BỆNH ÁN KHOA NHÃN NHI

BỆNH ÁN KHOA NHÃN NHI Lớp định hướng chuyên khoa Mắt 2018 I II Phần hành chính: Họ tên: DƯƠNG LÂM K Ngày sinh: 05/ 8/2018 Giới tính: Nam Địa chỉ: Sơng Hinh- Phú Yên Ngày vào viện: 15/1/2018 Ngày làm bệnh án:17/1/2018 Bệnh sử: Lý vào viện: MT Giác mạc lớn Quá trình bệnh lý: Mẹ trẻ khai cách tháng thấy MT trẻ lớn so với MP, khám BV Huyện với chẩn đoán TD glaucoma bẩm sinh, sau trẻ giới thiệu vào BV Mắt TP HCM, trẻ chẩn đoán TD Glaucoma bẩm sinh cho điều trị với Azagar lần/ngày hẹn tái khám sau tháng để khám mê * Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ linh hoạt, tỉnh táo Da môi hồng M: 120 lần/phút, Nhiệt độ: 37 0C MP: Thị lực: trẻ hợp tác Nhãn áp vừa tay Da mi mắt bình thường Lệ đạo ấn góc Kết mạc hồng Giác mạc trong, đường kính 11,25 mm Tiền phòng sâu, mống mắt nâu Đồng tử tròn, kt # 2mm, PXAS (+), ánh đồng tử hồng Đáy mắt: không ghi nhận MT: Thị lực: trẻ hợp tác Nhãn áp căng tay Da mi mắt bình thường Lệ đạo ấn Kết mạc hồng Giác mạc phù, đường kính 11,75 mm Tiền phòng sâu Mống mắt nâu Đồng tử tròn 2mm, PXAS(+), ánh đồng tử hồng Đáy mắt: không ghi nhận *** Chẩn đoán lúc vào viện: MT: TD PCG *** Trẻ nhập vào khoa Nhãn Nhi cho làm xét nghiệm (CTM, Ts,Tc) cần cho khám mê điều trị với Azagar lần/ngày Tiền sử: Bản thân: Trẻ sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 3,2 kg , không ghi nhận tiền sử bị chấn thương sản khoa, thứ gia đình Gia đình: chưa ghi nhận có bệnh lý di truyền toàn thân hay mắt III Thăm khám tại:( ngày nhập viện) Toàn thân: Trẻ tỉnh táo, linh hoạt Da môi hồng M:130 lần/phút, Nhiệt: 37 Chuyên khoa: MP: Thị lực: có định thị theo đuổi Nhãn áp vừa tay Da mi mắt bình thường Lệ đạo ấn góc Kết mạc hồng Giác mạc trong, đường kính 11mm Tiền phòng sâu Đồng tử tròn, kt # 3mm, PXAS (+), ánh đồng tử hồng Đáy mắt : chưa soi MT: Thị lực: có định thị theo đuổi Nhãn áp căng tay Không ghi nhận triệu chứng sợ ánh sáng, chảy nước mắt, quặm mi Da mi mắt bình thường Kết mạc hồng Lệ đạo ấn Giác mạc phù, đường kính 12mm Tiền phòng sâu Mống mắt nâu Đồng tử tròn, 3mm, PXAS(+), ánh đồng tử hồng Đáy mắt: chưa soi IV Cận lâm sàng: - Xét nghiệm khám mê: CTM, Ts, Tc: giới hạn bình thường Trẻ khám mê ngày 16/01/2019: Ghi nhận sau: Nhãn áp Giác mạc MP 17mmHg Trong, đường kính 10,5mm Thể thủy tinh Mống mắt Đồng tử Chiều dài trục nhãn cầu Bề dày giác mạc Soi góc tiền phòng Trong Nâu Tròn 21,57mm Chưa đo Chân mống lùi gần toàn Soi đáy mắt C/D 0,3 Đo Skiascopie plano(- 1,00 180) Sau trẻ định PT mở góc T phía mũi MT 17mmHg Phù, có rạn màng Descemet, đường kính 12,75mm Trong Nâu Tròn 22,86mm Chưa đo Chân mống bám cao phía C/D 0,6 plano(-1,50 180) ** Diễn tiến sau mổ: chưa ghi nhận bất thường tiếp tục dùng thuốc hạ nhãn áp V Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đốn: Tóm tắt: Trẻ nam tháng tuổi vào viện MT giác mạc to ( phát lúc tháng tuổi) , tiền sử khơng ghi nhận bất thường Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng khám mê, rút dấu chứng sau: MT: Thị lực: có định thị, theo đuổi Nhãn áp 17mmHg ( dùng thuốc) Không ghi nhận quặm mi, chảy nước mắt, sợ ánh sáng Giác mạc phù, rạn màng Descemet, đường kính 12,75mm (> MP 10,5mm) Góc tiền phòng: chân mống mắt bám cao góc Soi đáy mắt: C/D = 0,6 ( > MP 0,3) Trục nhãn cầu 22,86mm(> MP 21,75mm) Do Skiascopie plano (-1,50 * 180) MP: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán sơ bộ: MT: Glaucom bẩm sinh nguyên phát Biện luận : - Về chẩn đoán : bệnh nhi tháng tuổi, tiền sử thân không ghi nhận bất thường, nhập viện với triệu chứng : Giác mạc phù, rạn màng Descemet, đường kính giác mạc 12, 75mm, soi góc có chân mống mắt bám cao góc, C/D= 0,6 nên chẩn đoán Glaucom bẩm sinh - Về nguyên nhân : nghĩ nhiều đến tự phát glaucom bẩm sinh đa số tự phát 10% mang tính chất gia đình bệnh nhân khơng ghi nhận tiền sử gia đình có người mắc bệnh - Chẩn đốn phân biệt: NA Đục GM Lõm gai Góc TP ĐK GM Glaucom bẩm sinh tăng (+) (+) Chân mống bám cao 12,56mm Giác mạc to Bt (-) (-) bt Cận thị nặng Bt (-) (-) bt >14mm bt - Vì trẻ bị mắt nên không nghĩ tới loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh - Trẻ sinh thường không tiền chấn thương sản khoa nên loại trừ chấn thương forcep, can thiệp lúc sinh - Về điều trị : bệnh nhân cho nhỏ Azarga 2l/ ngày, đáp ứng với thuốc hạ nhãn áp nhiên thuốc nhỏ mắt không xem lựa chọn cho Glaucom bẩm sinh tác dụng phụ lâu dài thuốc lên mắt toàn thân nên việc định phẫu thuật mở góc hợp lí ( Phẫu thuật có tiên lượng tốt với mắt thủy tinh, tiền sử chưa phẫu thuật bệnh nhi 10 tuồi) Hiện trẻ phẫu thuật mở góc tiền phòng nên tiếp tục nhỏ hạ nhãn áp vài ngày đầu, kết hợp kháng sinh Chẩn đoán xác định : MT: Glaucom bẩm sinh nguyên phát VI Điều trị : Col mắt Trái : Azarga : 2l/ ngày Oflovid : 6l/ ngày VII Tiên lượng: Khá Trẻ nhỏ, C/D không rộng, đáp ứng với thuốc nhỏ mắt ( NA trước mổ: 17mmHg) VIII Dự phòng: Tái khám, theo dõi, kiểm tra nhãn áp thường xuyên sau mổ tháng tháng nhãn áp kiểm soát năm tới suốt đời  ... Trục nhãn cầu 22,86mm(> MP 21,75mm) Do Skiascopie plano (-1,50 * 180) MP: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán sơ bộ: MT: Glaucom bẩm sinh nguyên phát Biện luận : - Về chẩn đoán : bệnh nhi tháng... thủy tinh, tiền sử chưa phẫu thuật bệnh nhi 10 tuồi) Hiện trẻ phẫu thuật mở góc tiền phòng nên tiếp tục nhỏ hạ nhãn áp vài ngày đầu, kết hợp kháng sinh Chẩn đoán xác định : MT: Glaucom bẩm sinh... tục dùng thuốc hạ nhãn áp V Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đốn: Tóm tắt: Trẻ nam tháng tuổi vào viện MT giác mạc to ( phát lúc tháng tuổi) , tiền sử không ghi nhận bất thường Qua hỏi bệnh, thăm khám