Skl1 s2 5 hỏi bệnh, khám và làm bệnh án tim mạch

M.02A.LAB.CTĐM HỎI BỆNH, KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN TIM MẠCH MÃ BÀI GIẢNG: SKL 01 - S2.5 - Tên bài: Hỏi bệnh, khám làm bệnh án tim mạch - Đối tượng học tập: Sinh viên Bác sĩ Y khoa, năm thứ2 - Số lượng: 25 sinh viên - Thời lượng: tiết (200phút) - Giảng viên soạn bài: TS BSNT Nguyễn Thị Minh Lý; Email: nguyenminhly@hmu.edu.vn - Giảng viên giảng dạy: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Phan Đình Phong, TS Nguyễn Thị Minh Lý, TS Đinh HuỳnhLinh,Ths.NguyễnTuấnHải,Ths.PhanTuấnĐạt,Ths.PhạmNhậtMinh,Ths.Nguyễn Vân Anh, Ths Bùi Vĩnh Hà, Ths Trần Tuấn Việt, Ths Kim NgọcThanh - Địa điểm giảng:Skills Lab - Mục tiêu học tập Kiến thức Mô tả đặc điểmcủa số triệu chứng thường gặp tim mạch Mô tả bước thăm khám tim mạch cách hệ thống, Kĩ Hỏi lí khiến người bệnh khám lần triệu chứng liên quan Hỏi thông tin tiền sử người bệnh Thực bước khám tim cho người bệnh Thực bước khám mạch máu ngoại vi cho người bệnh Tổng hợp thông tin qua hỏi bệnh, khám thực thể để tập hợp thành số hội chứng triệu chứng tim mạch Thái độ Thể tôn trọng ý kiến trạng thái cảm xúc người bệnh Đảm bảo an tồn cho người bệnh q trình thăm khám Thể trung thực ghi chép báo cáo triệu chứng thăm khám Tác phong nghiêm túc giao tiếp, hỏi, khám bệnh Nội dung bước quy trình/kĩ năng: 1.1 Kỹ hỏi bệnh 1.2 Kỹ khám tim 1.3 Kỹ khám mạch máu ngoại vi 1.4 Kỹ tóm tắt thơng tin sau hỏi bệnh, khám lâm sàng Chỉ tiêu thực hành STT Chỉ tiêu Tên kỹ Quan sát Thực hành có hướng dẫn GV Thực kỹ hỏi bệnhsử, Làm Làm thành thạo 1 tiền sử, tóm tắt thơng tin thu thập Thực hành kĩ khám tim 1 1 Thực hành kĩ khám mạch 1 1 máu ngoại vi Bảng kiểm dạy học 3.1 Bảng kiểm dạy học kĩ hỏi bệnh sử, tiền sử tim mạch, tóm tắt thơng tin STT Các bước thực Ý nghĩa bước Tiêu chuẩn phải đạt Rửa tay/Sát khuẩn tay Tránh lây nhiễm chéo Rửa tay, sát khuẩn tay trước tiếp Giới thiệu thân Tạo khơng khí thoải mái, xúc với người bệnh cởi mở, cảm giác an toàn Giới thiệu họ tên, chức danh cho người bệnh tiếp xúc thân với nhân viên y tế Xác định người Đảm bảo người bệnh Hỏi họ tên, ngày tháng năm sinh bệnh; giới thiệu mục cần hỏi tiêu hỏi bệnh người bệnh Thơng báo mục đích Thơng báo ngắn gọn, dễ hiểu, người gặp, điều dự bệnh đồng ý hợp tác, tư ngồi định diễn ra, thời gian ước bác sĩ bệnh nhân thoải mái tính khoảng suốt q trình hỏi bệnh Hỏi lí do, triệu chứng Ngun nhân khiến người Câu hỏi mở, khuyến khích người khó chịu khiến bệnh phải khám hôm bệnh trình bày, hạn chế việc cắt người bệnh phải Làm rõ đặc điểm tính ngang người bệnh nói, lắng khám? Khai thác tính chất triệu chứng nghe tích cực, tránh đặt dồn dập chất triệu chứng đó: nhiều câu hỏi Khai thác đầy đủ tính chất triệu chứng (SOCRATES): (Site) (Onset) khởi phát? (Characteristic) đặc điểm? (Radiation) Hướng lan? (Association) Triệu chứng liên quan? (Timing) thời gian xuất hiện? (Exacebating) Yếu tố làm tăng/giảm? (Severity) Mức độ nặng triệu chứng? Hỏi triệu chứng khác Bên cạnh triệu chứng Mô tả đặc điểm triệu chứng kèm theo Hỏi tiền sử triệu chứng kèm theo trình tự triệu chứng khác (SOCRATES) Phát tiền sử bệnh tật Hỏi bệnh lí tim mạch mạch liên Tiền sử gia đình quan: Bệnh tim thiếu máu cục bộ? Tiền sử xã hội Bệnh thấp khớp, đặt stent, rung nhĩ, đột quị, bệnh mạch ngoại biên, THA, tăng lipid máu, bệnh tuyến giáp, có thủ thuật miệng? Các thuốc sử dụng? Tiền sử dị ứng thuốc Hỏi tiền sử thành viên gia đình có người bệnh tim trẻ tuổi, tim bẩm sinh, hội chứng Marfan, bệnh tim, suy tim, đột tử Tiền sử xã hội: Hút thuốc, uống rượu, Thói quen ăn uống, lối sống tĩnh tại, tình trạng nghề nghiệp, nhân? Tóm tắt sơ qua Nhắc lại với người bệnh, Nhắc lại cách hệ thống, rõ ràng thông tin hỏi người khẳng định tính đắn thơng tin thu thập bệnh Đền nghị người thông tin thu Hỏi người bệnh cần bổ sung thêm bệnh có bổ sung Thơng báo kết thúc phần hỏi Cảm ơn người bệnh hợp tác thêm, cảm ơn người bệnh, chuyển sang phần bệnh hợp tác, khám bệnh Trình bày lại với giáo Trình bày lại thơng Trình bày đầy đủ chi tiết phần hỏi viên đánh giá tin thu từ phần hỏi bệnh sử, tiền sử cho giáo viên đánh bệnh với giáo viên giá với thái độ tự tin, thơng tin xếp logic, có khả gợi ý đến nguyên nhân bệnh 3.2 Bảng kiểm khám tim STT Các bước thực Ý nghĩa bước Tiêu chuẩn phải đạt Rửa tay/ Sát khuẩn tay nhanh Làm quen, tạo mối quan hệ tin Giải thích dễ hiểu, thái độ tự Chảo, hỏi tên người bệnh tưởng với người bệnh tin Người bệnh đồng ý, hợp Giới thiệu thân, mục đích thăm khám tác thăm khám, đề nghị người bệnh đồng ý Bác sĩ đứng bên, hướng Thuận lợi cho trình khám Người bệnh bác sĩ dẫn bệnh nhân tư nằm phù vị trí, tư để khám hợp Quan sát lồng ngực vùng Đánh giá tình trạng khó thở, Nhận định xác tình trước tim trạng khó thở người bệnh Xác định vị trí mỏm tim Nhận biết dấu hiệu bất có thường Nhận xét hình dạng lồng ngực, mơ tả vị trí mỏm tim, nêu bất thường quan sát thấy lồng ngực Sờ thành ngực vùng trước tim Xác định mỏm tim Thực thao tác sờ Sử dụng lòng bàn tay Xác định rung miu trình tự, kĩ thuật Sử dụng đầu ngón tay Xác định ổ đập bất thường Phát xác triệu Tìm dấu hiệu Hartzer, Xác định dấu hiệu Hartzer, chứng có chạm dội Bard chạm dội Bard Nghe tim Nhận định theo trình tự Nghe tim người bệnh theo Nghe tư người bệnh nằm Nhịp tim trình tự, đủ tư ngửa Biết sử dụng phần loa Đếm tần số tim Nghe tư người bệnh nằm Tiếng tim T1, T2 nghiêng trái phần màng ống nghe để Phát tiếng bất thường phát triệu chứng Nghe tư người bệnh ngồi mơ tả đầy đủ tính chất Bắt mạch đồng thời nghe tim cúi người phía trước Thơng báo kết thúc khám Chào cảm ơn Mặc lại quần áo Tôn trọng người bệnh Thái độ tự tin, mực Sát khuẩn tay Trình bày kết khám Tóm tắt thơng tin vừa thăm Trình bày rõ ràng, hệ thống, khám đủ thông tin 3.3 Bảng kiểm khám động mạch STT Các bước thực Ý nghĩa bước Tiêu chuẩn phải đạt Rửa tay/ Sát khuẩn tay nhanh Làm quen, tạo mối quan hệ tin Giải thích dễ hiểu, thái độ tự Chào, hỏi tên người bệnh tưởng với người bệnh tin Người bệnh đồng ý, hợp Giới thiệu thân, mục đích thăm khám tác thăm khám, đề nghị người bệnh đồng ý Tư bác sĩ, Thuận lợi cho trình khám Bác sĩ đứng bên phải Tư trang phục người Người bệnh nằm đầu cao 30 bệnh độ, hai chân duỗi, ống quần hai bên kéo cao đến đùi Khám động mạch cảnh hai Phát bất thường động Bắt mạch cảnh bên mạch cảnh bên, kĩ thuật, vị trí, Bắt động mạch so sánh Nghe động mạch Nghe mạch cảnh, phát tiếng thổi mạch cảnh có Bắt mạch chi hai bên Phát bất thường mạch chi Bắt mạch kĩ thuật, Mạch cánh tay vị trí; bắt mạch bên Mạch quay bắt mạch đồng thời so sánh Khám hồi lưu mao mạch đầu hai bên tương đương, bắt chéo ngón tay (capillary refill) tay so sánh Thực nhận định hồi lưu mao mạch đầu chi Khám động mạch bụng Quan sát phát bất thường Quan sát phát khối mạch Động mạch chủ bụng động mạch vùng bụng đập bất thường Động mạch thận Sờ động mạch chủ bụng Động mạch chậu Nghe dọc động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu hai bên Thực vị trí giải phẫu, kĩ thuật, thao tác nhẹ nhàng, tránh làm đau/ gây nguy hiểm người bệnh Khám động mạch chi Phát bất thường động Quan sát đặc điểm da (tím, hai bên mạch chi rụng lơng, lt, hoại tử, tổ Quan sát chi chức da (teo), màu sắc: Bắt mạch bẹn tím/ trắng, nhiệt độ: nóng/lạnh Bắt mạch khoeo Bắt mạch vị trí giải Bắt mạch mu chân phẫu, đối xứng, đồng thời, so Bắt mạch chày sau sánh Nghe vị trí mạch nghi ngờ có bất thường: thơng, rị, hẹp Thơng báo kết thúc khám Tôn trọng người bệnh Chào cảm ơn Thái độ tự tin, mực, chân thành Mặc lại quần áo Sát khuẩn tay Trình bày kết khám Tóm tắt thơng tin vừa thăm Trình bày rõ ràng, hệ thống, khám đủ thông tin Bảng kiểm lượng giá {Xem thêm phần mẫu lượng giá - Mẫu 5} Tài liệu học tập - Triệu chứng học nội khoa, Sách giáo khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, NXBYH, - Tài liệu phát tay (Handout) _ Hỏi bệnh với bệnh nhân tim mạch Tài liệu tham khảo - Bate’s guide to physical examination and history taking, Lynn S Bickley, 12th edition, Wolter Kluwer Publishing, 2017 ... mạch so sánh Nghe động mạch Nghe mạch cảnh, phát tiếng thổi mạch cảnh có Bắt mạch chi hai bên Phát bất thường mạch chi Bắt mạch kĩ thuật, Mạch cánh tay vị trí; bắt mạch bên Mạch quay bắt mạch đồng... (SOCRATES) Phát tiền sử bệnh tật Hỏi bệnh lí tim mạch mạch liên Tiền sử gia đình quan: Bệnh tim thiếu máu cục bộ? Tiền sử xã hội Bệnh thấp khớp, đặt stent, rung nhĩ, đột quị, bệnh mạch ngoại biên, THA,... sau hỏi bệnh, khám lâm sàng Chỉ tiêu thực hành STT Chỉ tiêu Tên kỹ Quan sát Thực hành có hướng dẫn GV Thực kỹ hỏi bệnhsử, Làm Làm thành thạo 1 tiền sử, tóm tắt thơng tin thu thập Thực hành kĩ khám