8 benh an khoa nhiem c

T0 380C HA 90/60 mmHg Tim đều Phổi trong, không nghe rale Bụng mềm Cổ mềm, Kernig âm tính Chẩn đoán lúc nhập viện : Theo dõi sốt xuất huyết Xử trí : paracetamol, Motilium, Oresol, Lactat

Nguyễn Lê Phương Hồng

BỆNH ÁN

I/ Hành chính :

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ : Quận 11

Ngày nhập viện : 13h ngày 12/10/2014

Ngày làm bệnh án : 13/10/2014

II/ Lí do nhập viện : sốt + phát ban

III/ Bệnh sử : Bệnh 5 ngày

Người khai bệnh: bệnh nhân

- N1- N2: Buổi chiều N1, bệnh nhân lên cơn sốt cao, liên tục (t0 > 39,50C), kèm lạnh run, vã mồ hôi, BN tự mua thuốc hạ sốt uống thì thấy giảm (t0 # 380C),nhưng khoảng 4 tiếng sau sốt lại với tính chất như trên; kèm buồn nôn, không nôn BN nhức đầu nhiều, liên tục, uống thuốc không thấy giảm BN đi khám bác sĩ tư (không rõ chẩn đoán), được cho thuốc uống (không rõ loại) nhưng tình trạng sốt và nhức đầu không cải thiện Tiêu tiểu được

- N3 – N 5: BN vẫn còn sốt cao liên tuc và nhức đầu nhiều với tính chất như trên, có đáp ứng với thuốc hạ sốt BN buồn nôn, nôn 4 -5 lần/ngày, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau ra nước màu vàng, kèm cảm giác đắng miệng, nôn không liên quan đến bữa ăn BN mệt mỏi,đau nhức ê ẩm khắp người, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải, không chảy máu chân răng Ăn uống kém Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt BN thấy những chấm nhỏ màu đỏ, nổi rải rác khắp người, không đau, không ngứa Vì tình trạng sốt không cải thiện + phát ban nên BN đi khám tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và được nhập viện

Trong quá trình bệnh, BN chưa đi tiêu, không chảy máu chân răng, không chảy máu cam, không

ho, không sổ mũi, không tiểu gắt buôt

Tình trạng lúc nhập viện :

Bệnh nhân tỉnh, tươi

Da niêm hồng

Xuất huyết niêm mạc mắt

T0 380C HA 90/60 mmHg Tim đều

Phổi trong, không nghe rale

Bụng mềm

Cổ mềm, Kernig (âm tính)

Chẩn đoán lúc nhập viện : Theo dõi sốt xuất huyết

Xử trí : paracetamol, Motilium, Oresol, Lactate Ringer

Tình trạng từ lúc nhập viện tới lúc khám :

BN hết sốt

BN còn buồn nôn liên tục, không nôn

Mệt mỏi nhiều hơn, đau nhức khắp người

Chán ăn, ăn uống kém Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt

Không chảy máu chân răng

Đau bụng nhiều hơn vùng thượng vị và hạ sườn phải

Chấm xuất huyết nổi khắp người

Lược qua các cơ quan :

Tai – mũi – họng : tai và mũi không chảy dịch bất thường, họng không đau, không chảy máu chân răng

Hệ hô hấp : không ho, không khó thở

Hệ tuần hoàn : không đau ngực

Hệ tiêu hóa: buồn nôn,nhưng không nôn,đau bụng ở ½ trên nhiều hơn , BN chưa đi tiêu

Hệ tiết niệu : tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt, không buốt

Hệ thần kinh : nhức đầu liên tục

Hệ cơ – xương – khớp : mệt mỏi, đau nhức khắp người

IV/ Dịch tễ học :

Sống ở quận 11 từ nhỏ

Gia đình và hàng xóm xung quanh chưa ghi nhận có nhiễm Sốt xuất huyết trong 1 tuần gần đây Môi sinh quanh nhà : gần kênh rạch, nhiều bụi rậm, nhiều muỗi

Bệnh đang lưu hành tại địa phương : Sốt xuất huyết

6 tháng gần đây, không đi đến vùng dịch tễ của sốt rét như rừng núi,…

V/ Tiền căn :

1. Bản thân :

PARA 2002, sinh thường

Kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 30 ngày, hiện tại không thấy có chảy máu kinh

Từng nhập viện vì Sốt xuất huyết, cách đây 8 năm

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa như : Tăng huyết áp, đái tháo đường, Viêm dạ dày

Chưa ghi nhận tiền căn : Thalassemie, Xuất huyết giảm tiểu cầu

Không dị ứng thuốc, thức ăn

Không tiền căn truyền máu, tiêm chích ma túy

2. Gia đình :

Chưa ghi tiền căn bệnh lý

VI/ KHÁM : khám lúc 7h ngày 13/10/2014

1. Tổng trạng :

Sinh hiệu: M: 90 lần/phút HA 90/60 mmHg

NT 23 lần/phút NĐ 37.5 0 C

Bn tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi

Môi khô, lưỡi không dơ

Dấu véo da (âm tính)

Thời gian đổ đầy mao mạch ( CRT) <2s

Thể trạng trung bình BMI : 20,39

Nhiều chấm xuất huyết nhỏ, dạng tử ban nổi rải rác khắp người, tập trung nhiều ở mặt trong 2 cánh tay và 2 chân

Kết mạc mắt không vàng, có xuất huyết ở niêm mạc mắt

Phù 2 cẳng chân, bàn chân: phù mềm, ấn lõm, không đau

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ chạm

2. Hệ hô hấp :

Đường hô hấp trên

Mũi : cánh mũi không phập phồng, không chất tiết

Khí quản: không lệch

Phổi

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đáy phổi phải giảm so với đáy phổi trái

Nghe âm phế bào đáy phổi phải giảm so với đáy phổi trái

3. Hệ tuần hoàn :

Tim: Không ổ đập bất thường Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái T1 T2 rõ , không

tách đôi Không âm thổi

Mạch :

Chi trên: mạch quay, mạch cánh tay còn bắt được

Chi dưới: mạch bẹn, khoeo, chày sau, mu chân 2 chân còn bắt được

4. Hệ tiêu hóa:

Khoang miệng : không chảy máu chân răng

Khám bụng:

Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không khối u

Chấm xuất huyết nhỏ màu đỏ, dạng tử ban nổi khắp bụng

Gõ hơi đục vùng thấp

Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải

Gan to, chiều cao gan # 13cm, bờ dưới gan cách hạ sườn Phải # 3 cm, gõ theo đường trung đòn phải, bờ tù, mật độ mềm, bề mặt trơn láng

Lách không sờ chạm

5. Hệ tiết niệu – sinh dục :

Chạm thận : âm tính Cầu bàng quang : âm tính

6. Hệ thần kinh :

Cổ mềm, Kernig : âm tính Không dấu thần kinh định vị

7. Hệ cơ – xương – khớp :

Khớp không sưng , không hạn chế vận động

VII/ Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, sống ở quận 11, nhập viện vì sốt (bệnh sử 3 ngày ):

1/ sốt cao liên tục

2/ chấm xuất huyết dạng tử ban khắp người

3/ xuất huyết niêm mạc mắt

4/ gan to

5/ chán ăn, buồn nôn

6/đau đầu, đau người

7/ Hội chứng 3 giảm đáy phổi phải

8/ sinh hiệu ổn

9/ Tiền căn: Sống vùng dịch tễ sốt xuất huyết

Từng nhập viện vì sốt xuất huyết cách đây 8 năm

6 tháng gần đây, không đến vùng dịch tễ sốt rét

VIII/ Biện luận lâm sàng :

BN nữ, 30 tuổi, nhập viện vì sốt và phát ban:

Bệnh sử diễn tiến 3 ngày đây là giai đoạn cấp tính của bệnh, có thể nghĩ dên các chẩn đoán sau : sốt xuất huyết Dengue, sốt siêu vi, sốt rét

Nghĩ nhiều đến sốt xuất huyết Dengue vì : BN có sốt cao liên tục , xuất huyết và gan

to Khám lâm sàng cũng ghi nhận hội chứng 3 giảm đáy phổi phải, gõ đục vùng thấp,ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải.Một bệnh cảnh lâm sàng cấp tính ( 3 ngày) + tràn dịch đa màng thì chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue nên được nghĩ tới đầu tiên Theo cơ chế bệnh sinh của Sốt xuất huyết, tràn dịch đa màng và gan to , đau là do tình trạng tăng tính thấm thành mạch, làm cho huyết tương từ trong lòng mạch thoát ra bên ngoài, gây ra tràn dịch, căng bao gan làm gan to và đau Trên bệnh nhân này, tình trạng thoát huyết tương có vẻ đang tiến triển, vì BN đau bụng

vùng gan ngày càng nhiều hơn  dấu hiệu cảnh báo, nếu tình trạng không được cải thiện thì sẽ

làm giảm thể tich tuần hoàn và BN dễ rơi vào shock Do đó, BN cần được theo dõi kĩ, thường xuyên huyết động để có thể được xử trí kịp thời nếu BN rơi vào shock thật sự hoặc đe dọa rơi vào shock, tránh được biến chứng và nguy cơ tử vong

- Do bệnh nhân có sốt cao kèm theo lạnh run, khám lâm sàng có ban xuất huyết trên da nên ta

không thể loại trừ bệnh nhân đang mắc bệnh Sốt rét ác tính do P.falciparum thể xuất huyết

Tuy nhiên do chưa ghi nhận được tiền căn truyền máu trước đây , 6 tháng nay, BN cũng không đi tới vùng dịch tễ sốt rét, đặc tính của sốt không giống cơn sốt điển hình của sốt rét, khám lâm

sàng gan lách không to, không vàng da vàng mắt  ta ít nghĩ đến Tuy nhiên, cơn sốt rét điển

hình thường chỉ có ở người sống lâu năm ở vùng dịch tễ sốt rét Nước ta cũng là vùng sốt rét lưu

hành, vì vậy, trước 1 bệnh nhân có biểu hiện sốt, nếu chưa có kết quả cận lâm sàng  chưa thể loại trừ chẩn đoán này Làm phết máu ngoại biên để xác định chẩn đoán.

ban trong vòng 24 giờ đầu với các triệu chứng khởi đầu đột ngột như: sốt cao, đau họng, ho, nhức đầu, kích thích, dấu hịêu cổ gượng Trong giai đoạn sớm có thể phát ban xuất huyết màu đỏ hoặc tím thẫm, đường kính từ 1mm đến vài cm, bờ nhăn nheo, bề mặt bằng phẳng không gồ lên mặt da có khi có hoại tử trung tâm, phân bố khắp cơ thể tập trung nhiều ở nách, háng đôi khi kết lại với nhau như hình bản đồ Có yếu tố dịch tễ rõ ràng  Không phù hợp với bệnh cảnh này lắm nên ít nghĩ tới

-IX/ Chẩn đoán sơ bộ:

Sốt xuất huyết Deugue ngày 6 có dấu hiệu cảnh báo

X/ Chẫn đoán phân biệt :

Sốt rét ác tính do Falciparum thể xuất huyết

Sốt phát ban do não mô cầu

XI/ Đề nghị cận lâm sàng :

Xét nghiệm thường quy : CTM, KST SR, TPTNT, Creatinin máu, Ion đồ máu, Glucose máu, AST,ALT, GGT

Xét nghiệm để chẩn đoán bệnh : Test nhanh chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue (NS1, IgM, IgG), siêu âm bụng tổng quát, X- quang phổi thẳng (KTS)

XII/ Cận lâm sàng đã có:

CTM:

KST SR (âm tính)

Sinh hóa:

BUN/Urea 2,9

Creatinin 6,3 mmol/l

Glucose 7,6

TPTNT :

Protein 0,3 mg/dl

Siêu âm bụng :

Gan to

Thành túi mật dày

Ít dịch ổ bụng

XIII/ Biện luận cận lâm sàng :

KST SR (âm tính) – 2 lần - loại trừ sốt rét

Men gan tăng do tình trạng tổn thương tế bào gan

Hct > 45% nhưng tăng chưa nhiều, chứng tỏ có tình trạng thoát huyết tương , làm cô đặc máu,

nhưng do chưa thoát nhiều ( hoặc do có tình trạng xuất huyết da niêm đang tiến triển) nên

Hct còn thay đổi ít

Bạch cầu và tiểu cầu giảm phù hợp với diễn tiến lâm sàng của Sốt xuất huyết

Tiểu cầu < 50 K/ul  dấu hiêu cảnh báo

Siêu âm có tràn dịch đa màng  dấu hiệu cảnh báo

XV/ Chẩn đoán xác định :

Sốt xuất huyết Dengue ngày 6 có dấu hiệu cảnh báo

XVI/ Hướng xử trí:

1. Điều trị triệu chứng:

• Hạ sốt với Paracetamol đơn chất 10-15mg/kg/4-6 giờ, không quá 60mg/kg/24h (không dùng Nhóm acetyl salicylic acid vì có thể gây xuất huyết, toan máu)

• Nới lỏng quần áo, lau mát bẳng nước ấm

2. Bù dịch sớm bằng đường uống

• Uống nhiều Oresol, hoặc nước chín, nước trái cây, nước cháo loãng với muối

3. Truyền dịch

• Lactate ringer hoặc NaCl 0.9 % nếu không uống được,nôn nhiều, có dấu mất nước, Hct tăng cao dù huyết áp vẫn ổn định

Chăm sóc và theo dõi

 Giữ ấm cho BN

 Ghi nhận Xuất nhập nước trong 24h

 Đo lượng nước tiểu

 Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng phổi, bụng, tim

 Chăm sóc cấp 2

 Dinh dưỡng : cháo, cơm

 Theo dõi Hct mỗi ngày ít nhất 2 ngày sau sốc

 Theo dõi mạch , huyết áp , nhiệt độ , tình trạng hô hấp / 6h

 Theo dõi Tiểu cầu của BN mỗi ngày