BỆNH ÁN TIM MẠCH NHI KHOA

Trần Huỳnh Việt Trang HVCKII.NHI BỆNH ÁN TIM MẠCH PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên bệnh nhân: TRƯƠNG TUẤN KH - Tuổi: tháng - Giới tính: nam - Dân tộc: kinh - Địa chỉ: Thới xuân, Cờ đỏ, Cần thơ - Cha: TRƯƠNG VĂN Đ, 33 tuổi, TĐVH 5/12, làm ruộng - Mẹ: TRỊNH THỊ NH, 32 tuổi, TĐVH 5/12, làm ruộng PHẦN CHUYÊN MÔN - Ngày vào viện: 16h, ngày 17/5/2015 - Lý vào viện: sốt + bỏ bú 2.1 Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, bé đột ngột sốt cao, nôn ói lần, người nhà đưa bé đến trạm y tế khám, có cho thuốc uống, bé uống hết thuốc, không rõ loại Sau đó, bé sốt cao, ói thêm vài lần sữa, không tiêu lỏng, ho nhiều, không sổ mũi, không co giật, bé bú bỏ bú, quấy khóc nhiều, lừ đừ, người nhà đưa đến bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ khám nhập viện * Tình trạng lúc nhập viện diễn tiến bệnh phòng: Tình trạng lúc nhập viện: - Lừ đừ, sốt cao 38,5oC - Môi tím tái - Thở co lõm ngực nặng, nhanh 62 l/phút - Co gồng nhẹ tay chân - Thóp phẳng - Tim 160 l/ph - Phổi ran ẩm - Bụng mềm Diễn tiến bệnh phòng ( qua ngày điều trị khoa HSTC-CĐ ) - N1&2: Lừ đừ, sốt cao liên tục, T: 3940 0C, co giật toàn thân, ngưng thở thở máy - N 3: Bé giảm sốt, không co giật, tỉnh táo hơn, tự thở tốt cai máy thở - Tình trạng tại: khám lúc 8h ngày 21/5/2015 - Tỉnh táo - Ho nhiều, tăng tiết nhiều đàm trắng đục - Không co giật - Thở đều, co lõm ngực nhẹ - Môi hồng/ thở oxy qua cannula - Bú mạnh - Tiêu tiểu bình thường 2.2 Tiền sử: 2.2.1 Trẻ: - Sản khoa: • Trước sanh: Trong trình mang thai, mẹ không sốt, không mắc bệnh • Con 2/2, sanh thường, non tháng 32 tuần, cân nặng lúc sinh 1700g, sau sinh khóc to, phải thở oxy, nằm điều trị bv Phụ sản Cần thơ ngày, sau chuyển khoa sơ sinh BV Nhi đồng Cần thơ điều trị 14 ngày, xuất viện với chẩn đoán: Viêm phổi nặng/ sanh non - Dinh dưỡng: bú mẹ + bú bình, bé lên cân tốt - Chưa chủng ngừa - Phát triển tâm thần vận động: phù hợp theo lứa tuổi Bé cử động tay chân mạnh, đặn, biết cầm nắm đồ vật Bé biết nằm chơi, nhìn qua lại, mẹ dỗ nín khóc 2.2.2 Bệnh tật gia đình: - Chưa phát bất thường - Trong gia đình không mắc bệnh phổi, lao - Không bị bệnh động kinh 2.3 Khám lâm sàng: 8h ngày 21/5/2015 2.3.1 Khám toàn trạng: - Dấu hiệu sinh tồn: M: 140 l/ph T: 37,2o C HA: 90/50 mmHg NT: 36 l/ph - Tỉnh táo, nằm chơi, nhìn qua lại, không vẻ rức, khó chịu - Da niêm hồng, môi khô, lưỡi đóng trắng - Không tím - Không phù - Không xuất huyết da - Không chảy mủ tai - Không nhọt - Hạch ngoại vi sờ không chạm 2.3.2 Khám quan:  Tim mạch: - Không biến dạng vùng trước tim - Không ổ đập bất thường - Không tuần hoàn bàng hệ - Không rung miu - Diện tim không to, mỏm tim liên sườn IV - đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm2 - Harzer (+) - Nghe T1, T2 rõ, tần số 140 l/phút, âm thổi tâm thu liên sườn II bờ trái xương ức, cường độ 3/6, âm sắc trung bình  Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Ngực bụng di động - Khoang liên sườn không dãn - Thở co lõm ngực nhẹ - Rung bên - Gõ - Nghe ran ẩm bên  Khám thần kinh - Thóp phẳng - Cổ mềm, đồng tử bên, PXAS (+) - Không dấu thần kinh khu trú - Phản xạ gân xương bình thường - Vạch màng não (-)  Khám bụng - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở - Gan 2,5cm bờ sườn mềm - Lách không to  Các quan khác chưa phát bất thường 2.4 Tóm tắt bệnh án chẩn đoán  Tóm tắt bệnh án Bé nam tháng, vào viện vì: sốt + bỏ bú Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, môi khô, lưỡi dơ - Hội chứng suy hô hấp: lừ đừ, thở co lõm ngực nặng, ngưng thở - Triệu chứng thần kinh: nôn ói, co giật - Triệu chứng viêm đường hô hấp dưới: ho, tiết đàm trắng đục, thở nhanh, co lõm ngực nặng, phổi ran ẩm - Các dấu hiệu gợi ý tim bẩm sinh: • Âm thổi tâm thu liên sườn II bờ trái xương ức, cường độ 3/6 • Tiền sử: nhập viện lần viêm phổi - Tiền sử: non tháng 32 tuần, cân nặng lúc sinh 1700g  Chẩn đoán sơ Viêm phổi nặng nghĩ phế cầu/ Viêm màng não mũ/ Tim bẩm sinh nghĩ thông liên nhĩ  Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi nặng nghĩ Hib/ Viêm màng não mũ/ Tim bẩm sinh nghĩ thông liên nhĩ  Cơn cao áp phổi nặng/ Động kinh/ Tim bẩm sinh nghĩ thông liên nhĩ Biện luận Bệnh khởi phát cấp tính với triệu chứng đường hô hấp dưới: sốt, ho, thở co lõm ngực nặng, phổi ran ẩmviêm phổi nặng Nghĩ nguyên nhân viêm phổi vi trùng bé sốt cao kèm biểu nhiễm trùng nặng, tổng trạng lứa tuổi loại vi trùng thường gặp phế cầu Hib, phế cầu chiếm tỷ lệ cao Khám thực thể có triệu chứng gợi ý tim bẩm sinh: âm thổi tâm thu liên sườn II bờ trái xương ức, cường độ 3/6, âm sắc trung bình Tiền căn: sinh non, nhẹ cân nhập viện lần viêm phổi Tiếp cận chẩn đoán tim bẩm sinh: - Trẻ không tím - Có tăng tuần hoàn phổi: trẻ tháng tuổi có tiền nhập viện lần viêm phổi nhập viện lần chẩn đoán viêm phổi - Nghe T2 không đanh, mạnh lỗ thông nhỏ trẻ tháng tuổi nên chưa tăng áp động mạch phổi chưa có biểu ảnh hưởng đến tim phải hay trái, chưa có biểu suy tim - Nghe âm thổi tâm thu liên sườn II bờ trái xương ức, cường độ 3/6, âm sắc trung bình  nghĩ nhiều đến thông liên nhĩ Bé nghi ngờ tim bẩm sinh có luồng thông TP, có triệu chứng suy hô hấp nặng, cấp cần nghĩ đến cao áp phổi Tuy nhiên, bé có biểu nhiễm trùng nặng, khám không T2 không đanh, mạnh trẻ tháng tuổi nên chẩn đoán cao áp áp phổi nghĩ đến nhiều Bé tháng tuổi có hội chứng nhiễm trùng co giật nên nghĩ đến viêm màng não mũ, nhiên bé có tiền sanh non tháng, nhẹ cân, có thở oxy sau sinh nghĩ đến co giật di chứng tình trạng thiếu oxy sau sinh hội chứng nhiễm trùng tình trạng viêm phổi 2.5 Cận lâm sàng  Đề nghị cận lâm sàng - Công thức máu - CRP - Procalcitonin - NTA - XQ phổi thẳng - Siêu âm tim - ECG - Siêu âm xuyên thóp - Xét nghiệm dịch não tủy - Điện não đồ  Kết - Công thức máu: BC: 7,3 x 109/l N: 44,7% L: 48,1% HC: 2,94 x 1012/l Hb: 7,8 g/l TC: 387 x 109/l  thiếu máu mức độ trung bình - CPR: 3,7 mg/l, không tăng - Procalcitonin: 0.01 ng/ml, không tăng - XQ phổi thẳng: bóng tim không to, cung động mạch phổi bình thường, tăng tuần hoàn phổi chủ động, thâm nhiễm rải rác phổi - Siêu âm tim: thông liên nhĩ d=3mm, shunt T P - Siêu âm xuyên thóp: bình thường - NTA: Klebsiella Pneumonia, nhạy với Cefixim, Polymicin, Nitrofuratoin - Không có chọc dò tủy sống, đo EEG, ECG 2.6 Chẩn đoán xác định Viêm phổi nặng/ Viêm màng não mũ/ Thông liên nhĩ Vì trẻ chưa chọc dò tủy sống nên ưu tiên chẩn đoán viêm màng não mũ 2.7 Điều trị Bé đáp ứng tốt điều trị, nên tiếp tục - Kháng sinh Meronem 120mg/kg/ngày chia lần - Phenobarbital 5mg/kh/ngày chia lần - Bé truyền hồng cầu lắng, Hct sau truyền 40% - Furosemid 1mg/kg x lần/ngày (uống) 2.8 Tiên lượng: - Gần: Bé đáp ứng điều trị tốt - Xa: dè dặt có khả Viêm phổi tái phát Suy dinh dưỡng Co giật tái phát Chậm phát triển thể chất tinh thần 2.9 Phòng bệnh Giữ gìn vệ sinh, tránh nguy nhiễm trùng Tăng cường cho trẻ bú mẹ Chủng ngừa cho bé theo lịch Tái khám tháng: theo dõi biến chứng tim phổi, điều chỉnh liều thuốc an thần cho phù hợp, phát triển tâm thần, vận động