BỆNH án TIM MẠCH nội

BỆNH ÁN TIM MẠCH-NỘI I Hành Họ tên: Hoàng Thị C Giới: Nữ Tuổi: 30 Nghề nghiệp : Tự Địa chỉ: Việt Yên – Bắc Giang Địa liên lạc: II Chuyên mơn Hỏi bệnh 1.1 Lý vào viện: Khó thở, đau ngực T 1.2 Bệnh sử: năm nay, BN chẩn đoán suy tim (ở Bạch Mai) điều trị thuốc viện năm, tự uống thuốc năm Trước (khơng nhớ rõ thời gian), BN có biểu mệt mỏi, sút cân (hơn 10 kg, ko rõ bao lâu), khó thở gắng sức, khó thở tăng dần, có đánh trống ngực, khơng thành tuần trước vào viện, bệnh nhân xuất khó thở nhiều lên, tăng dần, khó thở thì, khó thở gắng sức, khó thở nằm, có lúc nằm ngủ đêm khó thở phải bật dậy để thở Khi nghỉ ngơi, nằm đầu cao ngồi đỡ khó thở Kèm theo có đau ngực T, không lan, đau thành cơn, kéo dài khoảng phút, ngày trung bình từ đến cơn, có ho khan (đặc biệt tăng lên hôm trời lạnh, ẩm) Ở nhà ngày, thấy khó thở, đau ngực tăng bệnh nhân khám Viện 10, khơng rõ chẩn đốn, điều trị tuần thấy đỡ, BN nhà ngày lên khó thở, đau ngực dội, ho khan, ho liên tục, dội -> vào viện Bạch Mai Hiện tại, BN đỡ khó thở, nằm đầu thở được, đau ngực T ít, ho nhiều, ho khan, ho thành cơn, ngày lẫn đêm (BN khai sau tiêm thuốc thấy ho nhiều hơn) 1.3 Tiền sử -Bản thân: • Năm 11 tuổi, BN bắt đầu xuất đợt ho kéo dài dai dẳng, ho vừa phải, gia đình tự cho uống thuốc khơng hết ho • Năm 14 tuổi, BN đột ngột xuất sưng đau nhiều khớp ( tay chân) BN khám Bệnh viện tỉnh Bắc Giang, chẩn đốn Thấp tim, tiêm phòng bệnh tháng lần (tiêm penicillin) bệnh viện vòng 10 năm (tức đến năm 24 tuổi) Từ tới nay, BN khơng xuất sưng đau khớp • Năm 24 tuổi, BN khám định kỳ BV tỉnh BG chẩn đoán suy tim -> chuyển lên Bạch Mai, chẩn đoán Suy tim, uống thuốc theo đơn viện năm, BN tự ý bỏ thuốc năm tự uống thuốc nam -Gia đình: Chưa có đặc biệt -Yếu tố nguy cơ: Khám bệnh 2.1 Khám toàn thân: -Thể trạng gầy (CC: 150cm, CN: 30kg) -Da niêm mạc hồng -M: 100 lần/ phút T:36,5 độ C HA: 110/60 mmHg NT: 24 lần/phút -Khơng phù Ngồi ra, chưa phát đặc biệt 2.2 Khám quan 2.2.1 Khám tim mạch Tim: -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH -Mỏm tim đập KLS lệch trái (giữa đường đòn đường nách trước), ổ đập bất thường mũi ức, có Dấu hiệu Harzer, khơng có dấu hiệu Bard -Loạn nhịp hoàn toàn, tần số 125 chu kỳ/ phút -T1 rõ, T2 mờ -Thổi tâm thu nhẹ, trầm, nghe rõ mỏm, không lan, cường độ 3/6 Mạch : -HA: 110/70 mmHg -Mạch quay, mạch bẹn bên đều, rõ 2.2.2 Khám bụng -Bụng cân đối, không chướng, khơng có khối bất thường, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, không THBH -Bụng mềm, Gan, lách khơng sờ thấy -Gõ -Khơng có tiếng thổi 2.2.3 Khám hô hấp: Thở đều, không co kéo hô hấp, nhịp thở: 24 lần / phút RRPN rõ, tiếng rale Các quan khác chưa phát đặc biệt Tóm tắt BA: BN nữ 30 tuổi, vào viện tuần khó thở đau ngực Trái, bệnh diễn biến tuần nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện: Có HC suy tim Trái (NYHA 2) Có HoHL Loạn nhịp hồn tồn Chẩn đốn sơ bộ: HoHL – Loạn nhịp hoàn toàn – Suy tim trái CLS: -X – quang tim phổi: -Siêu âm: HHL khít, HoHL nhẹ, Wilkins 12 điểm; HHoC vừa; Van ĐMC dày vôi nhiều; Tăng áp ĐMP nhiều -ĐTĐ: -Sinh hóa : Pro BNP 828,1 pmol/l  ... Trái, bệnh diễn biến tuần nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện: Có HC suy tim Trái (NYHA 2) Có HoHL Loạn nhịp hồn tồn Chẩn đốn sơ bộ: HoHL – Loạn nhịp hoàn toàn – Suy tim trái CLS: -X – quang tim. .. Ngồi ra, chưa phát đặc biệt 2.2 Khám quan 2.2.1 Khám tim mạch Tim: -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH -Mỏm tim đập KLS lệch trái (giữa đường đòn đường nách trước),... phút -T1 rõ, T2 mờ -Thổi tâm thu nhẹ, trầm, nghe rõ mỏm, không lan, cường độ 3/6 Mạch : -HA: 110/70 mmHg -Mạch quay, mạch bẹn bên đều, rõ 2.2.2 Khám bụng -Bụng cân đối, không chướng, khơng có khối