BỆNH án TIM MẠCH

II CHUN MƠN Lí vào viện: vào viện theo hẹn mổ Bệnh sử: Trẻ siêu âm tim phát tim bẩm sinh lúc 22w thai bệnh viện tỉnh, chẩn đốn Thơng liên thất phần Sau sinh trẻ hồng hào, ăn bú tốt tuổi trẻ xuất vàng da không rõ, 25d trẻ tái khám tái khám tim bv tỉnh, chuyển viện nhi TW, tình trạng, tự thở, khơng thở nhanh, khơng tím, da vàng sáng V1-V3, trẻ không sốt, không nôn, ăn bú bình thường, tăng cân 1kg Trẻ chẩn đốn Vàng da kéo dài / thông liên thất Điều trị lợi tiểu(frurosemid+aldacton), captopril Hiện trẻ 2th tuổi, vào viện theo hẹn mổ tình trạng: khơng tím, thở nhanh 50l/ph ,da vàng sáng V1-V2, ăn bú hơn, bú cữ ngắn hơn, sụt 0,2kg II CHUYÊN MÔN Tiền sử:  Sản khoa: PARA 1001, trẻ lần 2, sinh mổ rau tiền đạo trung tâm 38w, phát TBS 22w thai, sau sinh trẻ tự thở, hồng hào, ăn bú tốt  Con lần 1, 3t , vàng da kéo dài sau sinh  Trong trình mang thai mẹ khỏe mạnh, không dùng thuốc hay mắc bệnh, tiêm phòng đầy đủ  Dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn sau sinh, 3h/lần tháng đầu tăng cân tốt: 1kg, tháng không tăng cân, cữ bú ngắn trước  Phát triển: chưa phát bất thường  Tiêm chủng: chưa tiêm phịng  Gia đình: chưa phát bất thường II CHUYÊN MÔN Khám bệnh  khám tồn thân: • Trẻ tỉnh, tự thở • Vàng da V1-V2, khơng tím, Spo2 98% • Sinh hiệu: M 133l/ph nhiệt độ: 37oC HA tay P: 76/53 chân P: 72/50 • Cân nặng: 3,8kg (-3SD) Chiều cao: 53cm(-3SD) • Khơng phù, khơng xuất huyết II CHUN MƠN  khám tim mạch: • Ts 133 l/ph • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Mỏn tim KLS V, đường nách trước, diện đập 1x 1,5cm • Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, T2 mạnh đáy tim • TTT 3/6 KLS bờ ức T, lan xung quanh • Mạch ngoại vi đều, bắt rõ • Ha tay P: : 76/53 Khám hô hấp: chân P: 72/50 • Trẻ thở nhanh: NT 50l/ph, RLLN(+) • Phổi thơng khí đều, khơng rale II CHUN MƠN Tiêu hóa: • Bụng cân đối, mềm, khơng chướng • Gan to DBS 2cm  thần kinh: • Thóp phẳng, KT 1x1.5cm • Đường khớp liền • Trương lực bình thường  quan khác chưa phát bất thường II CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án: trẻ nữ, 2th tuổi, phát tim bẩm sinh thông liên thất lúc 22w thai, tái khám đợt lúc 25d tuổi điều trị lợi tiểu+captopril Qua thăm khám hỏi bệnh phát TC, Hc sau: • Trẻ khơng tím, Spo2 98% • Hc suy tim(+): khó thở ( nt 50l/ph) RLLN(+), mỏm tim KLS V, đường nách trước, diện đập 1x1,5cm, gan to DBS 2cm • Tc thực thể tim: T2 mạnh đáy tim, Ts 133l/ph, TTT 3/6 KLS 4, cạnh ức T, mạch ngoại vi đều, bắt rõ Ha tay P: : 76/53 chân P: 72/50 • Dinh dưỡng: Cân nặng: 3,8kg(-3SD) CC: 53cm(-3SD) II CHUYÊN MƠN Chẩn đốn sơ bộ: Tim bẩm sinh khơng tím- nhiều máu lên phổi-TD suy tim độ 3- Tăng áp phổi cận lâm sàng để xuất: • Siêu âm tim • Điện tâm đồ • Xquang tim phổi thẳng • CTM, SHM • ĐM, khám RHM, HIV, NHóm Máu II CHUN MƠN CLS có: • Siêu âm tim: TLT phần lớn sát mỏm: 8x8mm, shunt chiều, chủ yếu T-P, PG max 16mm, EF 63% • X quang phổi: trường phổi ứ huyết, bóng tim to, cung thất T rộng, cung ĐMP phồng Chỉ số tim ngực 0.62 • Điện tâm đồ: Trục trái, dày thất T, TS 130l/ph • CTM: hb 109g/l wbc 8.18g/l hct 29.5% neut 18.7% mvc 81.5fl PLT 571g/l mch 30.1pg II CHUN MƠN CLS có • SHM: Glucose 5.9 Albumin 44.5 Creatinin 48.7 GOT 34.1 Protein TP 62.8 GPT 35.2 • Đơng máu bình thường • Nhóm máu A Rh + Chẩn đốn xác định: Thơng liên thất lỗ lớn– suy tim độ – tăng áp phổi 10 điều trị: Phẫu thuật vá lỗ thông II CHUN MƠN 11 Tiên lượng: xấu • Trẻ có lỗ thơng lớn • Đã có suy tim độ 3, chậm phát triển thể chất  ... CHUN MƠN  khám tim mạch: • Ts 133 l/ph • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Mỏn tim KLS V, đường nách trước, diện đập 1x 1,5cm • Tim nhịp đều, T1, T2 rõ, T2 mạnh đáy tim • TTT 3/6 KLS... Hc suy tim( +): khó thở ( nt 50l/ph) RLLN(+), mỏm tim KLS V, đường nách trước, diện đập 1x1,5cm, gan to DBS 2cm • Tc thực thể tim: T2 mạnh đáy tim, Ts 133l/ph, TTT 3/6 KLS 4, cạnh ức T, mạch ngoại... II CHUYÊN MÔN Tóm tắt bệnh án: trẻ nữ, 2th tuổi, phát tim bẩm sinh thông liên thất lúc 22w thai, tái khám đợt lúc 25d tuổi điều trị lợi tiểu+captopril Qua thăm khám hỏi bệnh phát TC, Hc sau: