BỆNHÁNTIM MẠCH-NỘI 02 Họ tên bệnh nhân: Lê Thị Di, nữ, 53 tuổi Địa chỉ: Thường Tín, Hà Nội Nghề nghiệp: Làm ruộng Vào viện ngày: 12/03/2010, C5 viện TM, giường số II Chuyên môn Lý vào viện: đau ngực, đau HSP, khó thở Bệnh sử: tuần trước vào viện BN thấy đau vùng ngực trái, đau tức HSP, khó thở Đau ngực âm ỉ liên tục, BN uống thuốc (ko rõ tên) thấy đau giảm ko đáng kể ngày sau vùng ngực trái xuất thêm đau nhói dao đâm, lan vai phải sau lưng, kéo dài 1-2’, ngày có 2-3 cơn, ln kèm chóng mặt, buồn nơn BN khó thở thường xun, tăng lên gắng sức nhẹ, giảm ngồi nghỉ ngơi, nằm phải gối đầu cao khoảng 30 độ BN ko ho, ko ngất, ko có thỉu, trước vào viện ko sốt, sau vào viện ngày BN bắt đầu có sốt nhẹ, vào buổi sáng chiều tối, sốt kéo dài tiếng BN ăn uống kém, chán ăn, ăn vaò thấy tức bụng, tiểu 300ml/ ngày, nước tiểu vàng sậm màu nước vối, táo bón ngày Hiện tại: - Khó thở thường xuyên, nằm phải gối đầu cao - Đau âm ỉ ngực T, lan sau lưng - Đau tức HSP - Tiểu 300ml/ngày, nước tiểu sẫm màu - Sốt nhẹ - Chưa đại tiện Tiền sử - Phát bệnh van tim 20 năm nay, điều trị ko thường xuyên BV huyện Thường Tín, Hà Nội, ko rõ thuốc Tháng 01/2010 chẩn đoán HHoHL- suy tim viện TM, điều trị viện tháng thuốc ko rõ tên, viện tháng Trước vào viện điều trị thuốc nhà - Chưa phát tiền sử bệnh khác - GĐ: chưa phát đặc biệt Thăm khám 4.1 Toàn thân - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy, cao 1m56 nặng 39kg - Da xạm, niêm mạc mắt nhợt nhẹ, củng mạc mắt niêm mạc lưỡi vàng nhẹ - Sốt nhẹ, nhiệt độ đo nách 37 độ - Phù mắt cá chân - Tuyến giáp ko to - Hạch ngoại biên ko sờ thấy - Tĩnh mạch cổ rõ 4.2 Timmạch Huyết áp 100/80 mmHg, mạch quay 112 nhip/ phút - Tim: mỏm tim LS VI đường nách trước Có mỏm đập mũi ức, dấu hiệu Hartzer (+) tần số ko đều, 120 chu kì/ phút T2 mạnh, tách đơi cạnh ức trái thổi tâm thu 3/6 nghe rõ mỏm tim,lan nách thổi tâm thu 3/6 mũi ức - Khám động mạch: chưa phát đặc biệt 4.3 Hơ hấp - Lồng ngực ko có biến dạng - Rì rào phế nang giảm nhẹ bên, rale ẩm rải rác đáy phổi 4.4 Khám bụng - Bụng mềm ko trướng, ko có tuần hồn bàng hệ - Gan to 10cm DBS, 12cm mũi ức, bờ tù, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, ấn tức - Lách ko sờ thấy 4.5 Các hệ quan khác: chưa phát đặc biệt III Tóm tắt BA BN nữ, 53 tuổi, có tiền sử bệnh van tim 20 năm điều trị ko thường xuyên, tháng 01/2010 chẩn đoán điều trị HHoHL- ST viện TM, viện tháng BN vào viện ngày 12/03/2010 với lí đau ngực trái, đau tức HSP, khó thở Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - HC suy tim tồn bộ: + khó thở NYHA IV, đau tức HSP + HA 100/80 mmHg, rale ẩm rải rác đáy phổi, TM cổ rõ, gan to 10cm DBS, phản hồi Gan-TMC (+), tiểu 300ml/ngày, nước tiểu sẫm màu + mỏm tim LS VI đường nách trước, dấu hiệu Hartzer (+), T2 mạnh,tách đôi cạnh ức trái, TTT 3/6 mỏm lan nách, TTT 3/6 mũi ức -Sốt nhẹ 37 độ -Da xạm, củng mạc mắt niêm mạc lưỡi vàng nhẹ Chẩn đoán sơ bộ: HHoHL- TALĐMP- suy tim- suy gan IV Xét nghiệm đề nghị -XQ tim phổi -SA tim -ECG -CT máu, điện giải đồ -Hóa sinh máu: chức gan, chức thận -tổng PT nước tiểu -XN BNP dẫn xuất ... Phát bệnh van tim 20 năm nay, điều trị ko thường xuyên BV huyện Thường Tín, Hà Nội, ko rõ thuốc Tháng 01 /20 10 chẩn đoán HHoHL- suy tim viện TM, điều trị viện tháng thuốc ko rõ tên, viện tháng... Tĩnh mạch cổ rõ 4 .2 Tim mạch Huyết áp 100/80 mmHg, mạch quay 1 12 nhip/ phút - Tim: mỏm tim LS VI đường nách trước Có mỏm đập mũi ức, dấu hiệu Hartzer (+) tần số ko đều, 120 chu kì/ phút T2 mạnh,... trị ko thường xuyên, tháng 01 /20 10 chẩn đoán điều trị HHoHL- ST viện TM, viện tháng BN vào viện ngày 12/ 03 /20 10 với lí đau ngực trái, đau tức HSP, khó thở Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu