BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP docx

BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Posted 16/06/2009 by phucbacsi1983 in BỆNH ÁN ĐÔNG Y. 12 phản hồi Xin các đồng nghiệp cho ý kiến và sửa lỗi. I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG -Giới: Nữ -Tuổi: 53 -Địa chỉ: 249 Nguyễn Sinh Cung, Vĩ Dạ, Huế -Nghề nghiệp: Làm ruộng -Số vào viện: 690 -Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009 -Lí do vào viện: Đau nhức các khớp II.BỆNH SỬ 1.Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị. Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%. Thăm khám khi vào viện: • o Mạch: 80 lần/phút o Nhiệt: 37 0 C o Tần số thở: 18 lần/phút o Huyết áp 90/60 mmHg o Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt o Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên o Sưng khớp gối hai bên o Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng o Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ o Không ho, không khó thở o Bụng mềm, gan lách không sờ thấy o Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy o Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý 2.Tiền sử: -Bản thân: +Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm +Không mắc bệnh lao -Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y I.Thăm khám tổng quát: -Tổng trạng gầy -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng -Không phù, không xuất huyết dưới da -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới -Mạch: 85 lần/phút -Nhiệt: 37 0 C -Tần số thở: 18 lần/phút -Huyết áp 90/60 mmHg II.Thăm khám cơ quan: 1.Tim mạch: -Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút -T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý 2.Hô hấp: -Lồng ngực bình thường -Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút -Không nghe ran 3.Tiêu hóa: -Bụng mềm, không chướng, không có u cục -Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy 4.Thận-tiết niệu: -Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát -Nước tiểu trong, số lượng bình thường -Hai thận không sờ thấy 5.Thần kinh: -Không có dấu thần kinh khu trú -Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường -Không có rối loạn cảm giác 6.Cơ xương khớp: -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động -Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới 7.Tai mũi họng: -Không đau tai, không nhức đầu -Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng 8.Các cơ quan khác: -Chưa phát hiện bệnh lý III.Cận lâm sàng Công thức máu: 20/05/2009 • Hồng cầu 3,38×10 6 /mm 3 • Hb 9,2 g/dl • Hct 27,6 % • Bạch cầu 7,0 x10 3 /mm 3 • Trung tính 0,6 x10 3 /mm 3 chiếm 7,6% • Lympho 1,6 x10 3 /mm 3 chiếm 23,8% • Gran 4,8 x10 3 /mm 3 chiếm 68,6% • Tiểu cầu 264.10 3 /mm 3 Nước tiểu 19/05/2009 • Bilirubin (-) • Urobilinogen bình thường • Ketone (-) • Glucose bình thường • Protein 30 mg/dl • Nitrite (-) • Blood 5-10 ery/ul • pH 7 • SG 1000 • Leuko (-) Điện tâm đồ 19/05/2009 Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút Trục trung gian Glucose máu 88mg/dl (19/05/2009) HbsAg (-) (19/05/2009) IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Dấu chứng đau: • Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết • Biến dạng khớp cổ tay hai bên • Sưng đau đối xứng Dấu chứng cận lâm sàng • Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6 x10 3 /mm 3 chiếm 23,8% so với 0,6 x10 3 /mm 3 chiếm 7,6%) Các dấu chứng âm tính khác • Không có cứng khớp buổi sáng • Không teo cơ Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp Biện luận: Căn cứ theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ ARA 1987 thì bệnh nhân đã có 4 trong 7 tiêu chuẩn một là sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần; hai là sưng đau tối thiểu một trong ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6 tuần; ba là sưng đau đối xứng; bốn là xquang có hình ảnh thoái hóa khớp mặc dù bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang nhưng ta đã thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên. Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp. Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam thì chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân này là đã rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 53, viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng và tình trạng này kéo dài trên hai tháng. Dựa vào vận động và tổn thương X-quang, ta có thể nói giai đoạn viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân là ở giai đoạn 2 theo Steinbroker với đặc điểm vận động khớp hạn chế, bệnh nhân vẫn còn cầm nắm được, đi lại được, thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày, mặc dù x-quang chưa có nhưng với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân là trên hai năm (những thay đổi đặc trưng của viêm khớp dạng thấp trên x-quang sau khởi bệnh 2 năm là khoảng 50%) ta có thể nói hình ảnh xquang ở đây nếu chụp ra sẽ tương xứng với giai đoạn 2. Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric máu tăng. Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong bệnh tạo keo như bệnh lupus ban đỏ hệ thống vì ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân, nội tạng như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thoái hóa khớp vì trong thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ. Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. V. Tiên lượng: Dè dặt do bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, điều trị đáp ứng trung bình, đỡ khoảng 5/10 VI.Điều trị: Nguyên tắc chung • VKDT là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời. • Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng • Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng. • Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các tai biến biến chứng có thể xảy ra. Điều trị thể trung bình, giai đoạn II - Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau: • Aspirin 1-2g/ngày. • Indomethacin 25mg x 2-6 viên. • Phenylbutason 100mg x 1-2 viên. • Voltaren 25mg x 2-6 viên. • Felden 10mg x 1-2 viên. • Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v… • Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày. • Delagyl 0,2-0,4mg/ngày. - Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không nên dùng kéo dài. - Kết hợp điều trị vật lý, xoa bóp, châm cứu VII.Phòng bệnh: -Không làm việc ở nơi ẩm thấp -Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp -Nâng cao thể trạng PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y I.Vọng: -Mắt sáng, tỉnh táo -Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt -Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run -Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên nhưng không teo cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế -Thái độ hòa nhã, không cáu gắt II.Văn: -Tiếng nói nhỏ yếu -Không khó thở, hơi thở không hôi -Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn III.Vấn: -Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt -Không tự hãn, không đạo hãn -Ăn kém, không ngon miệng, khát nước -Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm -Đại tiện táo -Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai -Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. Đau sưng nóng, không đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm và khi thay đổi thời tiết. Đau làm hạn chế vận động các khớp. Đau nhức không tê -Không đau ngực, không đau bụng -Mỏi lưng -Khó ngủ IV.Thiết: -Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế - Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng -Bụng không đau, không u cục -Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa V.Biện chứng luận trị Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Biểu chứng -Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp Lý chứng -Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận -Tỳ hư: ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt -Can: đau đầu, cứng khớp -Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên -Mạch trầm Nhiệt chứng: [...]... sác Thực chứng -Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết Hư chứng -Bệnh mạn tính -Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt -Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt -Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng -Mạch tế Chẩn đoán bệnh danh : Tý chứng Chẩn đoán bát cương :... đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận) Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong thấp nhiệt) Pháp điều trị : Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt Đông y không có bệnh danh viêm khớp dạng thấp mà nó thuộc phạm trù chứng tý của động y Tý nghĩa là bế, chỉ khí huyết kinh lạc bị trở trệ do tà khí xâm nhập vào gây ra Chẩn đoán... vào gây ra Chẩn đoán bát cương là biểu lý hư thực nhiệt Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc, bệnh ở cơ xương khớp, đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết Thực biểu hiện bệnh khởi phát đợt cấp với sưng đau các khớ, cự án Nhiệt biểu hiện khát nước, rêu lưỡi vàng, tiểu vàng, ít, đại tiện... thay đổi, biểu hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, lúc nhẹ lúc nặng, đau khớp di chuyển từ khớp này sang khớp khác Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau tăng về đêm Mặc khác, bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa nhiều, cộng với ăn uống kém hoặc ăn uống không điều độ dẫn đến tì vị vận hóa không mạnh mà sinh ra thấp, thấp trong cộng với thấp ngoài mà gây nên bệnh Nhiệt tý hình thành... thủy thấp ngưng lại ở trong, rồi thấp ở trong và ở ngoài cùng dẫn đến Nội Kinh nói: “Ẩm thực, cư xứ, vị kỳ bệnh bản” nghĩa là ăn uống, nơi ở là gốc rễ của sự phát bệnh Y Tông Kim Giám nói: “Do nguyên khí, tinh khí bên trong trống rỗng, cho nên 3 khí tà phong, hàn, thấp xâm nhập, không biết giải trừ đi, thì nó sẽ lưu trú tại kinh lạc, lâu ngày thành chứng tê thấp Nguyên nhân ở đây là do phong thấp. .. thấp Nhiệt” Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến các biểu hiện bệnh lý của Tỳ Can Thận, khí, huyết như đã nói ở trên Vậy thể bệnh ở đây là thể phong thấp nhiệt Vì bệnh khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính đã ảnh hưởng đến tạng phủ, nguyên nhân phong hàn thấp xâm nhập lâu ngày mà chủ yếu là phong thấp nhiệt nên nguyên tắc điều trị vẫn... cứng khớp, sắc mặt nhợt, môi nhợt Thận hư biểu hiện khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên và mạch trầm tế Nguyên nhân của chứng tý, chứng tê thấp có thể do thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí dương không đủ bảo vệ cơ thể, phong, hàn, thấp tà xâm nhập Kèm với sự thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng… vệ khí phía ngoài không thể chống đỡ nổi, dễ bị hàn khí và phong lạnh xâm nhập gây bệnh. .. cốt, tỳ vận hóa thủy thấp, chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt Cho nên bổ can ích thận là làm mạnh gân cốt, thì trợ cho việc trừ phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời tỳ kiện vận cũng trợ lực cho việc trừ thấp Cho nên pháp điều trị là thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt VII.Điều trị PHÁP ĐIỀU TRỊ Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành... phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài xâm nhập, vào người mà cơ thể vốn có dương thịnh, trong người vốn đã ôn nhiệt Cho nên Y Học Cổ Phương nói: “… Tạng, phủ, kinh lạc, trước vốn đã tích nhiệt, sau còn bị phong, hàn, thấp ở ngoài kinh nhập vào, nhiệt bị hàn làm ứ đọng lại, khí không thông được, lâu quá hàn hóa nhiệt mà thành Phong thấp Nhiệt” Bệnh mắc đã lâu,... táo, người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng, mạch đới sác Hư biểu hiện bệnh mắc đã lâu, lần này khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt, lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế Lý biểu hiện là bệnh đã ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là Tỳ, Can, Thận Tỳ khí hư biểu người mệt mỏi, tiếng . hình ảnh thoái hóa khớp mặc dù bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang nhưng ta đã thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên. Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp. Mắc khác, theo. nam thì chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân này là đã rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 53, viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng. BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Posted 16/06/2009 by phucbacsi1983 in BỆNH ÁN ĐÔNG Y. 12 phản hồi Xin các đồng nghiệp cho ý kiến và sửa lỗi. I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN