờ phút …/ / Giờ phút …/ / 18 Chuyển viện: 1.Tuyến 2.Tuyến 3.CK - Chuyển đến 19 Ra viện: ngày / ./ Ra viện Xin Bỏ 20 Tổng số ngày điều trị III CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán theo YHHĐ 1.1 Khi vào khoa điều trị MÃ CHẨN ĐOÁN THEO YHCT 2.2 Vào khoa: 2.2.1 Bệnh danh: ………………………………………………………… 2.2.2 Bát cương: ………………………………………………………… 1.Biểu 2.Lý 3.Hư 4.Thực 5.Hàn Nhiệt 7.Âm 8.Dương 2.2.3 Tạng phủ: Tâm Can Tỳ Phế Thận 6.Tâm bào Vị Đởm Tiểu trường 10 Đại tràng 11 Bàng quang 12 Tam tiêu 13 Phủ kỳ 2.2.4 Kinh mạch: Tâm Can Tỳ Phế Thận Vị Đại trường Tiểu trường Tâm bào lạc 10 Tam tiêu 11 Đởm 12 Bàng quang 13 Mạch đốc 14 Mạch nhâm 2.2.5 Định vị bệnh theo: Dinh, Vệ, Khí, Huyết 2.2.6 Nguyên nhân: Nội nhân Ngoại nhân Bất nội ngoại nhân 2.2.7 Chẩn đoán viện……………………………………………… IV KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Khỏi Đỡ 3.Nặng Chuyển viện Tử vong, 6.Tiên lượng nặng gia đình xin Ngày tháng năm Giám đốc BV Trưởng phòng KHTH Trưởng khoa Thầy thuốc điều trị PHẦN II: BỆNH ÁN A/ Y HỌC HIỆN ĐẠI: Lý vào viện:……………………………………………………………………………………………… Bệnh sử …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tiền sử - Bản thân:………………………………………………………………………………………………………… - Gia đình: ………………………………………………………………………………………………………… - Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: 1.Thuốc Rượu Ma tuý Dị ứng Khác Khám bệnh: 4.1 Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động…) ……………………………………………………………………………………………………………………… Mạch lần/ph …………………………………………………………………………………………… Nhiệt độ .0C ……………………………………………………………………………………………………………………… Huyết áp / mmHg Nhịp thở lần/ph 4.2 Khám phận: Cân nặng kg Tuần hoàn:………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Hô hấp:…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tiêu hóa: Tiết niệu – sinh dục: Thần kinh: Cơ xương khớp: Tai – Mũi – Họng: Răng – Hàm - Mặt: Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Mô tả chi tiết quan bệnh lý: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Cận lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Tóm tắt Bệnh án: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Chẩn đoán: - Bệnh chính:……………………………………………………………………………………………………… - Bệnh kèm theo:(nếu có) ………………………………………………………………………………………… - Phân biệt:…………………………………………………………………………………………… B/Y HỌC CỔ TRUYỀN: I/ VỌNG CHẨN: Hình thái: Gầy Béo Cân đối Nằm co Ưa tĩnh Nằm duỗi Hiếu động Khác Thần : Còn thần Không thần Khác Sắc: Bệch (trắng) 2.Đỏ Vàng Xanh Đen Bình thường Khác Trạch Lưỡi: Tươi nhuận Khô Khác - Chất lưỡi: Bình thường Bệu Gầy mỏng Nứt Cứng Loét Lệch Rụt khác - Sắc lưỡi: 1.Hồng 2.Nhợt 3.Đỏ 4.Đỏ sẫm 5.Xanh tím 6.Đám ứ huyết Khô Nhuận khác - Rêu lưỡi: Có Không Bong Dầy Mỏng Ướt Khô Dính Trắng 10 Vàng 11.Đen 12 Khác Mô tả vọng chẩn: II/ VĂN CHẨN: Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường, To Nhỏ Đứt quãng Khàn Ngọng, Mất, Khác - Hơi thở: Bình thường Đứt quãng Ngắn, Mạnh Yếu Thô Rít Khò khè Chậm 10.Gấp 11 Khác - Ho:…………….Có Không Ho liên tục Cơn Ít Nhiều Khan Có đờm Khác - Ợ: Có Không - Nấc Có Không Mùi: - Mùi thể, mùi thở: Có Không - Chua Khắm Tanh Thối Hôi Khác - Chất thải biểu bệnh lý Có Không Đờm Chất nôn Phân Nước tiểu Khí hư Kinh nguyệt Khác Mô tả văn chẩn: III/ VẤN CHẨN: Hàn nhiệt: - Biểu hiện: Bình thường Hàn Nhiệt Khác Thích nóng Sợ nóng Thích mát Sợ lạnh Trong người nóng Trong người lạnh Rét run Hàn nhiệt vãng lai Khác Mồ hôi: Bình thường Không có mồ hôi Tự hãn Đạo hãn Nhiều Ít Khác Đầu mặt: - Biểu bệnh lý: Có Không - Đau đầu: Một chỗ Nửa đầu Cả đầu Di chuyển Ê ẩm bị buộc lại Căng Nặng đầu - Mắt: Hoa mắt chóng mặt 10 Nhìn không rõ - Tai: 11 Ù 12 Điếc 13 Nặng 14 Đau - Mũi: 15 Ngạt 16 Chảy nước 17 Chảy máu cam 18 Đau - Họng: 19 Đau 20 Khô - Cổ vai: 21 Mỏi 22 Đau 23 Khó vận động Lưng: Biểu bệnh lý: Có Nhói 24 Khác Không Đau Khó vận động Co cứng Khác Bụng ngực: Biểu bệnh lý: Có Không Tức Đau Sôi Nóng ruột Đầy trướng Ngột ngạt khó thở Bồn chồn không yên Đánh trống ngực Chân tay: Biểu bệnh lý Ăn: 10 Khác Có Không - Biểu bệnh lý Thích nóng Thích mát Ăn nhiều Có Không Ăn Đắng miệng Chán ăn Uống: 10 Khác Ăn vào bụng chướng - Biểu bệnh lý: Đau tức cạnh sườn Có Nhạt miệng Thèm ăn Không Thích uống: Mát, Ấm nóng, Nhiều, Ít Khác Đại tiểu tiện: - Biểu bệnh lý: Có Không - Tiểu tiện: Vàng Đỏ Đục Buốt Dắt Không tự chủ Bí Khác - Đại tiện: Táo Nhão Sống Toàn nước Nhầy mũi Bí Khác 10 Ngủ - Biểu bệnh lý Có Không Khó vào giấc ngủ Hay tỉnh Dậy sớm Hay mơ Khác 11 Kinh nguyệt, sinh dục: - Kinh nguyệt: biểu bệnh lý + Rối loạn kinh nguyệt: Đến trước kỳ Có Đến sau kỳ, Không Lúc đến trước kỳ lúc đến sau kỳ 4.Tắc kinh + Thống kinh: Đau trước kỳ Đau kỳ Đau sau kỳ, khác Khác + Đới hạ, Vàng Trắng Hôi Hồng Khác - Rối loạn khả sinh dục : + Nam: Yếu giao hợp Có Liệt dương Di tinh Không Hoạt tinh Mộng tinh Lãnh tinh + Nữ: Không thụ thai Sẩy thai/động thai Sảy thai liên tiếp 10 khác 12 Điều kiện xuất bệnh: Có Không Mô tả vấn chẩn: IV/ THIẾT CHẨN: Xúc chẩn: - Da: Bình thường Khô Nóng Lạnh Ướt Chân tay nóng, Chân tay lạnh Ấn lõm Ấn đau 10 Cục cứng 11 Khác - Mồ hôi: Toàn thân Trán Tay chân Khác - Cơ xương khớp: Săn Mềm Căng cứng Co ấn đau Gân đau Xương khớp đau khác - Bụng: Mềm Chướng Cổ chướng Có cục Đau thiện án Đau cự án Khác Mạch chẩn: Phù Trầm Trì Sác 5.Tế Huyền Hoạt Vô lực Có lực 10 Khác - Tổng khán: Bên phải (Khí, dương): Bên trái.(Huyết, âm) - Vi khán + Mạch tay trái: Thốn , Quan Xích + Mạch tay phải: Thốn , Quan , Xích - Mô tả thiết chẩn V TÓM TẮT TỨ CHẨN : ./ VI BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ VII CHẨN ĐOÁN: - Bệnh danh: - Bát cương: - Tạng phủ - Kinh lạc: - Nguyên nhân: C ĐIỀU TRỊ: I Điều trị đơn YHCT Pháp điều trị: …………………………………………………………………………………………………… Phương thuốc: ………………………………………………………………………………………………… Phương huyệt: Xoa bóp, bấm huyệt …………………………………………………………………… Khác II Điều trị kết hợp với YHHĐ III Chế độ dinh dưỡng: Lỏng Đặc Kiêng Khác IV Chế độ chăm sóc: Cấp I Cấp II Cấp III IX DỰ HẬU (TIÊN LƯỢNG): .giờ ngày tháng năm Thầy thuốc làm bệnh án (Ký tên, ghi rõ họ tên) Họ tên PHẦN III: TỔNG KẾT BỆNH ÁN RA VIỆN Lý vào viện: …………………………………………………………………………………………… Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Chẩn đoán vào viện: - Theo YHHĐ: ………………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ………………………………………………………………………………………………… Phương pháp điều trị: - Theo YHHĐ: ………………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ………………………………………………………………………………………………… Kết điều trị: Khỏi Đỡ Không đỡ Chuyển viện Tử vong Tiên lượng nặng gia đình xin Chẩn đoán viện - Theo YHHĐ: ………………………………………………………………………………………………… - Theo YHCT: ………………………………………………………………………………………………… Tình trạng người bệnh viện: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 11 Hướng điều trị chế độ tiếp: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Hồ sơ, phim, ảnh Loại Người giao hồ sơ: Số tờ Ngày… tháng…… năm….… Bác sỹ điều trị - X - quang - CT Scanner - Siêu âm Họ tên………………… Người nhận hồ sơ: - Xét nghiệm - Khác……………………… - Toàn hồ sơ Họ tên…………………… Họ tên …………………… SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN PHIẾU ĐIỀU TRỊ Số vào vịện: số Họ tên người bệnh ……Tuổi Giới… … Số giường…………….Phòng……………….Khoa .Chẩn đoán bệnh .… NGÀY DIỄN BIẾN BỆNH Y LỆNH ĐIỀU TRỊ GIỜ THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP CHẾ ĐỘ DD, ĐIỀU TRỊ KHÁC CHĂM SÓC SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN… PHIẾU KIỂM TRA BỆNH ÁN Khoa:……………………………………………………………………………………………… Họ tên người bệnh……………………………………… Tuổi………….Nam/Nữ………… Số thẻ BHYT……………………………………Số B/A…………… Mã bệnh………………… Ngày vào viện………………………Ngày ra……………Tổng số ngày điều trị………………… Bác sĩ điều trị……………………………………………………………………………………… TT NỘI DUNG ĐIỂM ĐIỂM GHI 10 Thủ tục hành chính: - Họ tên NB viết in hoa, ghi đủ mã số - Các phần khác ghi đầy đủ cột mục rõ ràng - Hoàn chỉnh BA trước 24 h (NB CC), 36h (NB thường) - Có đầy đủ chữ ký bác sỹ, y tá (ghi rõ họ tên) Chất lượng chẩn đoán - Hỏi bệnh sử tiền sử chi tiết - Khám toàn diện, ghi BA đầy đủ - Làm đủ xét nghiệm cần thiết - Có chẩn đoán sơ 24 vào viện - Có chẩn đoán xác định 72 kể từ vào viện - Hội chẩn chưa có chẩn đoán xác định, ghi đầy đủ vào BA NB có diễn biến nặng, thay đổi hướng điều trị Chất lượng điều trị - Ghi diễn biến hàng ngày (nếu NB cần theo dõi ghi rõ giờ, ngày theo dõi) - Cho thuốc hàng ngày (hoặc diễn biến theo bệnh) bám sát vào phác đồ chuẩn - Cho thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm hiệu - Ghi danh pháp, đánh số theo quy định - 15 ngày có tóm tắt BA lần - Ra viện tổng kết trình điều trị hoàn thiện BA (theo quy chế chuyên môn) Cộng điểm Nhận xét: Xếp loại: Tốt: – 10 điểm Khá: – 8,9 điểm TB: – 7,9 điểm Kém: < điểm CHUẨN 1,0 0,2 0,2 0,3 0,3 4,5 1,0 1,0 0,8 0,5 0,5 0,7 ĐẠT CHÚ 4,5 1,0 1,0 1,0 0,5 0,5 0,5 10 Ngày tháng năm 20… Người kiểm tra (Trưởng, phó khoa) (Ký ghi rõ họ tên) 11 [...]... trị - Ghi diễn biến hàng ngày (nếu NB cần theo dõi giờ thì ghi rõ giờ, ngày theo dõi) - Cho thuốc hàng ngày (hoặc diễn biến theo bệnh) bám sát vào phác đồ chuẩn - Cho thuốc hợp lý, an toàn, tiết kiệm và hiệu quả - Ghi đúng danh pháp, đánh số theo quy định - 15 ngày có tóm tắt BA một lần - Ra viện tổng kết quá trình điều trị và hoàn thiện BA (theo quy chế chuyên môn) Cộng điểm Nhận xét: Xếp loại: Tốt: