BỆNH án VIÊM GAN

BỆNH ÁN VIÊM GAN NHĨM I HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM HUY HÙNG Tuổi: 22 Giới: Nam Địa chỉ: Cổ Đông – Sơn Tây – Hà Nội Nghề nghiệp: Phiên dịch Liên hệ: Mẹ: 0367883097 Ngày vào viện: 24/02/2020 Ngày làm bệnh án:25/02/2020 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: vàng da Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN xuất sốt nhẹ (không kẹp nhiệt k ế) không rét run, liên tục BN mệt mỏi, ăn uống kém, kèm buồn nôn, nôn thức ăn sau bữa ăn Ngồi ra, BN có ngứa da tồn thân (??? H ỏi l ại tg xuất ngứa) Cách vào viện ngày, BN xuất vàng da tăng d ần, th ứ t ự vàng da nước tiểu sẫm màu, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng Trong qt bệnh, BN không đau tức bụng, không tự điều trị => vào viện NĐTƯ Hiện tại: BN không sốt, mệt mỏi, ăn uống kém, vàng da Tiền sử: - Bản thân: + Tiêm chủng: tiêm phòng lúc nhỏ không rõ, lớn chưa tiêm vaccin + Xăm cách năm + Khơng uống rượu bia thường xuyên + Chưa phát bệnh lý nội, ngoại khoa + Không sử dụng thuốc thời gian gần - Gia đình: + Bác ruột xơ gan + Bố, mẹ, em gái chưa phát bất thường 4 Khám 4.1 Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Vàng da tồn thân, củng mạc, vàng sáng Khơng phù, không XHDD Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng gầy CN: 44kg CC: 159cm BMI= 17.4 Mạch: 100 HA: 100/60 Nhiệt độ: 37 4.2 Bộ phận - Tiêu hóa: Bụng cân đối, khơng THBH, Không XHDD Bụng mềm, không chướng Gan (T) to cm bờ sườn, bờ tù, mật độ mềm, ấn tức Lách không sờ thấy Phân vàng - Tim mạch: Tim đều, T1,T2 rõ Khơng có tiếng thổi bất thường - Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RRPN bên Khơng có tiếng ran - Tiết niệu: Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Nước tiểu vàng đậm, 1,5l/ ngày - Thần kinh: BN tỉnh, G 15đ Khơng có dấu hiệu TKKT HCMN (-) - Khám quan khác: chưa phát hi ện b ất th ường Tóm tắt BN nam, 22 tuổi, tiền sử có bác ruột xơ gan Vào viện vàng da ngày thứ 3, bệnh diễn biến ngày Qua h ỏi bệnh thăm khám phát hôi chứng triệu chứng sau: - TC tồn thân: + Sốt nhẹ , khơng rét run, liên tục, không rõ nhiệt độ, sau … ngày hết sốt + Mệt mỏi, chán ăn, nôn thức ăn nơn khan + Vàng da tồn thân, vàng củng mạc mắt, vàng sáng, tăng dần + Ngứa da toàn thân.??? Tg xuất + Phân vàng, nước tiểu sẫm màu, 1,5l/24h - TC Tiêu hóa + Gan (T) to 3cm bờ sườn, bờ tù, mật độ mềm, ấn tức + Lách không sờ thấy - HCNT (-) HCTM (-) Chẩn đoán sơ TD Viêm gan virus cấp Chẩn đoán phân biệt: - Đợt cấp VG mạn - Sỏi túi mật - Ung thư gan????? - Đề xuất CLS - Xét nghiệm: + Hóa sinh: AST, ALT, GGT Billirubin TT, Billirubin TP ALP??? CRP Albumin Glucose Ure, creatinin + Miễn dịch: HBsAg, anti Hbc IgM, IgG???, HBsAb, HCV + CTM: BC, HC, TC + Đông máu: PT% + AFB - CĐHA: SAOB, Fibroscan Kết CTM: HC 5.62 Hb 168 BC: 8,6 TC 265 SHM: Bil TP: 182, Bil TT: 139,5 AST: 1371, ALT: 3384, GGT: 150 ALP 160 Ure, Creatinin, Glucose: BT ĐM: PT 13s, PT %: 82, INR: 1.13 AFB: 12,83 MD: HBsAb: 42,76 HbsAg (-) anti HBc IgM (+) 40.96 anti HBc total (+) 0.009 HCV(-) Fibroscan: Độ nhiễm mỡ gan S1 Độ xơ hóa gan: F3 Siêu âm OB: chưa phát bất thường??? Chẩn đoán xác định: Viêm gan B cấp – độ xơ hóa F3 10 Điều trị ... tức + Lách không sờ thấy - HCNT (-) HCTM (-) Chẩn đoán sơ TD Viêm gan virus cấp Chẩn đoán phân biệt: - Đợt cấp VG mạn - Sỏi túi mật - Ung thư gan? ???? - Đề xuất CLS - Xét nghiệm: + Hóa sinh: AST,... anti HBc total (+) 0.009 HCV(-) Fibroscan: Độ nhiễm mỡ gan S1 Độ xơ hóa gan: F3 Siêu âm OB: chưa phát bất thường??? Chẩn đoán xác định: Viêm gan B cấp – độ xơ hóa F3 10 Điều trị ... mỏi, chán ăn, nôn thức ăn nôn khan + Vàng da toàn thân, vàng củng mạc mắt, vàng sáng, tăng dần + Ngứa da toàn thân.??? Tg xuất + Phân vàng, nước tiểu sẫm màu, 1,5l/24h - TC Tiêu hóa + Gan (T)