ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Lớp Y2011B – Nhóm Nguyễn Lê Phương Hồng KHOA NỘI A BỆNH ÁN I II III Hành Chính : BN Nguyễn Thị Phục Nữ 30 tuổi (1984) Nghề nghiệp : nội trợ Địa : Phạm Thế Hiển, phường 7, quận Ngày nhập viện : 11h ngày 30/09/2014 Ngày làm Bệnh án : 4/10/2014 Lí nhập viện: mụn nước Bệnh sử : Bệnh ngày thứ N1 : BN sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), không kèm lạnh run, không vã mồ hôi, không dùng thuốc hạ sốt.BN cảm giác ngứa nhiều vùng da đầu ( BN vừa gội đầu xong), đau nuốt Lòng bàn tay (P) BN xuất mụn nước nhỏ hỉnh tròn,màu đỏ, viền da màu hồng,kích thước khoảng 1mm, chứa dịch trong, không đau, không ngứa Người mệt mỏi, ăn uống N2 : BN sốt cao liên tục, ( nhiệt độ đo nhà 39,80C),kèm lạnh run,vã mồ hôi, BN có uống thuốc Paracetamol lần/ngày, sốt giảm, tiếng sau sốt lại Mụn nước nhỏ lòng bàn tay (P) tăng kích thước # 2mm, hóa dich đục, chưa vỡ.Bệnh nhân thấy người xuất thêm mụn nước nhỏ,màu đỏ (tính chất tương tự mụn nước xuất lòng bàn tay phải N1),kích thước# 1-3mm ,đầu tiên xuất mặt cẳng tay, ngứa nhiều Tới chiều ngày, mụn nước có tính nhiều mặt, đợt lan xuống ngực, lưng, bụng; ngứa nhiều vị trí mụn nước, không đau nhức N3: Các mụn nước cũ tăng kích thước, dịch hóa trắng đục, ngứa, đau nhức, không vỡ, mụn nước mọc dày cánh tay, mặt lưng, xuất thêm vài mụn nước, màu đỏ,khoảng 1-2 mm, dịch vùng bẹn bên đùi BN thấy nuốt đau nhiều BN sốt cao liên tục , t0 > 38 0C (đo nhà), có đáp ứng với thuốc hạ sốt Vì mụn nước nhiều kèm ngứa, đau nhức nhập viện Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trong trình bệnh nhà, BN ho khan không liên tục, có cảm giác khó thở, không chảy nước mũi, , không co giật Tiêu tiểu bình thường, ăn uống Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Mụn nước toàn thân, có mụn nước thành họng sau, ngứa Sốt nhẹ 38.5 độ Tim đều, phổi trong, bụng mềm, không đau Họng đỏ Sinh hiệu: M: 100 lần/phút HA 110/70 mmHg NT 28 lần/phút NĐ 38.3 độ C KHOA NỘI A Tình trạng BN từ lúc nhập viện đến lúc khám: Bệnh nhân tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi BN giảm sốt, bớt ngứa Sang thương mụn nước toàn thân, mụn nước cũ tăng kích thước, chứa dịch trắng đục,một số mụn nước đóng mày, đau nhức N4: có vài bóng nước gò má bị vỡ, xuất thêm mụn nước # 1- 2mm, chứa dịch trong, ngứa phận sinh dục N5-N6 :Tiểu gắt, không buốt, nước tiểu vàng trong, không đục, không lẫn máu BN ho khan, không liên tục, không khó thở, đau họng nuốt Bệnh nhân bị sốt liên tục dao động từ 38 – 38.5 độ Tim đều, phổi trong, bụng mềm Lược qua quan : Đầu: ngứa, đau nhưc vùng đầu – mặt Mắt: không nhìn mờ, không nhìn đôi Tai: không ù tai, không đau, không giảm thính lực, không chảy dịch Họng: nuốt đau, không khàn tiếng , không khạc đàm Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi Hô hấp: ho khan, không khó thở Tim mạch: không đau ngực, không tê đầu chi Niệu: tiểu bình thường, không gắt buốt, ngứa phận sinh dục Tiêu hóa: không đau bụng, không tiêu chảy Cơ xương khớp: không đau khớp, không mỏi IV Dịch tễ học : Dịch lưu hành địa phương : sốt xuất huyết tuần trước, trai tuổi bị thủy đậu, điều trị, BN người trưc tiếp tiếp xúc chăm sóc cho Chưa chích ngừa thủy đậu Chưa bị thủy đậu trước V Tiền : Bản thân: PARA = 2102 Con thứ tháng tuổi, cho bú Nội khoa: o Tăng huyết áp thai kì mang thai đầu lòng KHOA NỘI A o Rối loạn lipid máu, gan nhiễm mỡ, năm, điều trị o Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, không dùng thuốc khoảng 1-2 tuần o Chưa bị sốt bóng nước tương tự trước o Chưa ghi nhận tiền dị ứng thức ăn Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật Gia đình: Chưa ghi nhận liên quan VI Khám : khám lúc 7h30 ngày 6/10/2014 1) Tổng trạng: Sinh hiệu: M: 90 lần/phút NT 20 lần/phút Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt tươi Thể trạng trung bình BMI : 22,37 HA 110/60 mmHg NĐ 37.3 độ C Kết mạc mắt không vàng Niêm mạc mắt hồng Da mụn nước kích thước khác nhau, hồng ban, vài mụn nước lõm giữa, đục, mật độ trung bình, kích thước khoảng từ 0.5 – cm, số mụn nước đóng mày; tập trung nhiều đầu mặt cổ, ngực, bụng chi trên, quan sinh dục, có vài mụn nước lòng bàn tay,không có lòng bàn chân Không phù Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ chạm 2) Hệ hô hấp : Đường hô hấp Mũi : cánh mũi không phập phồng, không chất tiết Khí quản: không lệch Phổi Ngực cân đối Không co kéo hô hấp phụ Không tuần hoàn bàng hệ Rung phế trường Gõ toàn phổi Rì rào phế nang êm dịu Không rale KHOA NỘI A 3) Hệ tuần hoàn : Tim: Không ổ đập bất thường Mỏm tim liên sườn trung đòn trái T1 T2 rõ , không tách đôi Không âm thổi Mạch: Chi trên: mạch quay, mạch cánh tay bắt Chi dưới: mạch bẹn, khoeo, chày sau, mu chân chân bắt 4) Hệ tiêu hóa: Khoang miệng: không chảy máu chân rang Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không khối u không dấu xuất huyết da Gõ toàn bụng Không điểm đau khu trú, Gan lách không sờ chạm 5) Hệ tiết niệu – sinh dục : Chạm thận : âm tính Cầu bang quang : âm tính 6) Hệ thần kinh : Cổ mềm, Kernig : âm tính Không dấu thần kinh định vị 7) Hệ – xương – khớp : Khớp không sưng , không hạn chế vận động 8) Tai- mũi - họng Họng đỏ, có vài mụn nước # mm,ở vòm cái, đau nuốt Không sờ thấy hạch cổ sau VII Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nữ,30 tuổi, nhập viện mụn nước , bệnh sử ngày: Sốt cao Mụn nước dạng thủy đậu, toàn thân Tiếp xúc với trai bị thủy đậu, cách tuần Không co giật Ho khan không liên tục, tiểu gắt, nước tiểu vàng trong, không lẫn máu Chưa chích ngừa thủy đậu KHOA NỘI A Chưa bị thủy đậu trước Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Không dùng thuốc – tuần gần VIII Chẩn đoán sơ : Thủy đậu thể điển hình ,giai đoạn toàn phát ngày thứ 9, theo dõi biến chứng bội nhiễm sang thương da IX Chẩn đoán phân biệt : Dị ứng thuốc Zona Nhiễm Herpes Simplex Virus địa eczema Viêm da chốc lở X Biện luận lạm sàng : BN nữ, 30 tuổi, nhập viện mụn nước, nghĩ đến bệnh lý sau : thủy đậu; dị ứng thuốc; Zona; Nhiễm Herpes Simplex Virus địa eczema; Tay chân miệng; Viêm da chốc lở: - - Nghĩ nhiều đến thủy đậu : dịch tễ, BN chưa chích ngừa thủy đậu, chưa bị thủy đậu lần nào; BN có yếu tố nguy tiếp xúc với trai bị thủy đậu cách tuần Hơn ,trên da, có sang thương dạng nốt đậu điển hình : mụn nước thành đợt với kích thước khác nhau, mật độ trung bình, hồng ban, nhanh chóng tăng kích thước hóa đục vòng 24 giờ, ngứa, đau rát; lúc đầu, sang thương tập trung nhiều đầu – mặt – ngực, sau lan xuống tay chân, quan sinh dục,…Nhiều loại sang thương diện: sẩn , mụn nước, mụn mủ, đóng mày (chưa ghi nhận bệnh lý có hình thái giống vậy) bệnh cảnh phù hợp với thủy đậu giai đoạn toàn phát Một số mụn nước da BN có xu hướng tăng kích thước, hóa đục, đóng mày nên cần lưu ý theo dõi thường xuyên biến chứng bội nhiễm sang thương da để xử trí kịp thời BN có ho khan không nhiều, tình trạng ho mụn nước dạng thủy đậu vùng hầu họng kích thích niêm mạc hô hấp gây ho; BN không đau ngực, không khó thở, lâm sàng chưa ghi nhận âm thổi bệnh lý, tỉnh trạng sốt giảm nhiều nên nghĩ tới biến chứng Viêm phổi có BN Ít nghĩ tới Dị ứng thuốc :chưa ghi nhận BN tiền dị ứng thuốc, dùng thuốc khoảng 1- tuần gần Hơn nữa, sang thương da dị ứng thuốc gây thường xuất lúc, trước có sốt, không ảnh hưởng vùng da đầu Các sang thương da dị ứng thuốc gây thường thành mảng, có dạng hình nhẫn,hình bia, vùng da xung quanh thường sưng Khi trước KHOA NỘI A xuất sang thương, BN có dấu hiệu tiền triệu ngứa mắt, ngứa mũi, đau nhức, rát , nơi sang thương da BN có bệnh cảnh lâm sàng không phù hợp với Dị ứng thuốc nên nghĩ tới Ít nghĩ tới Zona tiền BN chưa tiêm ngừa thủy đậu chưa bị thủy đậu lần Bệnh cảnh lâm sàng Zona gây thường nhẹ không rầm rộ BN này, mụn nước thường phân bố dọc theo dây thần kinh - Sơ nhiễm Herpex Simplex Virus (HSV) địa Eczema: bệnh nhân có sang thương mụn nước xuất vùng họng, miệng, sốt Tuy nhiên, sang thương Herpes thường khu trú mà không dày đặc khắp thể bệnh nhân, , kích thước nhỏ mọc thành chùm diện tích da đỏ, đau rát Ngoài ra,các bóng nước HSV thường xuất địa tổn thương da sẵn có chàm, BN bị stress, mệt mỏi lâu ngày,tạo điều kiện thuận lợi để HSV bùng phát gây bệnh, có xu hướng tái tái lại nhiều lần vị trí, thường tập trung nếp gấp da (khác với BN) ít nghĩ tới chẩn đoán Viêm da chốc lở :cũng nghĩ tới chẩn đoán BN có sang thương dạng mụn nước hồng ban, nhanh chóng hóa mủ đóng mày, đau nhức Tuy nhiên ,Viêm da chốc lở thường xảy trẻ em tình trạng thiếu vệ sinh, sốt cao,các mụn nước thường có xu hướng gom lại tiến triển ly tâm tạo thành hình đa cung đặc trưng không rải rác Thủy đậu XI Tay chân miệng: BN có mụn nước, tay – chân – miệng sang thương BN chủ yếu tập trung đầu- mặt- ngực – lưng Hơn , sang thương mụn nước tay chân miệng thường phát triển hướng tâm,từ tay – chân lan đến ngực, bụng, không hóa mủ, bệnh xảy trẻ em nhiều người lớn nghĩ tới Đề nghị Cận lâm sàng : Thường quy: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, AST, ALT, Creatinin máu, Glucose máu, ECG Huyết chẩn đoán : test ELISA tìm IgM antivaricelle - zona XII Kết Cận lâm sàng : Công thức máu WBC 7,26 K/µl Neu 3,44 K/µl % Neu 47.3% (49 – 65.5) Lym 2,49K/µl KHOA NỘI A %Lym 34.4% Mono 1,28 K/µl % Mono 17,6% RBC 5,57 T/L Hgb 13,5 g/l Hct 41.2 % MCV 74 fL MCH 24.3 pg MCHC 32,9 PLT 153 K/µl MPV 5.29 TPTNT UBG normal Glucose normal Ket negative Bilirubin negative Protein negative Nitrit negative pH Ery negative SG 1000 KHOA NỘI A Leu negative Asc negative Sinh hóa : AST 40 U/L ALT 92 U/L GGT 146 U/L Creatinin máu 48 umol/l Glucose 5,67 mmol/l Biện luận Cận lâm sàng : Bạch cầu giảm chủ yếu dòng đa nhân trung tính lympho Số lượng lympho XIII bào Neu giảm bệnh nhân nhiễm siêu vi có mụn nước da, lý giải huy động lympho bào đến nơi có tổn thương da ngoại vi để giải tình trạng viêm PLT giảm phản ứng miễn dịch thể, vô tình tạo tự kháng thể kháng tiểu cầu, tình trạng cãi thiện sau tuần Ngoài bệnh nhân có tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, chế độ dinh dưỡng bệnh nhân thiếu sắt Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán xác định : Thủy đậu giai đoạn toàn phát ngày thứ 9, theo dõi biến chứng bội nhiễm sang XIV thương da XV - Hướng xử trí : Thuốc chống virus: acyclovir, 800mg/lần x lần/ngày Kháng sinh dự phòng bội nhiễm sang thương da: Clindamycin 300mg/lần x lần/ngày Thuốc hạ sốt: Notalzin (Paracetamol) 325mg lần viên x lần/ngày Thuốc giảm ngứa: kháng histamine H1: Chlopheniramin 4mg x lần/ngày Bôi thuốc kháng khuẩn chỗ: dung dịch Milian thoa lên sang thương (sáng – trưa – chiều) Dặn dò • Khuyên bệnh nhân nên hạn chế (tốt không ) tiếp xúc với người gia đình người xung quanh, không đến nơi đông dân cư chợ, quan,….để tránh lây lan, nốt đậu đóng mày • Nên dùng riêng đồ cá nhân • Dặn bệnh nhân không gãi làm mụn nước bị vỡ, dễ gây bội nhiễm, tăng - nguy lây lan Phòng ngừa bội nhiễm: vệ sinh cá nhân • cắt móng tay, mặc quần áo thoáng mát, KHOA NỘI A • Làm da, tắm rửa hàng ngày dung dịch sát trùng, tắm rửa nhẹ nhàng để tránh mụn nước bị vỡ ra; mụn nươc bị vỡ, nên bôi thuốc xanh Methylen sớm để - - tránh nhiễm trùng, nhanh liền sẹo; thay quần áo hàng ngày • Tránh gió Về dinh dưỡng : • Bổ sung lượng nước đầy đủ cho thể • Ăn uống thêm nước giàu vitamin C cam, chanh,…để tăng cường sức đề • kháng Vì BN có sang thương mụn nước hầu họng, nên BN nên ăn thức ăn dễ tiêu • cháo,… BN nên tránh ăn thức ăn,nước uống dễ gây dị ứng : thịt gà, thịt bò, đồ biển, rượu – bia…các loaị gia vị có tính kích ứng cao ớt, hạt tiêu Về tiêm ngừa : • Miễn dịch thủy đậu thường bền vững, sau nhiễm lần đầu, nhiễm lại lần Và có, thường nhẹ xuất dạng Zona, nên bệnh không thiết phải tiêm ngừa Tuy nhiên , bệnh nhân tiêm ngừa • lại, thời gian tiêm vacxin phụ thuộc vào khuyến cáo nhà sản xuất Thủy đậu không khả lây lan tất mụn mủ đóng mày, tình • trạng bệnh nhân ổn định Lâm sàng Người gia đình không nên tiếp xúc, lại gần hay dùng chung đồ với bệnh • nhân thùy đậu Nếu tiếp xúc, người nhà bệnh nhân cần tiêm vaxcin tạo miễn dịch thụ động Với người khỏe mạnh, miễn dịch bình thường, > 12 tháng: vòng 72 sau tiếp xúc, nhiên, sớm tốt Tạo miễn dịch thụ động : VZIG, sớm tốt cho đối tượng suy giam miễn dịch, phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh có mẹ bị thủy đậu, tiếp • xúc với thủy đậu chưa chủng ngừa Người nhà BN uống ACYCLOVIR để dự phòng, liều 800mg/lần * • lần/ngày vòng 14 ngày Dặn NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN thấy người mệt mỏi, chán ăn, sốt , đau họng xuất mụn nước màu nhỏ họng, mặt, cổ, ngực,tay….thì nên đến sở y tế để điều trị sớm, tránh • biến chứng BN không nên cho bú bệnh khỏi hoàn toàn nhất, tất mụn nước đóng mày