2 benh an khoa noi a word 2003

Vì mụn nước nổi nhiều kèm ngứa, đau nhức  nhập viện Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trong quá trình bệnh ở nhà, BN ho khan không liên tục, có cảm giác khó thở, không chảy nước mũi, , không co

BỆNH ÁN

I Hành Chính :

Nghề nghiệp : nội trợ

Địa chỉ : Phạm Thế Hiển, phường 7, quận 8

Ngày nhập viện : 11h ngày 30/09/2014

Ngày làm Bệnh án : 4/10/2014

II Lí do nhập viện: nổi mụn nước

III Bệnh sử : Bệnh ngày thứ 3

N1 : BN sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), không kèm lạnh run, không vã mồ hôi, không dùng thuốc hạ sốt.BN cảm giác ngứa rất nhiều ở vùng da đầu ( mặc dù BN vừa gội đầu xong), đau khi nuốt Lòng bàn tay (P) của BN xuất hiện 1 mụn nước nhỏ hỉnh tròn,màu đỏ, trên viền da màu hồng,kích thước khoảng 1mm, chứa dịch trong, không đau, không ngứa Người mệt mỏi, ăn uống kém

N2 : BN sốt cao liên tục, ( nhiệt độ đo tại nhà 39,80C),kèm lạnh run,vã mồ hôi,

BN có uống thuốc Paracetamol 3 lần/ngày, thì sốt giảm, 6 tiếng sau sốt lại Mụn nước nhỏ ở lòng bàn tay (P) tăng kích thước # 2mm, hóa dich đục, chưa vỡ.Bệnh nhân thấy trên người xuất hiện thêm các mụn nước nhỏ,màu đỏ (tính chất tương tự mụn nước xuất hiện lòng bàn tay phải ở N1),kích thước# 1-3mm ,đầu tiên xuất hiện ở mặt trong cẳng tay, ngứa nhiều Tới chiều cùng ngày, mụn nước có tính như trên nổi nhiều hơn ở mặt, rồi từng đợt lan xuống ngực, lưng, bụng; ngứa nhiều tại vị trí mụn nước, không đau nhức

N3: Các mụn nước cũ tăng kích thước, dịch hóa trắng đục, ngứa, đau nhức, không

vỡ, mụn nước mọc dày hơn ở 2 cánh tay, mặt và lưng, xuất hiện thêm vài mụn nước, màu đỏ,khoảng 1-2 mm, dịch trong ở vùng bẹn và 2 bên đùi BN thấy nuốt đau nhiều hơn BN vẫn còn sốt cao liên tục , t0 > 38 0C (đo tại nhà), có đáp ứng với thuốc hạ sốt

Vì mụn nước nổi nhiều kèm ngứa, đau nhức  nhập viện Bệnh viện Bệnh nhiệt đới

Trong quá trình bệnh ở nhà, BN ho khan không liên tục, có cảm giác khó thở, không chảy nước mũi, , không co giật Tiêu tiểu bình thường, ăn uống kém

Tình trạng lúc nhập viện :

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

Mụn nước toàn thân, có mụn nước ở thành họng sau, ngứa

Sốt nhẹ 38.5 độ

Tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đau

Họng hơi đỏ

Sinh hiệu: M: 100 lần/phút HA 110/70 mmHg

NT 28 lần/phút NĐ 38.3 độ C

Tình trạng BN từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi

BN giảm sốt, bớt ngứa Sang thương mụn nước toàn thân, mụn nước cũ tăng kích thước, chứa dịch trắng đục,một số mụn nước đã đóng mày, còn đau nhức

N4: có vài bóng nước ở gò má bị vỡ, xuất hiện thêm mụn nước # 1- 2mm, chứa dịch trong, ngứa ở bộ phận sinh dục

N5-N6 :Tiểu gắt, không buốt, nước tiểu vàng trong, không đục, không lẫn máu

BN còn ho khan, không liên tục, không khó thở, đau họng khi nuốt

Bệnh nhân bị sốt liên tục dao động từ 38 – 38.5 độ

Tim đều, phổi trong, bụng mềm

Lược qua các cơ quan :

Đầu: ngứa, đau nhưc vùng đầu – mặt

Mắt: không nhìn mờ, không nhìn đôi

Tai: không ù tai, không đau, không giảm thính lực, không chảy dịch

Họng: nuốt đau, không khàn tiếng , không khạc đàm

Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi

Hô hấp: ho khan, không khó thở

Tim mạch: không đau ngực, không tê đầu chi

Niệu: tiểu bình thường, không gắt buốt, ngứa bộ phận sinh dục.

Tiêu hóa: không đau bụng, không tiêu chảy

Cơ xương khớp: không đau khớp, không mỏi cơ

IV Dịch tễ học :

Dịch đang lưu hành ở địa phương : sốt xuất huyết

2 tuần trước, con trai 8 tuổi bị thủy đậu, đã điều trị, BN là người trưc tiếp tiếp xúc và chăm sóc cho con

Chưa chích ngừa thủy đậu

Chưa từng bị thủy đậu trước đây

V Tiền căn :

Bản thân: PARA = 2102

Con thứ 2 được 8 tháng tuổi, đang cho con bú

Nội khoa:

o Tăng huyết áp thai kì khi mang thai con đầu lòng

o Rối loạn lipid máu, gan nhiễm mỡ, 2 năm, đang điều trị

o Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, không dùng thuốc gì trong khoảng 1-2 tuần nay

o Chưa bị sốt và nổi bóng nước tương tự trước đây

o Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.

Gia đình: Chưa ghi nhận liên quan

VI Khám : khám lúc 7h30 ngày 6/10/2014

1) Tổng trạng:

Sinh hiệu: M: 90 lần/phút HA 110/60 mmHg

NT 20 lần/phút NĐ 37.3 độ C

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt tươi

Thể trạng trung bình BMI : 22,37

Kết mạc mắt không vàng

Niêm mạc mắt hồng

Da nổi các mụn nước kích thước khác nhau, trên nền hồng ban, vài mụn nước lõm ở giữa, hơi đục, mật độ trung bình, kích thước khoảng từ 0.5 – 1 cm, một

số mụn nước đã đóng mày; tập trung nhiều ở đầu mặt cổ, ngực, bụng và 2 chi trên,

cơ quan sinh dục, có vài mụn nước ở lòng bàn tay,không có ở lòng bàn chân

Không phù

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ chạm

2) Hệ hô hấp :

Đường hô hấp trên

Mũi : cánh mũi không phập phồng, không chất tiết

Khí quản: không lệch

Phổi

Ngực cân đối Không co kéo cơ hô hấp phụ Không tuần hoàn bàng hệ

Rung thanh đều 2 phế trường

Gõ trong toàn phổi

Rì rào phế nang êm dịu Không rale

3) Hệ tuần hoàn :

Tim: Không ổ đập bất thường Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái T1 T2 rõ , không

tách đôi Không âm thổi

Mạch :

Chi trên: mạch quay, mạch cánh tay còn bắt được

Chi dưới: mạch bẹn, khoeo, chày sau, mu chân 2 chân còn bắt được

4) Hệ tiêu hóa:

Khoang miệng : không chảy máu chân rang

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không khối u không dấu xuất huyết dưới da

Gõ trong toàn bụng

Không điểm đau khu trú,

Gan lách không sờ chạm

5) Hệ tiết niệu – sinh dục :

Chạm thận : âm tính Cầu bang quang : âm tính

6) Hệ thần kinh :

Cổ mềm, Kernig : âm tính Không dấu thần kinh định vị

7) Hệ cơ – xương – khớp :

Khớp không sưng , không hạn chế vận động

8) Tai- mũi - họng

Họng đỏ, có vài mụn nước # 1 mm,ở vòm khẩu cái, đau khi nuốt

Không sờ thấy hạch cổ sau

VII Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ,30 tuổi, nhập viện vì nổi mụn nước , bệnh sử 3 ngày:

 Sốt cao

 Mụn nước dạng thủy đậu, toàn thân

 Tiếp xúc với con trai bị thủy đậu, cách đây 2 tuần

 Không co giật

 Ho khan không liên tục, tiểu gắt, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu

 Chưa chích ngừa thủy đậu

 Chưa từng bị thủy đậu trước đây

 Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

 Không dùng thuốc gì trong 1 – 2 tuần gần đây

VIII Chẩn đoán sơ bộ :

Thủy đậu thể điển hình ,giai đoạn toàn phát ngày thứ 9, theo dõi biến chứng bội nhiễm sang thương da

IX Chẩn đoán phân biệt :

1 Dị ứng thuốc

2 Zona

3 Nhiễm Herpes Simplex Virus trên cơ địa eczema

4 Viêm da chốc lở

X Biện luận lạm sàng :

BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì nổi mụn nước, nghĩ đến các bệnh lý sau : thủy đậu; dị ứng thuốc; Zona; Nhiễm Herpes Simplex Virus trên cơ địa eczema; Tay chân miệng; Viêm da chốc lở:

- Nghĩ nhiều đến thủy đậu vì : về dịch tễ, BN chưa được chích

ngừa thủy đậu, cũng chưa bị thủy đậu lần nào; BN có yếu tố nguy cơ là tiếp xúc với con trai bị thủy đậu cách đây 2 tuần Hơn nữa ,trên da, có sang thương dạng nốt đậu điển hình : nổi mụn nước thành từng đợt với kích thước khác nhau, mật độ trung bình, trên nền hồng ban, nhanh chóng tăng kích thước và hóa đục trong vòng 24 giờ, ngứa, đau rát; lúc đầu, sang thương tập trung nhiều ở đầu – mặt – ngực, sau lan xuống tay chân, cơ quan sinh dục,…Nhiều loại sang thương cùng hiện diện: sẩn , mụn nước, mụn

mủ, đóng mày (chưa ghi nhận bệnh lý nào có hình thái giống vậy)  bệnh cảnh phù hợp với thủy đậu giai đoạn toàn phát Một số mụn nước trên da BN có xu hướng tăng kích thước, hóa đục, đóng mày nên cần lưu ý theo dõi thường xuyên biến chứng bội nhiễm sang thương da để xử trí kịp thời BN có ho khan nhưng không nhiều, tình trạng

ho có thể do mụn nước dạng thủy đậu ở vùng hầu họng kích thích niêm mạc hô hấp gây ho; BN cũng không đau ngực, không khó thở, trên lâm sàng chưa ghi nhận âm thổi bệnh lý, tỉnh trạng sốt cũng đã giảm nhiều nên ít nghĩ tới biến chứng Viêm phổi

có ở BN

- Ít nghĩ tới Dị ứng thuốc vì :chưa ghi nhận ở BN tiền căn dị ứng

thuốc, dùng thuốc trong khoảng 1- 2 tuần gần đây Hơn nữa, sang thương trên da do dị ứng thuốc gây ra thường xuất hiện cùng một lúc, trước khi có cơn sốt, không ảnh hưởng trên vùng da đầu Các sang thương da do dị ứng thuốc gây ra thường thành từng mảng, có dạng hình nhẫn,hình bia, vùng da xung quanh thường sưng Khi trước khi

xuất hiện sang thương, BN sẽ có các dấu hiệu tiền triệu như ngứa mắt, ngứa mũi, đau nhức, rát , ở nơi sẽ nổi các sang thương da BN có bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp với Dị ứng thuốc nên ít nghĩ tới

- Ít nghĩ tới Zona vì tiền căn BN chưa tiêm ngừa thủy đậu cũng chưa bị thủy đậu

lần nào Bệnh cảnh lâm sàng do Zona gây ra thường nhẹ chứ không rầm rộ như BN này, các mụn nước thường ít và phân bố dọc theo dây thần kinh

- Sơ nhiễm Herpex Simplex Virus (HSV) trên cơ địa Eczema: bệnh nhân cũng

có sang thương mụn nước xuất hiện ở vùng họng, miệng, sốt Tuy nhiên, sang thương của Herpes thường khu trú mà không dày đặc khắp cơ thể như bệnh nhân, , kích thước nhỏ hơn và mọc thành chùm trên một diện tích da đỏ, đau rát Ngoài ra,các bóng nước của HSV 1 thường xuất hiện trên cơ địa tổn thương da sẵn có như chàm, hoặc trên BN

bị stress, mệt mỏi lâu ngày,tạo điều kiện thuận lợi để HSV bùng phát gây bệnh, có xu hướng tái đi tái lại nhiều lần trên cùng 1 vị trí, thường tập trung ở các nếp gấp da (khác với BN) ít nghĩ tới chẩn đoán này

- Viêm da chốc lở :cũng nghĩ tới chẩn đoán này vì BN có các sang thương dạng

mụn nước nổi trên nền hồng ban, nhanh chóng hóa mủ rồi đóng mày, đau nhức Tuy nhiên ,Viêm da chốc lở thường xảy ra ở trẻ em do tình trạng thiếu vệ sinh, sốt cao,các mụn nước thường có xu hướng gom lại rồi tiến triển ly tâm tạo thành hình đa cung đặc trưng chứ không rải rác như Thủy đậu

- Tay chân miệng: BN có các mụn nước, ở tay – chân – miệng nhưng các sang

thương của BN chủ yếu tập trung ở đầu- mặt- ngực – lưng Hơn nữa , sang thương mụn nước do tay chân miệng thường phát triển hướng tâm,từ tay – chân lan đến ngực, bụng, không hóa mủ, bệnh xảy ra ở trẻ em nhiều hơn người lớn  ít nghĩ tới

XI Đề nghị Cận lâm sàng :

Thường quy: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, AST, ALT, Creatinin máu, Glucose máu, ECG

Huyết thanh chẩn đoán : test ELISA tìm IgM antivaricelle - zona

XII Kết quả Cận lâm sàng :

1 Công thức máu

% Neu 47.3% (49 – 65.5)

%Lym 34.4%

2 TPTNT

Protein negative

Leu negative

3 Sinh hóa :

Creatinin máu 48 umol/l Glucose 5,67 mmol/l

XIII Biện luận Cận lâm sàng :

Bạch cầu giảm chủ yếu ở dòng đa nhân trung tính và lympho Số lượng lympho bào và Neu giảm trên bệnh nhân nhiễm siêu vi và có mụn nước ở da, có thể lý giải do sự huy động lympho bào đến nơi có tổn thương da ở ngoại vi để giải quyết tình trạng viêm

PLT giảm có thể do phản ứng miễn dịch của cơ thể, vô tình tạo tự kháng thể kháng tiểu cầu, tình trạng có thể cãi thiện sau 1 tuần

Ngoài ra bệnh nhân có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, có thể do chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân thiếu sắt

Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường

XIV Chẩn đoán xác định :

Thủy đậu giai đoạn toàn phát ngày thứ 9, theo dõi biến chứng bội nhiễm sang thương da

XV Hướng xử trí :

- Thuốc chống virus: acyclovir, 800mg/lần x 5 lần/ngày

- Kháng sinh dự phòng bội nhiễm sang thương da: Clindamycin 300mg/lần x 4 lần/ngày

- Thuốc hạ sốt: Notalzin (Paracetamol) 325mg lần 2 viên x 3 lần/ngày

- Thuốc giảm ngứa: kháng histamine H1: Chlopheniramin 4mg x 2 lần/ngày

- Bôi thuốc kháng khuẩn tại chỗ: dung dịch Milian thoa lên sang thương (sáng – trưa – chiều)

- Dặn dò

•Khuyên bệnh nhân nên hạn chế (tốt nhất là không ) tiếp xúc với người trong gia đình và những người xung quanh, không đến những nơi đông dân cư như chợ, cơ quan,….để tránh lây lan, cho đến khi các nốt đậu đóng mày

•Nên dùng riêng đồ cá nhân

•Dặn bệnh nhân không được gãi làm mụn nước bị vỡ, vì dễ gây bội nhiễm, tăng nguy cơ lây lan

- Phòng ngừa bội nhiễm: vệ sinh cá nhân

• cắt móng tay, mặc quần áo thoáng mát, sạch

• Làm sạch da, tắm rửa hàng ngày bằng dung dịch sát trùng, tắm rửa nhẹ nhàng để tránh mụn nước bị vỡ ra; nếu mụn nươc bị vỡ, nên bôi thuốc xanh Methylen sớm để tránh nhiễm trùng, nhanh liền sẹo; thay quần áo hàng ngày

• Tránh gió

- Về dinh dưỡng :

• Bổ sung lượng nước đầy đủ cho cơ thể

• Ăn hoặc uống thêm nước giàu vitamin C như cam, chanh,…để tăng cường sức đề kháng

• Vì BN có sang thương mụn nước ở hầu họng, nên BN nên ăn các thức ăn dễ tiêu như cháo,…

• BN nên tránh ăn các thức ăn,nước uống dễ gây dị ứng như : thịt gà, thịt bò, đồ biển, rượu – bia…các loaị gia vị có tính kích ứng cao như ớt, hạt tiêu

- Về tiêm ngừa :

• Miễn dịch trong thủy đậu thường bền vững, sau khi nhiễm lần đầu, hiếm khi nhiễm lại lần 2 Và nếu có, thường nhẹ xuất hiện dưới dạng Zona, nên bệnh

không nhất thiết phải tiêm ngừa Tuy nhiên , bệnh nhân vẫn có thể tiêm ngừa

lại, thời gian tiêm vacxin phụ thuộc vào khuyến cáo của nhà sản xuất

• Thủy đậu không còn khả năng lây lan khi tất cả các mụn mủ đã đóng mày, và tình trạng của bệnh nhân ổn định trên Lâm sàng

• Người trong gia đình không nên tiếp xúc, lại gần hay dùng chung đồ với bệnh nhân thùy đậu

• Nếu đã tiếp xúc, người nhà bệnh nhân cần tiêm vaxcin tạo miễn dịch thụ động

 Với người khỏe mạnh, miễn dịch bình thường, > 12 tháng: trong vòng

72 giờ sau khi tiếp xúc, tuy nhiên, càng sớm càng tốt

 Tạo miễn dịch thụ động : VZIG, càng sớm càng tốt cho các đối tượng

suy giam miễn dịch, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh có mẹ bị thủy đậu, tiếp xúc với thủy đậu hoặc nhưng chưa được chủng ngừa

• Người nhà BN có thể uống ACYCLOVIR để dự phòng, liều 800mg/lần * 5

lần/ngày trong vòng 14 ngày

• Dặn NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN nếu thấy trong người mệt mỏi, chán

ăn, sốt , đau họng và xuất hiện những mụn nước màu nhỏ ở họng, mặt,

cổ, ngực,tay….thì nên đến ngay cơ sở y tế để được điều trị sớm, tránh được các biến chứng

• BN không nên cho con bú cho đến khi bệnh đã khỏi hoàn toàn hoặc ít nhất, khi tất cả các mụn nước đã đóng mày