Bệnh án viêm mạch

BỆNH ÁN VIÊM MẠCH Hà Nội, ngày 26/11/2019 Tổ – Y5A I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: GIÀNG A DƯ Tuổi: 17 Giới tính: NAM Địa chỉ: Sản Chúng – Sín Chúng – Lào Cai Nghề nghiệp: Học sinh Liên hệ: Bố Giàng A Chu Ngày vào viện: 23/11/2019 Ngày làm bệnh án: 23/11/2019 II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Ban xuất huyết tay, cẳng chân, đau bụng Bệnh sử: Cách vv 20 ngày, bnh xuất đau bụng quanh rốn, đau âm ỉ, trội thành cơn, kèm phân nát, lần ngày, không lẫn nhầy máu, không nôn, không buồn nôn Đi khám CĐ VLDD đtri khơng đỡ Sau 10 ngày, bnh xuất ban xuất huyết rải rác cẳng chân đến cẳng tay, ban không ngứa, kèm đau mỏi khớp gối Bn không sốt Sụt cân 10kg/ 20 ngày Trước bnh khơng có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, không nhiễm trùng ngồi da Được điều trị tuyến khơng đỡ  vv II PHẦN CHUYÊN MÔN: Tiền sử - Bản thân: chưa phát bất thường + Chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn chất khác - Gia đình: chưa phát bệnh lý bất thường II PHẦN CHUYÊN MÔN: Khám bệnh (23/11/2019): 4.1 Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc hồng - Không chảy máu chân - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù - HA: 100/70 mmHg M: 97 lần/phút - Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở 20ck/phút - Chiều cao: 160cm, cân nặng: 45 kg => BMI = 17.57 - Ban xuất huyết đỏ thẫm dạng chấm nốt rải rác, gờ nhẹ da, đối xứng cẳng tay, cẳng chân II PHẦN CHUYÊN MÔN: 4.2 Khám Bộ phận: Khám bụng - Bụng mềm, không chướng - Ấn đau nhẹ vùng quanh rốn - Gan lách không sờ thấy - CUPM âm tính , PUTB âm tính - Phân khuôn, vàng, ngày lần, không nhầy máu, - Khơng xuất huyết tiêu hóa II PHẦN CHUN MƠN: 4.2 Khám Bộ phận: Khám xương khớp - Đau mỏi khớp gối bên VAS 3/10 Hiện hết đau khớp - Khơng sưng khơng nóng khơng đỏ khớp - Không hạn chế vận động - Không biến dạng khớp II PHẦN CHUYÊN MÔN: 4.2 Khám Bộ phận: Tim mạch: - Mỏm tim: gian sườn 5, đường đòn T - Tiếng tim rõ, tần số tim: 97 chu kỳ/phút - Không phát tiếng tim bất thường Harzer (-), chạm dội Bard (-) Hô hấp - Họng sạch, không nề đỏ, amidan KC không sưng đỏ, không ho khạc đờm - Lồng ngực cân đối ,RRPN rõ, bên, Phổi không rale - Thơng khí II PHẦN CHUN MƠN: 4.2 Khám Bộ phận: Khám thần kinh - Tỉnh G15đ - HC màng não âm tính - HC tăng áp lực nội sọ âm tính - DH thần kinh khu trú âm tính II PHẦN CHUN MƠN: 4.2 Khám Bộ phận: Thận - Tiết niệu: - Tiểu vàng trong, ngày 1,5l/ngày - Hố chậu cân đối, khơng có điểm đau niệu quản - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Các phận khác chưa phát bất thường II PHẦN CHUN MƠN: Tóm tắt bệnh án BN nam, 17 tuổi, vv đau bụng, ban xuất huyết cẳng tay, cẳng chân Tiền sử: khỏe mạnh - HC thiếu máu (-) HC nhiễm trùng (-) không phù - Gầy sút 10kg/20 ngày - Ban xuất huyết dạng chấm nốt rải rác đối xứng cẳng tay, cẳng chân - Đau bụng quanh rốn, phân lỏng nát, không XHTH - Đau mỏi khớp gối bên VAS 3/10 - DH thần kinh khu trú âm tính HC màng não âm tính - Tiểu vàng trong, 1.5l/ngày Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm mạch Scholein Henoch II PHẦN CHUN MƠN: Chẩn đốn phân biệt - Các bệnh lý giảm tiểu cầu: SXH, bệnh lý toàn thân giảm TC… : khơng sốt, khơng đau mẩy, xuất huyết tập trung cẳng chân, đối xứng, gờ da - Cryoglobulin: LÂM SÀNG TYP II – DA VÀ KHỚP - Tam chứng Meltzer : xuất huyết, đau khớp, mệt mỏi Ban xuất huyết Hoại tử thiếu máu cục bộ„ cao Viêm mao mạch hình mạng lưới, „ Mày đay lạnh Sẹo đầu ngón tay, ngón chân,mũi Bất thường mạch máu móng (raynaul) Đau khớp: Các khớp ngón tay, khớp bàn, khớp gối III CẬN LÂM SÀNG A, CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN 1, CTM HC 5,55 T/L BC Hb 158 g/L 18,46 G/L Hct 0,45 L/L BCTT 15.96 G/L TC 400 G/L 2, SINH HÓA MÁU CRP 6,87 mg/dL AST 11 U/L Creatinin: 79 micromol/L ALT 46 U/L Amylase 46 U/L Đề xuất: Đông máu, Protein máu, ALB máu III CẬN LÂM SÀNG A, CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN 3, TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU ĐỀ XUẤT HC niệu Protein niệu Cặn nước tiểu Đề xuất: protein niệu 24h, trụ HC ALB/CRE 4, ĐIỆN GIẢI ĐỒ NA+ 137 mmol/l K+ 3.3 mmol/l Clo 99 mmol/l III CẬN LÂM SÀNG B, CÁC XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ, BỔ THỂ ANA BỔ THỂ C3 IgA Cryoglobulin Đề xuất: Ds ANA RF C4 ANCA CẬN LÂM SÀNG C CÁC CLS CĐHA SA bụng: khơng thấy bất thường hình ảnh siêu âm Xq phổi: bóng tim khơng to, trường phổi sáng, Đề xuất: nội soi dày IV CĐXĐ: Viêm mạch Scholein Henoch V Hướng điều trị Chế độ sinh hoạt - Nghỉ ngơi - Tránh vận động mạnh - Thức ăn mềm, loãng, dễ tiêu - Bù dịch V Hướng điều trị Thuốc điều trị - Solu Medrol 40mg tiêm - Paracetamol 500mg/ngày - PPIs: Esomeprozol 40mg - Gastropulgite gói/ngày VI TIÊN LƯỢNG THEO DÕI BIẾN CHỨNG - THẬN: tình trạng phù (cân nặng, nước tiểu, khám phù) ALB máu, protein máu, protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu, PRO/CRE - TIÊU HÓA: theo dõi tình trạng đau bụng, theo dõi tình XHTH - DA: theo dõi biến đổi ban xuất huyết - THẦN KINH: theo dõi ý thức, dấu hiệu đau đầu, HC màng não, TALNS, DHTKKT - TIM MẠCH: Huyết áp - Tình trạng viêm: nhiệt độ, CRP, CTM VII BÀN LUẬN • Khi sinh thiết da Scholein Henoch? • Điều trị Scholein Henoch mạn tính ... tính - Tiểu vàng trong, 1.5l/ngày Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm mạch Scholein Henoch II PHẦN CHUN MƠN: Chẩn đốn phân biệt - Các bệnh lý giảm tiểu cầu: SXH, bệnh lý toàn thân giảm TC… : khơng sốt, khơng... Xq phổi: bóng tim khơng to, trường phổi sáng, Đề xuất: nội soi dày IV CĐXĐ: Viêm mạch Scholein Henoch V Hướng điều trị Chế độ sinh hoạt - Nghỉ ngơi - Tránh vận động mạnh - Thức ăn mềm, loãng,... mệt mỏi Ban xuất huyết Hoại tử thiếu máu cục bộ„ cao Viêm mao mạch hình mạng lưới, „ Mày đay lạnh Sẹo đầu ngón tay, ngón chân,mũi Bất thường mạch máu móng (raynaul) Đau khớp: Các khớp ngón tay,