Bệnh án viêm khớp dạng thấp

Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốtĐau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên Sưng khớp gối hai bên Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng Nhịp tim đều

-Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009

-Lí do vào viện: Đau nhức các khớp

II.BỆNH SỬ

1.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị

Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%

Thăm khám khi vào viện:

Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên

Sưng khớp gối hai bên

Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng

Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

Không ho, không khó thở

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy

Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý

-Không phù, không xuất huyết dưới da

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới-Mạch: 85 lần/phút

-Nhiệt: 370C

-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút

-Không nghe ran

3.Tiêu hóa:

-Bụng mềm, không chướng, không có u cục

-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy

4.Thận-tiết niệu:

-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát

-Nước tiểu trong, số lượng bình thường

-Hai thận không sờ thấy

5.Thần kinh:

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường-Không có rối loạn cảm giác

6.Cơ xương khớp:

-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động

-Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới

7.Tai mũi họng:

-Không đau tai, không nhức đầu-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng8.Các cơ quan khác:

IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh

sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Dấu chứng đau:

Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết

Biến dạng khớp cổ tay hai bên

Sưng đau đối xứng

Không teo cơ

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp

Biện luận:

Căn cứ theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ ARA 1987 thì bệnh nhân đã có 4 trong 7 tiêu chuẩn một là sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần; hai là sưng đau tối thiểu một trong ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6 tuần; ba là sưng đau đối xứng; bốn là xquang có hình ảnh thoái hóa khớp mặc dù bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang nhưng ta đã thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp

Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam thì chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân này là đã rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 53, viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng và tình trạng này kéo dài trên hai tháng.

Dựa vào vận động và tổn thương X-quang, ta có thể nói giai đoạn viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân

là ở giai đoạn 2 theo Steinbroker với đặc điểm vận động khớp hạn chế, bệnh nhân vẫn còn cầm nắm được, đi lại được, thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày, mặc dù x-quang chưa có nhưng với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân là trên hai năm (những thay đổi đặc trưng của viêm khớp dạng thấp trên x-quang sau khởi bệnh 2 năm là khoảng 50%) ta có thể nói hình ảnh xquang ở đây nếu chụp ra sẽ tương xứng với giai đoạn 2

Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric máu tăng Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong bệnh tạo keo như bệnh lupus ban đỏ hệ thống vì ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân, nội tạng như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thoái hóa khớp vì trong thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ.Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình

Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên

Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng

Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng

Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các tai biến biến chứng có thể xảy ra

Điều trị thể trung bình, giai đoạn II

- Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:

Aspirin 1-2g/ngày

-Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt

-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run-Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên nhưng không teo cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế

-Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

II.Văn:

-Tiếng nói nhỏ yếu

-Không khó thở, hơi thở không hôi

-Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

III.Vấn:

-Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt

-Không tự hãn, không đạo hãn

-Ăn kém, không ngon miệng, khát nước

-Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm

-Đại tiện táo

-Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai

-Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên Đau sưng nóng, không đỏ Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm và khi thay đổi thời tiết Đau làm hạn chế vận động các khớp Đau nhức không tê

-Không đau ngực, không đau bụng

-Mỏi lưng

-Khó ngủ

IV.Thiết:

-Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế

- Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng

-Bụng không đau, không u cục

-Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa

V.Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh

sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

-Can: đau đầu, cứng khớp

-Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên

-Đại tiện táo

-Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng

-Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt

-Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt

-Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng

-Mạch tế

Chẩn đoán bệnh danh : Tý chứng

Chẩn đoán bát cương : Biểu lý hư thực nhiệt

Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận)

Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong thấp nhiệt)

Pháp điều trị : Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt

Đông y không có bệnh danh viêm khớp dạng thấp mà nó thuộc phạm trù chứng tý của động y Tý nghĩa

là bế, chỉ khí huyết kinh lạc bị trở trệ do tà khí xâm nhập vào gây ra

Chẩn đoán bát cương là biểu lý hư thực nhiệt Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc, bệnh ở cơ xương khớp, đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết Thực biểu hiện bệnh khởi phát đợt cấp với sưng đau các khớ, cự án Nhiệt biểu hiện khát nước, rêu lưỡi vàng, tiểu vàng, ít, đại tiện táo, người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng, mạch đới sác Hư biểu hiện bệnh mắc đã lâu, lần này khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt, lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế Lý biểu hiện là bệnh đã ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là Tỳ, Can, Thận Tỳ khí hư biểu người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ yếu, sắc mặt nhợt, sắc môi nhợt, ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt Can huyết hư biểu hiện đau đầu, cứng khớp, sắc mặt nhợt, môi nhợt Thận hư biểu hiện khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên

và mạch trầm tế

Nguyên nhân của chứng tý, chứng tê thấp có thể do thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí dương không đủ bảo vệ cơ thể, phong, hàn, thấp tà xâm nhập Kèm với sự thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng… vệ khí phía ngoài không thể chống đỡ nổi, dễ bị hàn khí và phong lạnh xâm nhập gây bệnh Hoặc ăn uống không điều độ, tổn thương tỳ vị, vận hóa không đủ, sinh ra thủy thấp ngưng lại ở trong, rồi thấp ở trong

và ở ngoài cùng dẫn đến Nội Kinh nói: “Ẩm thực, cư xứ, vị kỳ bệnh bản” nghĩa là ăn uống, nơi ở là gốc rễ của sự phát bệnh

Y Tông Kim Giám nói: “Do nguyên khí, tinh khí bên trong trống rỗng, cho nên 3 khí tà phong, hàn, thấp xâm nhập, không biết giải trừ đi, thì nó sẽ lưu trú tại kinh lạc, lâu ngày thành chứng tê thấp”

Nguyên nhân ở đây là do phong thấp nhiệt Phong với đặc điểm là cấp là động, là thay đổi, biểu hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, lúc nhẹ lúc nặng, đau khớp di chuyển từ khớp này sang khớp khác Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau tăng về đêm Mặc khác, bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa nhiều, cộng với ăn uống kém hoặc ăn uống không điều độ dẫn đến tì vị vận hóa không mạnh mà sinh ra thấp, thấp trong cộng với thấp ngoài mà gây nên bệnh Nhiệt tý hình thành là do ngoại cảm phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài xâm nhập, vào người mà cơ thể vốn có dương thịnh, trong người vốn đã ôn nhiệt

Cho nên Y Học Cổ Phương nói: “… Tạng, phủ, kinh lạc, trước vốn đã tích nhiệt, sau còn bị phong, hàn, thấp ở ngoài kinh nhập vào, nhiệt bị hàn làm ứ đọng lại, khí không thông được, lâu quá hàn hóa nhiệt

mà thành Phong thấp Nhiệt”

Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến các biểu hiện bệnh lý của Tỳ Can Thận, khí, huyết như đã nói ở trên Vậy thể bệnh ở đây là thể phong thấp nhiệt

Vì bệnh khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính đã ảnh hưởng đến tạng phủ, nguyên nhân phong hàn thấp xâm nhập lâu ngày mà chủ yếu là phong thấp nhiệt nên nguyên tắc điều trị vẫn là điều trị đợt cấp kèm điều trị tạng phủ bị thương tổn

Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt Can chủ cân, thận chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp, chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt Cho nên bổ can ích thận là làm mạnh gân cốt, thì trợ cho

việc trừ phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời tỳ kiện vận cũng trợ lực cho việc trừ thấp Cho nên pháp điều trị là thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốtVII.Điều trị

PHÁP ĐIỀU TRỊ

Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt

CHÂM CỨU

Thanh nhiệt: các huyệt tại chỗ và a thị huyệt

Khu phong: Phong trì, phong phủ, phong môn, hợp cốc

Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc lam lý, Xung dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao

Hành khí hoạt huyết: Huyết hải, Cách du, Túc tam lý

Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận du

Khớp cổ chân: Giải Khê (Vi.41) + Thương Khâu (Ty.5) + Khâu Khư (Đ.40) + Thái Khê (Th.3) + Côn Lôn (Bq.60) + Dương Giao (Đ.35) + Giao Tín (Th.8)

THUỐC

Trước dùng bàiThương truật phòng kỷ thang gia vị (Thiên gia diệu phương)

Công thức: Thương truật 12g, Phòng kỷ 12g, Thông thảo 12g, ý dĩ 15g, Địa long 12g, Ngưu tất 12g, Tô mộc 9g, Bồ công anh 30g, Kim ngân hoa 24g, Liên kiều 12g, Cam thảo 4,5g

Hoặc bài Bạch hổ thang gia giảm

Sau dùng Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Phòng phong 16g (Khu phong)

Độc hoạt 12g (Khu phong thấp)

Tần giao 10g (Khu phong thấp)

Thục địa 12g (Bổ âm bổ huyết)

Bạch thược 12g (Bổ can âm)

Đương quy 12g (Hoạt huyết, bổ huyết)

Xuyên khung 10g (Hoạt huyết)

Ngưu tất 12g (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt)

Tang ký sinh 12g (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)

Dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng: lúc mới ngủ dậy vào buổi sáng, bệnh nhân cảm thấy khớp xương cứng đờ, khó vận động, phải sau một thời gian từ 1 đến vài giờ mới thấy khớp mềm, cử động dễ dàng, dấu hiệu này thường biểu hiện rõ ở các khớp hai bàn tay, khớp gối Cứng khớp buổi sáng là dấu hiệu đặc trưng của bệnh viêm khớp dạng thấp

Các phương pháp thăm khám trong bệnh khớp

Cũng giống như thăm khám các bộ phận khác, khám một bệnh nhân về khớp gồm hỏi bệnh, khám thực thể, chụp X quang và xét nghiệm

I THĂM KHÁM LÂM SÀNG

A Khai thác các dấu hiệu cơ năng:

1 Đau khớp: Là triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân đi khám bệnh, có 2 điểm cần lưu ý:

Phân biệt với đau ở phần không phải khớp như cơ, xương, thần kinh, thường bệnh nhân hay phản ảnh nhầm là đau khớp

Phân biệt với đau mỏi mình mẩy: đau không có vị trí xác định mà lan tỏa cả bộ máy vận động (cơ xương khớp), hay gặp trong các bệnh toàn thân (cảm cúm, sốt rét …)

Cần khai thác các yếu tố: vị trí khớp bị đau, tính chất, mức độ, hướng lan và sự diễn biến Người ta chia đau khớp thành 2 loại:

a Đau do viêm (nhiễm khuẩn, dị ứng, miễn dịch …): thường đau liên tục, tăng nhiều về đêm, nghỉ ngơi bớt ít

b Đau không do viêm (hay đau kiểu cơ giới: thoái hóa, dị dạng …):

đau tăng khi vận động nhiều, giảm khi nghỉ ngơi, giảm về đêm

2 Các rối loạn vận động:

a Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: bệnh nhân thấy hạn chế vận động khi khởi động, phải làm một số động tác hiện tượng hạn chế này mới hết, khớp như là bị két gỉ phải lay chuyển vài lần mới hoạt động được Dấu hiệu này hay gặp trong bệnh Thoái hóa khớp, hư cột sống (thoái hóa)

b Dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng: lúc mới ngủ dậy vào buổi sáng, bệnh nhân cảm thấy khớp xương cứng đờ, khó vận động, phải sau một thời gian từ 1 đến vài giờ mới thấy khớp mềm, cử động dễ dàng, dấu hiệu này thường biểu hiện rõ ở các khớp hai bàn tay, khớp gối Cứng khớp buổi sáng là dấu hiệu đặc trưng của bệnh viêm khớp dạng thấp

c Hạn chế các động tác: tùy theo vị trí khớp, tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh mà khớp có hạn chế vận động ít hay nhiều, liên tục hay từng lúc, được thể hiện bằng các hạn chế đi lại, đứng, ngồi, ngồi xổm, cầm nắm, giơ tay … Hạn chế vận động do nhiều nguyên nhân khác nhau như tổn thương ở khớp, cơ, xương, thần kinh cần phân biệt trong chẩn đoán, hạn chế vận động có thể hồi phục hoặc không hồi phục

3 Khai thác các biểu hiện bệnh lý trong tiền sử:

Tiền sử cá nhân: chú ý các chấn thương, nghề nghiệp, các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các thói quen, các bệnh khớp …

Tiền sử gia đình: khá nhiều bệnh khớp có yếu tố gia đình như viêm cột sống dính khớp, Thoái hóa khớp nguyên phát, bệnh gút …

B Triệu chứng thực thể

Khi thăm khám phải kết hợp giữa quan sát, sờ nắn và làm các động tác, do đó nhất thiết phải được cởi

bỏ quần áo, khám ở các tư thế đứng, nằm, khám thứ tự từ trên xuống, đối chiếu so sánh hai bên, không quên khám các khớp ít được chú ý nThoái hóa khớp hàm, ức đòn, cùng chậu, khớp vệ …

Thăm khám theo trình tự quan sát màu da bên ngoài, những thay đổi hình thái của khớp, các biến dạng, các tư thế bất thường, sờ nắn tìm những thay đổi của tổ chức phần mềm quanh khớp, đầu xương, khe khớp, các điểm đau, dấu hiệu phù nề, dấu hiệu viêm, dấu hiệu có nước trong khớp … có thể dùng thước

đo chu vi khớp để so sánh với bên lành

Liệt kê các khớp cần thăm khám, nếu có thể sử dụng các sơ đồ vị trí các khớp: cột sống cổ, lưng, thắt lưng, cùng cụt, cùng chậu Chi trên với các khớp ức đòn, vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay, ngón tay gần, ngón tay xa Chi dưới với các khớp háng, gối, cổ chân, bàn ngón chân Các khớp khác nThoái hóa khớp hàm, khớp vệ, sườn ức, sườn cột sống

Dưới đây là những tổn thương thực thể thường gặp:

1 Sưng khớp: là dấu hiệu hay gặp nhất, khớp sưng có thể dễ thấy khi khớp ở nông: ngón tay, cổ tay, gối,

cổ chân, khó phát hiện khi khớp ở sâu nThoái hóa khớp háng, vai … Muốn xác định cụ thể hiện tượng sưng khớp người ta dùng thước dây đo chu vi và so sánh với bên lành

Các đặc điểm của sưng khớp cần khai thác:

a Vị trí và số lượng: sưng một hay nhiều khớp, người ta phân ra 3 loại: một khớp, vài khớp (<4), và đa khớp Các vị trí của sưng khớp có nhiều giá trị gợi ý chẩn đoán: sưng các khớp nhỏ 2 bàn tay hay gặp trong viêm khớp dạng thấp, sưng khớp bàn ngón chân cái trong bệnh gút …

b Tính chất: chú ý các biểu hiện kèm theo: nóng, đỏ, đau, thể hiện các đặc điểm của viêm khớp Tính chất đối xứng (viêm khớp dạng thấp có viêm khớp đối xứng, lao khớp thường bị một bên …) Tính chất cân đối của khớp bị sưng: đều cả các bên hay lồi lõm dị hình …

c Diễn biến của sưng khớp (viêm khớp) chia làm 4 loại:

Di chuyển: viêm từ khớp này sang khớp khác, khớp cũ khỏi hoàn toàn, thời gian tương đối ngắn Đây là đặc điểm của bệnh thấp khớp cấp

Tiến triển tăng dần: viêm ở một khớp tăng dần, viêm tiếp thêm ở các khớp khác (khớp cũ không khỏi) Dấu hiệu này hay gặp ở bệnh viêm khớp dạng thấp

Cố định: chỉ ở một vài vị trí, nặng dần lên, không sang các vị trí khác: viêm khớp nhiễm khuẩn, Thoái hóa khớp

Hay tái phát: bị từng đợt, kéo dài một thời gian rồi khỏi, sau lại tái phát: thấp khớp cấp, bệnh gút cấp tính, Schonlein – Henoch …

2 Biến dạng: Là tình trạng thay đổi hình thái hoặc lệch trục của khớp, là hậu quả của những thay đổi của đầu xương, diện khớp, dây chằng, gân và bao khớp Biến dạng có thể kèm theo các rối loạn như lỏng lẻo khớp, hạn chế vận động hoặc dính hoàn toàn.

Ở cột sống biến dạng thể hiện bằng những thay đổi đường cong sinh lý gây nên gù, vẹo, quá ưỡn …Bàn tay: các biến dạng ở cổ tay, bàn ngón và ngón tay với các hình thái (ngón tay hình búa, hình nút, hình chữ chi, bàn tay gió thổi …) thấy trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Khớp gối: biến dạng và lệch trục ra ngoài

Đối với từng khớp, phải tiến hành làm tất cả các động tác và so sánh với bên lành, hoặc so sánh với người bình thường Có 3 động tác cơ bản cho đa số các khớp là: gấp duỗi, nghiêng hai bên (khép giạng)

và quay (sang 2 bên), ở một số khớp có thể đơn giản hơn (khớp gối) hay phức tạp hơn (khớp vai)

Để cụ thể hóa mức hạn chế vận động người ta sử dụng các thước đo góc và đánh giá góc vận động, so sánh với người bình thường Một vài số liệu bình thường:

+ Khớp cổ tay: gấp 90o, duỗi 80o, giạng 20o, khép 30o

+ Khớp háng: gấp 130o, duỗi cố 35o, quay 30o, khép 30o, giạng 60o …

Dính khớp: được biểu hiện bằng hạn chế vận động nhiều, cả chủ động và thụ động, muốn xác định tình trạng dính khớp cần chụp phim X quang

4 Các dấu hiệu thực thể khác:

a Tràn dịch khớp: Thường chỉ thấy ở khớp gối, được thể hiện bằng các dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè, các khớp khác khi tràn dịch khó thấy hơn nThoái hóa khớp vai, khớp háng, cổ chân Nhiều khi phải chọc dò mới xác định được hiện tượng tràn dịch

b Dấu hiệu lỏng lẻo khớp: các khớp lỏng lẻo thể hiện bằng các động tác vượt quá mức bình thường, nhất là những vận động thụ động, lỏng lẻo khớp thường là hậu quả của các tổn thương giãn, đứt các dây chằng, gân, bao khớp … thường gặp ở trong bệnh khớp do mất cảm giác sâu (bệnh Tabès, bệnh xơ cột bên teo cơ), bệnh loạn sản sụn xương Morquio, di chứng của một số trường hợp viêm khớp dạng thấp … nhưng cũng có thể là tình trạng sinh lý

c Dấu hiệu lắc rắc, lạo sạo ở khớp: bệnh nhân có thể tự cảm thấy khi vận động hoặc do thầy thuốc phát hiện khi thăm khám, có thể gặp trong các tình trạng Thoái hóa khớp (do mặt sụn của khớp bị thoái hóa,

do các mảnh sụn rơi vào ổ khớp), nói chung ít giá trị trong chẩn đoán

d Những thay đổi ở ngoài da và phần mềm quanh khớp: nhiều khi có giá trị giúp cho chẩn đoán:

Sẹo và lỗ rò chảy mủ, dịch: gặp trong lao khớp, viêm khớp mủ, gút mãn tính

Khối abcès lạnh cạnh cột sống, khối u kén nước vùng khoeo chân

Các hạt, u, cục đặc hiệu ở quanh khớp: hạt Meyne trong thấp khớp cấp, hạt dưới da của bệnh viêm khớp dạng thấp, hạt Tophi trong bệnh gút mãn tính

Hiện tượng teo cơ: những bệnh khớp có diễn biến kéo dài (nhiều tuần) đều gây nên tình trạng teo cơ, teo cơ ở đây là do vận động ít hoặc bất động, do đó có thể hồi phục hoàn toàn Teo cơ ứng với các khớp tổn thương, ví dụ teo cơ mông và đùi khi tổn thương khớp háng, teo các cơ cạnh cột sống trong bệnh viêm cột sống dính khớp, teo các cơ ở mu bàn tay trong viêm khớp dạng thấp

C Biểu hiện toàn thân và các dấu hiệu liên quan

Tính chất di truyền của một số bệnh: bệnh viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh gút …

2 Những biểu hiện toàn thân: Một số bệnh khớp ảnh hưởng nhiều đến toàn thể trạng như bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp nhiễm khuẩn … Chú ý đến các dấu hiệu sốt, tình trạng gầy, sút cân …

3 Thăm khám các bộ phận liên quan: Thăm khám toàn thân, chú ý tất cả các bộ phận đối với bệnh nhân

bị bệnh khớp là điều cần thiết, có rất nhiều bệnh nội khoa có dấu hiệu ở khớp và cũng là một số bệnh khớp có biểu hiện hay biến chứng nội tạng

a Tim mạch: Tổn thương tim thấy trong bệnh thấp khớp cấp, các bệnh tạo keo … Ngược lại trong bệnh Osler bệnh nhân có triệu chứng sưng đau khớp

b Phổi: Các khối u phế quản có thể có dấu hiệu viêm khớp (hội chứng Pierre Marie), bệnh bụi than phổi hay kết hợp với viêm đa khớp mãn tính (hội chứng Caplan)

c Thần kinh: Các bệnh của khớp cột sống có thể có các biến chứng thần kinh: ép tủy, chèn ép rễ và dây thần kinh Bệnh thần kinh có mất cảm giác sâu gây lỏng lẻo khớp (Tabès)

d Ngoài da: Viêm khớp gặp trong bệnh tạo keo, bệnh vảy nến, bệnh phong

e Các bộ phận khác: Các tổn thương ở mắt (viêm kết mạc, viêm mống mắt), các bệnh tiêu hóa (viêm đại trực tràng chảy máu, viêm gan), các bệnh về máu và cơ quan tạo máu (Hemophilie, Leucemie …) đều có thể có các dấu hiệu ở khớp.

II THĂM DÒ XÉT NGHIỆM TRONG CÁC BỆNH KHỚP

Protein C phản ứng (CRP: Creactive Protein) tăng

Fibrin và Fibrinogen tăng

Tăng các Globuline huyết thanh

Hội chứng thiếu máu do viêm

+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ

1 Thăm dò hội chứng viêm:

Tốc độ máu lắng tăng: Là một xét nghiệm quan trọng để xác định quá trình viêm khớp, theo dõi tiến triển của bệnh và đáp ứng điều trị bệnh khớp

Tốc độ máu lắng tăng là triệu chứng quan trọng trong hội chứng viêm.

Tốc độ máu lắng tăng trong các bệnh khớp có viêm, nhiễm khuẩn hoặc u (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, gút, bệnh hệ thống, bệnh đa u tủy xương (Kahler), ung thư nguyên phát hoặc thứ phát

…

Protein C phản ứng (CRP Creactive Protein): Vai trò như tốc độ lắng máu, song thay đổi nhanh và nhạy hơn Protein C phản ứng (CRP) là một trong các chất thuộc pha phản ứng nhanh, xuất hiện sớm và tăng cao trong các phản ứng viêm khớp Các phương pháp xác định CRP: các test chẩn đoán nhanh (quicks test), phương pháp hấp thụ enzyme miễn dịch ELISA

Fibrin và Fibrinogen tăng là các Protein tăng trong quá trình viêm, hiện ít làm do có các marquer khác nhạy hơn

Thăm dò Protein huyết thanh

Điện di Protein huyết thanh:

Tăng γ globuline huyết thanh, giảm albumine tương đối: hội chứng viêm do các quá trình viêm do nguyên nhân miễn dịch

Nồng độ Protein huyết thanh và tỷ lệ mỗi loại

Yếu tố dạng thấp (RF): có bản chất là 1 globuline miễn dịch có chức năng kháng thể, thường là IgM, một

số ít trường hợp RF có thể là IgG hoặc IgA Yếu tố dạng thấp có tính chất kháng đặc hiệu với phân đoạn

Fc của globuline miễn dịch IgG Yếu tố dạng thấp là 1 tự kháng thể được tổng hợp trong đáp ứng miễn dịch của một số bệnh lý khớp Yếu tố dạng thấp RF có tỷ lệ dương tính cao ở bệnh viêm khớp dạng thấp (75- 90%), Lupus ban đỏ hệ thống (30%), xơ cứng bì (15- 20%)

Nguyên lý cổ điển của phương pháp xác định RF là phản ứng ngưng kết thụ động giữa RF và IgG người gắn trên hồng cầu người, cừu, thỏ (phản ứng Waaler – Rose) hoặc hạt nhựa Latex Hiện nay đã có nhiều phương pháp huyết thanh khác để xác định và định lượng RF sử dụng trong lâm sàng: Bentonite

flocculation, nephelometry, ELISA, miễn dịch phóng xạ …

Tỷ lệ yếu tố dạng thấp RF được phát hiện trong một số bệnh

Tên bệnh

Tỷ lệ RF + (%)