BỆNH án TIM MẠCH

Họ tên: Đỗ Thị Đài Trang, Tổ 20- Lớp Y4E BỆNH ÁN TIM MẠCH A-HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Nguyễn Chí Cơng Giới: Nam Tuổi: 73 Địa chỉ: Bắc Giang Nghề nghiệp: Làm ruộng Ngày vào viện: 10/09/2013 Ngày liên lạc: trai Nguyễn Chí Hiếu, đ/c, sđt… B-CHUN MƠN I-HỎI BỆNH Lý vào viện: Khó thở, mệt mỏi Bệnh sử: Cách vào viện tuần, BN xuất khó thở , khở thở thường xuyên kể nghỉ ngơi, nằm đầu cao dễ thở hơn, bệnh nhân có khó thở kịch phát đêm (NYHA 4) BN không đau ngực, hay hồi hộp đánh trống ngực, hoa mắt chóng mặt nhiều, khơng ngất xỉu Kèm đó, BN thấy đau tức hạ sườn (P), đau không lan, khơng có tư giảm đau BN ho nhiều, ho khan, không khạc đờm, không khạc bọt hồng, ho nhiều đêm, tiểu < lít/ngày, tiểu nhiều đêm, nước tiểu màu vàng sẫm(như nước chè đặc), đại tiện bình thường, mệt mỏi, ngủ đêm, ăn uống kém, uống nước hay bị sặc, ăn cơm thức ăn thường trào nửa bên miệng (P), nói khó BN khơng thấy nặng mặt, khơng phù tay chân => Vào viện đa khoa Tỉnh với chẩn đoán: Hẹp hở lá- Suy tim, nằm điều trị 12 ngày, BN thấy khó thở, mệt mỏi nhiều , BN có sốt khoảng 38,5 độ C, sốt nóng, thường sốt vào buổi trưa => chuyển viện Tim mạch điều trị tiếp Hiện tại, BN thấy khó thở, nằm đầu cao, không đau ngực, đau tức HSP, ho khan, nói khó, mệt mỏi nhiều Tiền sử: -Bản thân: + Sinh lý: chưa phát thiện bất thường + Thói quen: khơng uống rượu, khơng hút thuốc + Bệnh lý: * Hẹp hở phát cách 10 năm, bv B.Mai, can thiệp nong van T11/2016 Từ đến trước đợt này, BN khơng thấy khó thở • • THA phát năm 2003, khơng điều trị TBMMN năm 2007, sau tai biến có di chứng méo miệng, nói khó, hay sặc uống nước -Gia đình: chưa ghi nhận bất thường II-KHÁM BỆNH 1.Khám toàn thân: -BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng TB: CC: 1,6m CN: 53 kg BMI: 20,7 - Da, niêm mạc hồng - Không phù, xuất huyết nơi tiêm truyền - Tĩnh mạch cổ không Lịng bàn tay son - Móng tay khơ, có khía, khơng khum, khơng có ngón tay dùi trống - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - M: 82 l/p, HA:120/80mmHg, t: 37,2 NT: 22l/p KHÁM BỘ PHẬN +) Tuần Hoàn: -LN cân đối, di động theo NT, không sẹo mổ, không THBH - Mỏm tim đập KLS đường cạnh ức (T), không rung miu, không trạm dội Bard, không dấu hiệu Hardze - Tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số 92 l/p, T1 đanh, T2 mạnh tách đôi, thổi tâm thu 2/6 mỏm tim, thô ráp, lan nách - Mạch ngoại vị bắt rõ, bên, không tiếng thổi +) Hô hấp: -LNCĐ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ, không THBH - Rung rõ, bên - RRPN rõ, bên, rale ẩm đáy phổ bên +) Tiêu hóa: -Bụng khơng trướng, k sẹo mổ, không THBH, không sẹo mổ, không u cục gồ, không khối vị thành bụng -Bụng mềm, gan to bờ sườn (P) theo đường cạnh ức (P) khoảng 3cm, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau Lách không sờ thấy -Diện đục gan từ KLS đến BS 3cm theo đường cạnh ức (P) Diện đục lách giới hạn bình thường -Phản hồi gan-TM cổ: (+/-) +)Khám thần kinh: Không liệt tay, chân, k liệt nửa người Liệt dây TK sọ: Dây III (P): sụp mi (P) Dây VII trung ương (P): rãnh mũi má bên (P) mờ Mồm, nhân trung lệch sang bên (T) Dây XII (P): lưỡi lệch bên (P) - HCMN: khơng có +)Các quan #: chưa phát bát thường III-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam, 73 tuổi, tiền sử hẹp hở van cách 10 năm nong van T11/2006, THA phát năm 2003, khơng điều trị gì, TBMMN năm 2007, sau tai biến có di chứng liệt dây TK sọ, vào viện khó thở, mệt mỏi, bệnh diễn biến tuần Qua thăm khám hỏi bệnh phát HC TC sau: -HC suy tim (P): Khó thở thường xuyên NYHA 4, đau tức HSP, gan to BS khoảng 3cm, chắc, bờ tù, ấm đau, Phản hồi gan_TM cổ(+/-) tiểu ít, sẫm màu TC hẹp lá: Khó thở thường xuyên, có kịch phát đêm, khó thở nằm, hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi, loạn nhịp hoàn tồn, T1 đanh, T2 mạnh tách đơi -HC suy tim (T): khó thở thường xuyên, ho khan, ho nhiều đêm, mệt, tiểu đêm, mỏm tim đập lệch T, phổi rale ẩm đáy phổi TC hở lá: Tiếng thổi tòn tâm thu 2/6 mỏm tim, thô ráp, lan nách -Liệt dây TK sọ: dây III (P), dây V (P), dây VII(P) TƯ, dây XII (P), không liệt nửa người, không liệt tứ chi -HCTM: khơng có, HCNT: k có ,XH nơi tiêm truyền -Các quan khác chưa phát bất thường IV-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hẹp hở lá- Rung nhĩ- Suy tim toàn bộ- THA- TBMMN cũ V- CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm đề nghị: -Các XN bản: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Đơng máu bản, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, HBsAg, HIV - Các XN chuyên khoa: Điện tâm đồ, Siêu âm tim, X-Quang tim phổi thẳng - XN khác: Siêu âm ổ bụng Các XN có Kết quả: -Tổng phân tích TB máu: - RBC: 4,36 T/l HGB: 43 g/l HCT: 0,42 l/l MCV: 96,2 fl MCH: 31,3 pg MCHC: 33,1 g/l PLT: 109 G/l WBC: 8,7 G/l Công thức dịng BC: bình thường Đơng máu bản: PTs: 85 s PT %: 7,2 (70-140) PT-INR: 7.94 APTTs: 67,6 APTT bệnh/chứng: 2,62 (0,55-1,2) Fibrinogen trực tiếp: 10,01g/l (2-4) - Sinh hóa máu: Ure: 12,8 mmol/l Glu: 10,2 mmol/l Cre: 149 umol/l ASAT: 32 U/L ALAT: 30 U/L CK: 30 U/L Na+: 133 mmol/l K+: 4,1 mmol/l Cl-: 95 mmol/l Troponin T hs: 0,029 ng/ml (