Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Nhóm – Y2011B Nguyễn Lê Phương Hồng KHOA NHIỄM C BỆNH ÁN I/ Hành : BN Nguyễn Thị Bích Kiều Nữ 30 tuổi (1984) Nghề nghiệp: nội trợ Địa : Quận 11 Ngày nhập viện : 13h ngày 12/10/2014 Ngày làm bệnh án : 13/10/2014 II/ Lí nhập viện : sốt + phát ban III/ Bệnh sử : Bệnh ngày Người khai bệnh: bệnh nhân - - N1- N2: Buổi chiều N1, bệnh nhân lên sốt cao, liên tục (t > 39,50C), kèm lạnh run, vã mồ hôi, BN tự mua thuốc hạ sốt uống thấy giảm (t # 380C),nhưng khoảng tiếng sau sốt lại với tính chất trên; kèm buồn nôn, không nôn BN nhức đầu nhiều, liên tục, uống thuốc không thấy giảm BN khám bác sĩ tư (không rõ chẩn đoán), cho thuốc uống (không rõ loại) tình trạng sốt nhức đầu không cải thiện Tiêu tiểu N3 – N 5: BN sốt cao liên tuc nhức đầu nhiều với tính chất trên, có đáp ứng với thuốc hạ sốt BN buồn nôn, nôn -5 lần/ngày, lúc đầu nôn thức ăn, sau nước màu vàng, kèm cảm giác đắng miệng, nôn không liên quan đến bữa ăn BN mệt mỏi,đau nhức ê ẩm khắp người, đau bụng âm ỉ vùng thượng vị hạ sườn phải, không chảy máu chân Ăn uống Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt BN thấy chấm nhỏ màu đỏ, rải rác khắp người, không đau, không ngứa Vì tình trạng sốt không cải thiện + phát ban nên BN khám Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới nhập viện Trong trình bệnh, BN chưa tiêu, không chảy máu chân răng, không chảy máu cam, không ho, không sổ mũi, không tiểu gắt buôt Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh, tươi Da niêm hồng Xuất huyết niêm mạc mắt Sinh hiệu M 90 l/p NT 22 l/p KHOA NHIỄM C T0 380C HA 90/60 mmHg Tim Phổi trong, không nghe rale Bụng mềm Cổ mềm, Kernig (âm tính) Chẩn đoán lúc nhập viện : Theo dõi sốt xuất huyết Xử trí : paracetamol, Motilium, Oresol, Lactate Ringer Tình trạng từ lúc nhập viện tới lúc khám : BN hết sốt BN buồn nôn liên tục, không nôn Mệt mỏi nhiều hơn, đau nhức khắp người Chán ăn, ăn uống Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt Không chảy máu chân Đau bụng nhiều vùng thượng vị hạ sườn phải Chấm xuất huyết khắp người Lược qua quan : Tai – mũi – họng : tai mũi không chảy dịch bất thường, họng không đau, không chảy máu chân Hệ hô hấp : không ho, không khó thở Hệ tuần hoàn : không đau ngực Hệ tiêu hóa: buồn nôn,nhưng không nôn,đau bụng ½ nhiều , BN chưa tiêu Hệ tiết niệu : tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt, không buốt Hệ thần kinh : nhức đầu liên tục Hệ – xương – khớp : mệt mỏi, đau nhức khắp người IV/ Dịch tễ học : Sống quận 11 từ nhỏ Gia đình hàng xóm xung quanh chưa ghi nhận có nhiễm Sốt xuất huyết tuần gần Môi sinh quanh nhà : gần kênh rạch, nhiều bụi rậm, nhiều muỗi KHOA NHIỄM C Bệnh lưu hành địa phương : Sốt xuất huyết tháng gần đây, không đến vùng dịch tễ sốt rét rừng núi,… V/ Tiền : Bản thân : PARA 2002, sinh thường Kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 30 ngày, không thấy có chảy máu kinh Từng nhập viện Sốt xuất huyết, cách năm Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa : Tăng huyết áp, đái tháo đường, Viêm dày Chưa ghi nhận tiền : Thalassemie, Xuất huyết giảm tiểu cầu Không dị ứng thuốc, thức ăn Không tiền truyền máu, tiêm chích ma túy Gia đình : Chưa ghi tiền bệnh lý VI/ KHÁM : khám lúc 7h ngày 13/10/2014 Tổng trạng : Sinh hiệu: M: 90 lần/phút HA 90/60 mmHg NT 23 lần/phút NĐ 37.5 C Bn tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi Môi khô, lưỡi không dơ Dấu véo da (âm tính) Thời gian đổ đầy mao mạch ( CRT) 45% tăng chưa nhiều, chứng tỏ có tình trạng thoát huyết tương , làm cô đặc máu, chưa thoát nhiều ( có tình trạng xuất huyết da niêm tiến triển) nên Hct thay đổi Bạch cầu tiểu cầu giảm phù hợp với diễn tiến lâm sàng Sốt xuất huyết Tiểu cầu < 50 K/ul dấu hiêu cảnh báo Siêu âm có tràn dịch đa màng dấu hiệu cảnh báo XV/ Chẩn đoán xác định : Sốt xuất huyết Dengue ngày có dấu hiệu cảnh báo XVI/ Hướng xử trí: Điều trị triệu chứng: • Hạ sốt với Paracetamol đơn chất 10-15mg/kg/4-6 giờ, không 60mg/kg/24h (không • • • dùng Nhóm acetyl salicylic acid gây xuất huyết, toan máu) Nới lỏng quần áo, lau mát bẳng nước ấm Bù dịch sớm đường uống Uống nhiều Oresol, nước chín, nước trái cây, nước cháo loãng với muối Truyền dịch Lactate ringer NaCl 0.9 % không uống được,nôn nhiều, có dấu nước, Hct tăng cao dù huyết áp ổn định Chăm sóc theo dõi Giữ ấm cho BN Ghi nhận Xuất nhập nước 24h Đo lượng nước tiểu Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng phổi, bụng, tim Chăm sóc cấp Dinh dưỡng : cháo, cơm Theo dõi Hct ngày ngày sau sốc Theo dõi mạch , huyết áp , nhiệt độ , tình trạng hô hấp / 6h Theo dõi Tiểu cầu BN ngày