BỆNHÁNKHOANHI A HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: HUỲNH GIA BẢO Tuổi: 7; Giới: Nam - Nghề nghiệp: Học sinh - Địa chỉ: Định Thành - Thoại Sơn - An Giang - Ngày vào viện: 8h40’ ngày 14/11/2016 B BỆNHÁN I Lý vào viện: - Sốt + đau họng - Vào ngày thứ 03 bệnh II Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: (Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị tuyến dưới, …) - Bệnh cách nhập viện ngày, bệnh nhân nhức đầu, ăn uống kém, nôn ói, sốt cao, đau họng Bệnh nhân có mua thuốc tây uống ( không rõ loại ) không giảm nhập viện Tiền sử bệnh: + Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, bệnh mắc, PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, …) o Không dị ứng o Dịch tể: không nằm vùng dịch tể Đặc điểm liên quan bệnh: TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) 01 Dị ứng 04 Thuốc 02 Ma túy 05 Thuốc lào 03 Rượu bia 06 Khác + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh mắc, đời sống, tinh thần vật chất, …) o Khỏe III Khám bệnh: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trị, kích thước, số lượng, di động, …) Mạch: 76 lần/phút - Bệnh tỉnh, sốt cao 38,5 C Nhiệt độ: 38,50C - Da, niêm mạc hồng Huyết áp: 100/60 mmHg - Họng đỏ đau, phù nề niêm mạc Nhịp thở: 18 lần/ph - Tuyến giáp hạch ngoại vi không to Cân nặng: 25 kg - Không xuất huyết da Các quan: + Tuần hoàn: * Tim đều, tiếng T1 T2 rỏ, tần số 76 lần/phút Vị trí mỏm tim nằm khoảng liên sườn IV, đường trung đòn (T) * Chi ấm, mạch rõ, mạch nhanh nhẹ + Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, phổi trong, không ral + Tiêu hóa: Bụng mềm, Gan lách không to + Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Cầu bàng quang không căng, dấu chạm thận (-); bập bềnh thận (-) + Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú + Cơ – Xương – Khớp: + Tai – Mũi: + Răng – Hàm – Mặt: Khám sơ chưa phát bệnh lý + Mắt: + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Chưa phát bệnh lý Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng toàn thân: + Bệnh tỉnh, da niêm hồng + Sốt cao 38,50C - Triệu chứng năng: + Bệnh than nhức đầu, nôn ói, ăn uống - Triệu chứng thực thể: + Bệnh tỉnh, Da, niêm mạc hồng, sốt 38,50C + Họng đỏ, đau, phù nề niêm mạc + Tim đều, Phổi + Bụng mềm, Gan lách không to Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: - Xét nghiệm huyết học: + Công thức máu 18 số - Sinh hóa máu: + CRP Tóm tắt bệnh án: - Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nam tuổi, vào viện vì: + Sốt + đau họng + Bệnh tỉnh, da niêm hồng, nhức đầu, nôn ói, ăn uống kém, + Họng đỏ, đau, phù nề niêm mạc - Triệu chứng cận lâm sàng: o Bạch cầu : 15200 mm3 o CRP : 15 % IV Chẩn đoán: + Bệnh chính: Viêm họng cấp + Tiên lượng: Khá Hướng điều trị: - Hướng điều trị: + Truyền dịch + Hạ sốt, điều trị triệu chứng - Nêu tên thuốc điều trị, hàm lượng cách dùng: o Lactat Ringer 500ml 01 chai + Truyền tĩnh mạch xxx giọt/phút o Cefuroxim 0,5g + 01 viên x uống o Paracetamol 0,5 mg ( sủi) 03 viên + Uống sốt Cách khoảng 4-6 ... phát bệnh lý + Mắt: + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Chưa phát bệnh lý Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng toàn thân: + Bệnh tỉnh, da niêm hồng + Sốt cao 38,50C - Triệu chứng năng: + Bệnh. .. quan bệnh: TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) 01 Dị ứng 04 Thuốc 02 Ma túy 05 Thuốc lào 03 Rượu bia 06 Khác + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh. .. học: + Công thức máu 18 số - Sinh hóa máu: + CRP Tóm tắt bệnh án: - Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nam tuổi, vào viện vì: + Sốt + đau họng + Bệnh tỉnh, da niêm hồng, nhức đầu, nôn ói, ăn uống kém,