BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI

BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI BỆNH ÁN KHOA TIÊU HOÁ 21 BÀI

1, Dé Pham Bao Ngoc_Y2013B

BENH AN NOI KHOA

_ Khoảng 20 ngày trước lúc nhập viện bụng bệnh nhân bắt đầu thấy to dần,kèm theo triệu chứng

chán ăn,ăn không tiêu,Bệnh nhân thường độ

hạ sườn phải,không lan.Ngoài ra bệnh nhân khôn; y hơi sau ăn,Thỉnh thoảng tự nhiên đau tức nhẹ vùng

: khó thở,ợ hơi,ợ chúa,ơ nóng,đau rát,Đi tiêu

bình nhường Triệu chứng không thuyên giảm , đến ngày 7-11-2015 bệnh nhân chán ăn và không

t

ăn uống su 1,5 ngay lién đẫn đến suy nhược và được người thân cho nhập viện

_ Diễn tiền: Bệnh nhân đã ăn uống được,bụng đã giảm to,dấu hiệu sinh tồn bình thường

ql Tiền căn:

1/ Bản thân:

_ Không uống rượu bia,không hút thuốc,không dị ứng với thuốc hay thức ăn

_ Đái tháo đường cách đây 17 năm,không uống thuốc đều đặn

_ Tăng huyết áp cách đây 10 năm,không điều trị thường xuyên

_Đã từng bị viêm gan siêu vi B(không nhớ rõ cách đây máy năm)

-—2/Gia đình :.chưa ghỉ nhận-bắt thường ————————-

3/ Thói quen: ăn rất nhiều đồ chiên xảo,dầu

oO Lược qua các cơ quan:

Tai : không chảy dịch lãng tai nhẹ „

- Mắt : mờ , có vòng trăng đục quanh giác mạc, kết mạc mắt vàng

- Hạch không sờ chạm, khí quản không lệch, tuyến giáp không to

3/ Ngực:

A/ Phải:

~ Nhìn: Lẵng ngực cẩn đổi không sẹo mổ,không lõm, không sao mạch, không tuần hoàn ˆ ””” bằng hệ

- Sờ : rung thanh đều 2 bên,không có điểm đau, không u

- Gõ : trong 2 bên phế trường

- Nghe: rì rào phế nang êm địu, không ran bắt thường

- Bụng báng to,bè nhẹ 2 bên,di động theo nhịp thở,rốn phẳng

- Không : tuần hoàn bảng hệ,khối u, sẹo mổ

- 2 chân phủ , có nhiều đấu xuất huyết dưới da dạng chấm, nhiễu vết gõi do ngứa

- Móng tay chân nhạt ruàu

~ Tiền căn: Đái tháo đường 17 năm và tăng huyết áp 10 năm uống thuốc không thường xuyên

Viêm gan siêu vi B( không nhớ cách đây bao nhiêu năm)

~ TCCC : Bụng to, mắt mờ,chán ăn,tiểu đêm,tiểu nhắt,tiểu không hết, đau tức nhẹ hạ sườn phải

- 2 chân phù mềm, trắng ,Ấn lõm

- Móng nhạt,xuất huyết dưới da dạng chấm

ˆ Vàng mắt, báng bụng, dịch ít,

: Gan 4om ( liên sườn 5 đến liên sườn 6)

a Biện luận lâm sảng :

~ Với những dầu hiệu thực thể trên nghĩ nhiều đến xơ gan mắt bù kèm phì đại tiễn liệt tuyến ở

nh [ Chân đoán sơ bộ: Xơ gan mất bù và phì đại tiền liệt tuyến,

Q Chan đoán phân biệt : hội chứng thận hư ; suy tim, suy dinh dưỡng

~ Bệnh nhân có gan nhỏ,cứng AST/ALT gần bằng 2 Có đấu hiệu suy tế bào gan trên lâm sàn :

Có tiền sử bị viêm gan siêu vi B Nên nghĩ nhiều đến xơ gan K hóa

~ Ngoài ra còn có tiền căn đái tháo đường với triệu chứng phù ,bụng báng,protein niệu cao 300

mg/dl va tidu dam micro albumin 543.16mg/dl nén cling nght đến hội chứng thận hư do biến

ñ Chân đoán xác định : xơ gan K hóa và biến chứng thận của đái tháo đường

Cách NV 8h BN nén ra dịch nâu đỏ 2 lần lượng khoảng 500ml, không lÃn thức ăn cũ Trước đó BN có

uống rượu nhưng không rõ lượng, Trong cơn nôn không kèm sốt, không chóng mặt nhức đầu

Cách NV 2h BN dau am 1 vùng thượng vị, không lan, sau đó BN nhập viện BV An Bình Tinh trạng lúc NV: BN tỉnh tiếp xúc tốt

M: 80 lan/phit HA: 90/60 mmHg — NT: 18 lầnphút 37°C

Sau khi NV, BN ói thêm 1 lần nữa ra dịch nâu đó, BN có đi tiêu phân đen, sệt, không hôi tanh

1V/Tiền căn:

XHTH đo vỡ giãn TM thực quản (Chưa rõ khi nao)

Xơ gan (Chưa rõ khi nào)

Thường xuyên uống rượu bia

Gia đình: chưa ghỉ nhận bắt thường

_ Đầu: không chóng mặt nhức đầu _ _.- - ——

~Mũi: không nghẹt, không chảy dịch bắt thường

~ Tai: không điếc, không chảy dịch bắt thường

_Miệng-Họng: không đau, không khan tiéng có

—Tim mach: khéng hdi hdp, khéng đánh trống ngực

_ Tiết niệu: không tiểu khó tiểu đau

„=€£:xương-khớp: ; (7h ngày 17/11/2015) không đau cơ sưng khớp

l1/Tông trạng: " - -

BN tinh tiếp Xúc tốt, da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng

M:76lần/phútHA:110/20mmHg NT: 18 1An/phist Ô: 272C

2/DAu-mat-cd:

Đầu không đau, không sẹo mé ofl, Mat không sụp mi, cảnh mũi không phập phông Không TM cổ nổi, tuyến giáp không to, hạch ngoại vị không sờ chạm (Ngực: — -

Lắng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không dầu sao mạch, không tuần hoàn bang he Gõ trong

Mom tim & khoang liên sườn 5 trái, rung thanh đều 2 bên, không tiếng rals bệnh lý, không ô đập bắt

thường, không âm thôi bệnh lý

Bụng phẳng cân đối, di động theo nhịp tho, khong seo md off, không tuần hoàn bàng hộ, Nhu động ruột

3 lằn/phút Gõ trong khắp bụng, không gõ đục vùng thân không mắt vùng đục trước gan, không điểm đau

khu trú, gan lách không sờ chạm

BN nam, 44t, NV vi dau bung

TCCN: nôn ra máu, dau bụng, đi tiêu phân đen

TCTT: XHTH do vỡ giãn TM thực quản (Chưa rõ khi nào)

Xơ gan (Chưa rỡ khi nao)

VII/ đề:

Đau bụng

Nôn ra máu

Đi tiêu phân đen

BN có các vn đề đau bụng, nôn ra máu, đi tiêu phân đen kèm tiền căn bị vỡ giãn TM thực quân va xo

gan riên nghĩ nhiều đến XHTH do vỡ giãn TM thực quản trên nền xơ gan Nhưng cũng không loại trừ được

cde nguyên nhân nhự loét thực quản-dạ dày-tá tràng, viêm dạ dây: „

BN đau bụng vùng thượng vị nhưng không có các triệu chứng điển hình của cơn đau thất ngực, không

khó thở nên ít nghĩ đến các bệnh lý tìm mạch, phổi -

1/XHTH do vỡ giãn TM thực quản trên-nền xơ gạn

2/Loét thực quản-dạ dày-tá tràng

3/Viêm dạ đậy

x he

1/Thường quy: công thức máu, ion đồ, BCG, chức năng gan, X quang

2/Chuyên biệt: Nội soi dạ dày-tá trằng, SA bụng, men gan

PCT giám: 0,08

Albumin méu giảm: 22,3

Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng: giãn TM thực quản độ 3 có chấm son

SA bụng: sỏi túi mật, dịch hồ chậu (P), thâm nhiễm mở hồ chậu (P)

X Quang ngực: chưa ghi nhận b t thường

ECG: chưa ghỉ nhận bắt thường

lon đồ: chưa ghị nhận bắt thường

3 NGUYÊN QUỐC DŨNG `

- BỆNH ÁN

I PHAN HANH CHINE:

Họ tên: NGUYỄN THỊ THANH

Sinh năm: 1972

Nghề nghiệp : tu sĩ

Địa chỉ: 118 Trân Bình Trọng, p2, Q5, HCM

Ngày nhập viện: 17h20 ngày 15/11/2015

II LÝ DO NHẬP VIỆN: Nôn

1 BỆNH SỬ:

Cách nhập viện môt ngày bệnh nhận cmar thấy choàn vàng, mệt mỏi và nôn nhiều lần, chất nôn gồm đồ ăn, đôi khì chỉ có nước, không sốt Đến chiều ngày nhập viện, bệnh nhân lại nôn với chất tiôn có lẫn máu ở dạng sợi, ngoài ra bệnh nhân còn bị sốt và đau đầu nhưng không có dùng thuếc

- Có tiễn viêm xoang

- Không có tiền căn THA, ĐTĐ

- không ai gia đình bị bénh DTD ,THA, u so tử ung.

V §Ơ LƯỢC CÁC CƠ QUAN:

1, Tal-Mũi-Họng:

Mắt không mờ, không nhìn đôi

Tai không chảy dịch, không điếc, không hắc hới, không chảy nước mũi

Họng không đau, không khan tiéng

Không: đau cơ, đau khớp, yếu liệt chỉ

Đi lại bình thường

BL :

Tình trạng đinh dưỡng: gây

Các triệu chứng toàn thân; không phù, không ban, da không vàng

2.Đầu mặt cổ: Không có dị đạng cùng đâu, không sẹo, không trầy sướt

a.Mắt: Niêm mac mắt hằng hào, cũng mặc không vàng, không phù, có phản xạ ánh sang b.Tal: không chảy địch

e.Mũi: không chảy mũi, không phập phông theo nhịp thờ

d.Miệng và Họng: môi không khô, không trầy sướt, ring khong chay radu

e.Cổ: Tuyến giáp không sờ chạm

Khí quản nằm giữa không lệch bên

TI, T2 nghe r6, khOng tiéng tim bệnh lý

Không âm thải

c.Vú:

'Cân đồi, không chảy dịch, khoogn sẵn sửï đa cam

Chiều cao gan: 7om tung đoàn phải, bờ trên liên sườn 6, bờ đưới mắp mé bờ sườn

d.Nghe: nhu động ruột 6 l/p

VIL TOM TAT BỆNH ÁN;

Bệnh nhân nữ 42 tuổi,có tiền căn viêm *öahg, và đĩ từng mở u sơ tử cung, nhập viện vì nôn

nhiều lần có lẫn máu, kèm đau đầu sốt, đau nhẹ thượng vỊ, Ngoài ra không phát hiện triệu chứng

bắt thường trong lúc khám

VII,ĐẶT VẤN ĐỀ

Nôn nhiễu lần, lần sau có lẫn máu -> Hội chimg Mallory Weiss

Bệnh nhân ăn xong mới ói có thể nghĩ đến hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

IX CHAN DOAN SƠ BỘ:

Ho va tên: ĐẶNG NGỌC LŨY giới tính: nữ năm sinh: 1957

Nghề nghiệp: nội trợ địa chỉ: 104/5 Nguyễn Trãi, P3, Q5, TPHCM

Ngày nhập viện: 18h ngày 17/11/2015

H LDNV: nôn ra dịch màu hồng

Tối trước ngày NV, BN có cảm giác chán ăn một mỏi ’

Sáng ngày NV, khi mới ngủ đậy, BN chưa ăn sáng, BN bắt đầu đau âm Tở vùng thượng vị, không lan,

không nôn ói, không sết, BN có uống Panforazol thì cơn đau giảm, BN có ăn bánh gạo

Trưa ngây NV, sau khi ăn trưa (ăn cháo) 2 tiếng, BN bắt đầu đau ở vùng thượng vị, đau nóng rát, kèm theo

nôn ra địch màu hồng, lượng khoảng 1 chén cơm, sau đó BN cảm thấy nóng rát sau xương ức, chua

miệng, kèm thức ăn buổi trưa,

Sau đó BN NV BV An Bình, được cho thuốc (Rabeprazol, mudi Magnesi, Aluminiumoxide + Magnest

hydroxide + Simethicon) và về nhà,

Sau uống thuốc, hoặc uống nước, BN vẫn đau và nôn với những tính chất tương tự, khoáng 4 -5 lần, sau đó

BN nột lả, ớn lạnh, toát md hôi, chóng mặt BN NV BV An Binh

IV TIEN CAN

2, Hen phế quản, cách đây 10 năm, đã ngưng điều trị cách đây 2 tháng (cơn hen gần nhất là cách

NV 3 tháng, thời tiết chuyển lạnh, BN NV BV An BÌnh, được cho thuốc xịt) Viêm đạ dày, nhiễm HP, cách đây I năm, đã điều trị

Trào ngực thực quản dạ dày, cách đây ! năm, đã điều trị

Chưa ghi nhận tiễn căn DTD, bệnh lý tim mach

Ngoại khoa: chưa ghỉ nhận bắt thường Sân phụ khoa: đã mãn kinh, PARA 2002 Đị ứng: chưa rõ tiễn că dt ong :

Thói quen: Không có thói quen hút thuốc lá, rượu bia

2, Gia đình: chưa ghỉ nhận bắt thường

v LƯỢC QUA CÁC CO QUAN:

1, Tai mũi hong:

Mắt không nhìn đôi, lĩo thị,

Tai không điếc, không ù, mũi không nghẹt, không hắt hơi, không chây nước mũi

Họng không đau, không khản tắng,

Hệ Hô hấp: không đau ngực, không khó thờ, không ho khạc đàm, không khò khè

Hệ tìm mạch: không hồi hợp, không đau ngực, không khó thờ, không đau oáoh hỏi

Hệ tiêu hóa: 2 ngày nay BN không đi cầu -

Hệ tiết niệu - sinh dục: không tiểu khó, tiểu gắt, nước tiểu màu vàng, không rong kinh -

Hệ vận động: không đau cơ, đau khớp, không sưng, cứng khớp

Hệ Tk không đau đầu, không yếu liệt, không tô, dj cảm, không nói đớ - KH

< tr

mm

Tinh trang Nic NY: BN tinh tiếp xúc tết

Sinh hiệu: M: 72 lần/phút nhiệt độ: 371:IC HA: 110/70

NT: 20 lần/phút

2 Sinh hiệu: M:68 lần/phút ¿ BN tỉnh tidt xdc t6t, thể trạng trung blnh (BMI = 19)

nhiệt độ: 371C HA: 90/60 NT: 20 lằn/phút cân nặng: 46 kg chiều cao; 1m5

BN không phù toàn thân, không phát ban, không vàng da, hạch ngoại vi sờ chạm, da niêm hồng

3

Mắt: mí mắt không phù, không sụp mí, mắt không lỗi, đồng tử 2 cm, phản xe tốt với ánh sáng,

Niêm mạc mắt hồng,

Mũi: cân đối, sóng mũi thẳng, cánh mũi không phập phông, không chây dịch bẮt thường, che ¬ ne

Miệng, họng: mỗi không khô, lưỡi không dơ không mắt gai, không phù, nướu không sưng, không chảy máu, niêm mạc má không loét, a

:

Cổ cân đối, không sẹo mô oñ, không có TM cổ nổi ở tư thể Fowler

Tuyển giáp không sờ chạm, không có âm thôi

Khí quản nằm ở giữa, không bị kéo lệch

Tuyến nước bọt mang tai, dưới hàm, dưới cằm không to

Lông ngực: cân đối, di động theo hô hắp, không co kéo cơ hô hắp phụ, không giãn khoang liên sườn,

không tuần hoàn bàng hệ, không đầu sao mạch, không ỗ đập bắt thường, TU :

Phối: rung thanh đều 2 bên, không điểm đau khu trú, lng ngực giăn nở đều 2 bên, gỡ trong; không ran-phế—~ —~~————]

— quản; phế nang, rĩ ào phế nang êm địu 2 bê, không tiếng cọ màng phổi :

Tìm: mỏi tìm ở liên sườn 5 đường trung đòn (T), tắn số đều (68 lằn/phút), T1, T2 rõ, không có âm thôi,

không có tiếng cọ màng tim

5

Nhìn: bụng cân đổi, phảng, không to bè 2 bôn, tham gia theo nhip thé, không có sẹo mỗ cũ, không có khối

u, không tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm, không chây dịch bắt thường,

Nghe: âm ruột: 3 lần/phút, không có âm thối của ĐM chủ bung, DM than

Gõ: không gõ đục vùng thấp, không mắt vùng đục trước gan, bờ trên gan liên sườn V (P), chiều cao § cm

"8È: bụng mềm, không cảm ứng phúc tiệc, Bái ứng (hành bụng, Ấn đau ở thượng vị Gan lách không sờ chạm,

Khám hậu môn _ trực tràng: không thực hiện,

6 -

Không lòng bàn tay son, bàn tay hồng, đa không khô, không phù, nhiệt độ da Ấm

Không ngón tay đùi trống, không tím đầu ngón, móng hồng, không sọc, không mắt bóng

Mạch máu:

ĐM: mạch đều 2 bên ĐM quay, DM cánh tay, ĐM mu chân, chay sau, DM khoeo, DM ben

TM: không thầy cdc TM néng din,

Cơ: không teo cơ, sưng cơ, sức cơ 5/5 x

Khép: không biếng dạng, lệch trục, không sưng nóng đỏ

Cột sống: không gù, veo, không điểm đau khu trú,

1, TK: khéng dau mang ngo:

VH ĐẶT VẤN ĐÈ

BN nữ, 58 tuổi, nội trợ, NV vì nôn ra dịch mầu hồng,

v Xuất huyết tiêu hóa trên,

v Tién căn: viêm de day, nhiễm HP, trào ngực thực quản dạ dày,

v Đau thượng vị kèm nôn ói, Ấn đau thượng vị

VIH BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

° Ít nghĩ đến vỡ dân TM thực quản ~— dạ dây do chưa ghỉ nhận tiền căn liên quan đến bệnh lý gan

(viêm gan siêu vi, uống rượu bia nhiều, ĐTĐ, ) và không ghỉ nhận các TC của HC bệnh lý gan mạn, HC

tăng áp tĩnh mạch cửa,

° Ít nghĩ đến thoát vị hoành do BN lớn tuổi, không có dấu hiệu chèn ép trung thất, "

° Ít nghĩ đến HC Mallory-weiss do nôn lần đã có màu hồng, và không có yếu tổ làm tăng áp lực

trong lòng dạ đây Nhưng chưa loại được nguyên nhân này,

° Không nghĩ nhiều đến ung thư dạ dày — thực quản,

° Nghĩ nhiều đến viêm — loét thực quản đọ tiễn căn trào ngược thực quan da day, có TC nóng rát

° Nghĩ nhiều nhất là viêm — loét dạ dày do có tiễn căn viêm dạ dày, đã nhiễm HP, đan thượng vị,

kèm nôn ới, ấn đau thượng vị,

IX CHAN DOAN SO BQ: viém - loét da day

: viém — loét TQ, HC Mallory-weiss, ung thu dạ dày

BUN, Creatinin binh thudng

AST, ALT bình thường

CRP bình thường 1,0 mg/L,

woe XM Nội-soi: viêm sung-huyết-hang vj, niém-mac thực quản trơn láng

CHAN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: viêm dạ dày biến chứng xuất huyết tiêu hóa nhẹ

CTM:

i :

Họ và tên: NGUYỄN VĂN VÀNG Giới tính: Nam

Năm sinh: 1950 (65 tudi)

Địa chỉ: 217/28 Đề Thám, Phạm Ngũ Lão, Quận 1

Nghề nghiệp: Tài xổ ˆ

Ngày nhập viện: ngày 13/11/2015

II Lý do nhập viện: Đau bụng

II Bệnh sử;

Cách nhập viện 4 ngày , bệnh nhân đột ngột đau ở vùng thượng vị khi đang nghỉ ngơi, đau đữ dội

liên tục , không lan , không có yếu tổ tĩng giảm kèm ở chua, sau khi ăn , ăn uống kém ,„ một môi ,

dau nhức tay chân, Sau đó , đau bụng không giảm nên bệnh nhân nhập viện

Diễn tiến từ híc nhậo viện đến lúc khám : sau khi nhập viện , bệnh nhân được cho uống thuốc thì

triệu chứng đau giảm bệnh nhân đi tiêu phân lỏng màu vàng , không kèm máu mủ 2 lần một ngày

„ đi tiểu lượng ít , nước tiểu mầu vàng, :

IV Tiền căn:

Bản thân;

+ Bénh ly:

- Năm 1999, mổ điều trị thủng dạ dày tại bệnh viện An Bình

- Năm 2001, điều trị xuất huyết tiêu hóa tại bệnh viện Sài Gòn

- Cách nhập viện 2 tháng, được chân đoán bệnh gan tại bệnh viện An Bình kèm phù 2 chân và

báng bụng

+ Thói quen:

St

1 Dấu hiệu sinh tồn;

- Hút thuốc lá 25 gói năm

- Uống rượu bia nhiều

Gia đình: Anh trai ruột mắt vì bệnh gan

V Lược qua các cơ quan

1 Đầu mặt cổ: ˆ

- Đầu: không nhức đẳu, không chéng mit,

- Mắt: không nhìn mờ, nhìn đôi, không hoa mắt

- Tai: không ù tai, không đau, không chảy dịch bắt thường

- Mũi: không nghẹt mỗi, không chảy mũi

- Miệng, họng: khạc đảm màu vàng nhạt, không nuốt đau, không khân tiếng, không chảy máu _ nướu răng

2 Hồ hắp: ho, khac dam mau vàng nhạt, không ho ra máu, không khó thở, không thở khò kha, không đau ngực

3 Tìm mạch: không nặng ngực, không đau ngực, không đánh trống ngực, không hỗi hộp, không khó thở khi gắng sức, không khó thở tư thế, khó thở về đêm, không đau cách hồi, không tê đầu

4 Tiết niệu: không tiểu gắt, tiểu buốt, nước tiểu ít, iầu vàng nhạt, phù 2 chân

5 Thần kinh: không yếu liệt chỉ, không co giật, không cHóng mặt,

6 Cơ, xương, khớp: mỏi cơ, không yếu cơ, không đau khớp, không giới hạn vận động

VI Khám lâm sàng: 7h20 ngày 16/11/2015

- Huyết áp: 100/60 mmHg - Nhịp thở: 18 lần/ phút

- Mạch: 84 lần/ phút - Nhiệt độ: 36°C

- Cân nặng: 40 kg - Chiều cao: Im70

- BMI= 13.84 kg/m”-> thể trạng gầy yếu, suy kiệt,

3 Tổng trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

ac il

- Da vang, niém nhat

~ Léng téc khéng aay rung

~ Mong tring, tim nhuộn nicotin

- Hach ngoại vi không sờ chạm

- Tại: không chảy dịch bắt thường, nghe rõ đều 2 bên

- Mũi: sóng mũi thẳng, cánh mỗi không phập phồng, không chảy mũi

- Miệng và hong:

+ Môi: thâm, khô

+ Nướu: không sưng, không chảy máu

+ Răng: tắng cửa hàm trên bị rụng, không chảy máu chân răng

+ Niêm mạc má: nhạt,

+ Lưỡi: mắt gai, không đóng bợn

“+ Hong và amidam: Không viêm, amidma không sưng,

- Cổ:

+ Hạch: không sờ chạm

+ Tuyến giáp: đi động theo nhịp nuốt, không nghe thấy âm thôi bắt thường, không có rung miu

.-ò „=b-Khí quản: ở chính giữa, không lệch

+ Hệ mạch máu: không có tĩnh mạch cổ nổi, không ỗ đập bắt thường

+ Phdi: Rung thanh đẫu 2 bên, không có rung miu,

+ Tìm: mỏm tỉm ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, không có ỗ đập bất thường,

- Gõ: Gõ trong toàn phổi, bờ trên gan ở khoang liên sườn 6, :

~ Nghe:

+ Phối: rì rào phế nang đều 2 bên, không có ran ngấy, tan Âm, ran nổ,

+ Tim: đều, nhịp tìm 84 lần/ phút, không nghe thầy ổ đập bất thường, không có âm thối bắt

thường, T1, T2 không tách đôi, không có tiếng T3 bệnh lý,

3 Bung

- Nhìn: cân đối, di động đều theo nhịp thở, có 1 vết sẹo mổ dai khoảng 8em ở đường giữa kéo dài

từ hõm xương ức đến trên rồn, 1 đốt sẹo nhỏ ở hồ chậu (P), có tuần hoàn bàng hệ, không sao mach, không vết nứt da, không bằm máu quanh tốn — ˆ ộ "

- Nghe: Nhu động ruột 10 lần/phút, không nghe thấy âm thổi bát thường

- Gõ: gỡ đục vùng thấp, không mắt vùng đục trước gan, chiều cao gan khoảng 10cm đường trung

đòn phải từ gian liện sườn 6 ˆ ae

- Sờ: bụng mềm, Ấn đau vùng thượng vị, bờ gan cách bờ sườn 3cm, bờ gan không đều, lách không

sờ chạm, không ỗ đập, không u bướu bắt thường ¬

6, Tứ chỉ:

- Chỉ trên: lòng bàn tay son, móng trắng, không xuất huyết dưới móng, không run đầu chỉ

- Chi dưới: không phù, không giãn tĩnh mạch, ngón 2 chân (P) không cử động được (do tai nạn)

- Khớp: không biển đạng, không sưng, nóng, đỏ

- Mạch máu: đều 2 bên

7 Cột sống: không cong, vẹo, không điểm đau, không hạn chế cử động.

8 Thần kinh: dầu ràng não (-)

9 Thăm khám hậu môn- trực tràng: không thăm khám

VHI, Tóm tắt bệnh án: ;

Bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì lý do đau bụng:

Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng vùng thượng vị, đau đữ dội liên tục, đau lúc nghỉ ngơi, không lan, không có yếu tế

Triệu chứng thực thể

- BMI = 13.84

~ Da ving, niém nhet, méng tring, c6 tim nhuộm nicotin, môi thâm, khô, lưỡi mắt gai

~ Khoang liên sườn giãn, lưng có sao mạch bà nốt bã đậu, hốm xương ức lõm,

- G6 vi vùng thấp, có tuần hoàn bàng hệ, Ấn đâu vùng thượng vị, bờ gan cách bờ sườn 3cm, bờ

- Năm 1999, mỏ điều trị thủng đạ đầy tại bệnh viện An Binh

- Năm 2001, điều trị xuất huyết tiêu hóa tại bệnh viện Sài Gòn

- Cách nhập viện 2 tháng, được chân đoán bệnh gan tại bệnh viện An Bình kèm phù 2 chân và

hang bing

+ Thói quen;

- Hút thuốc lá 25 gói.năm

- Uống rượu bia nhiều

Gia đình: Anh trai ruột mắt vì bệnh gan

VILL Dat van a2

~ Thiếu máu: niêm nhạt, móng trắng

1X Biện luận lâm sàng ˆ

Bệnh nhân nhập viện vì đau vùng thượng vị Các nguyên nhân thường Eắp của đau thượng vị: hep

động mạch chủ bụng, viêm tụy cấp, viêm loét da day t4 trang, nhiễm ceton máu, Nhung do bénh

nhân có tiền căn phẫu thuật điều trị thủng dạ dày và tiền căn bị xuất huyết tiêu hóa, đồng thời có

thói quen nống rượu bia nhiều nên nghĩ nhiều đến là viêm dạ đày: do biển: chứng sau phẫu thuật

điều trị thủng dạ dày

Bệnh nhân có tiền căn phù Các nguyên nhân gây phù thường gặp là xơ gan, suy tim phải, suy

tỉm toàn bộ, hội chứng thận hư, tắc tĩnh mạch mạn Tuy nhiên bệnh nhân phù 2 chân, không phù

toàn thân, không phù mặt nên loại trừ suy tìm, hội chứng thận hư và tắc tinh mach Dong thoi

bệnh nhân có báng bụng và tuần hoàn bàng hệ nên nghĩ nhiều đến tăng áp tĩnh mạch cửa do xơ

- Biliribin toàn phân, trực tiếp, gián tiếp

- Sinh thiết gan

- HbsAg

- Siêu âm

" Nội soi đạ đầy thực quản

.XIHI Kết quả cận lâm sàng đã có

1 Thường quy;

RDW-SD 59,3H fL > ting

+PLT (tiểu cầu)

PCT : 0,42H % ® ting + Đông máu:

~ Abumin máu - 25,6L g/L > piam

- CRP 9,2H mg/L** giảm

2, Chuyên biệt:

- Bilirubin toan phần 42,5H mmol/L “3 tăng

- Bilirubin gién tigp 30,6H mmol/L > ting

*> Kết luận: K gan trên nền xơ hóa ~ tăng áp lực tính mạch cửa

XIV Biện luận lâm sàng và cận lâm sàng

Kết quả cận lâm sàng cho thấy Albumin máu giám, Na" và CT giảm gợi ý phần nào tình trạng

phù của bệnh nhân Bilirubin toàn phần, trực tiếp và gián tiếp đều tăng giải thích tình trạng gây

vàng da, Bệnh nhân có hồng cầu giảm, HCT' giảm, HGB giảm gợi ý tình trạng thiểu máu Đồng

thời với AST tăng là kết quả siêu âm cho thấy gan có cấu trúc không đồng dạng, bờ không đều,

đường kính 15-20 em gợi ý tình trạng suy chức năng gan, trong đó hình ảnh giãn các tỉnh mạch da

day thực quản và lách to cũng là một trong những biến chứng của suy chức năng gan

XV Chấn đoán xúc định: Xo gan mắt bù do rượu

~ Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân sau khi i Quang Ngai về có ăn quán ăn đọc đường , khi về thì thầy có bụng to lên, Kèm theo mệt mỏi , chán ăn , ăn không tiêu „ ngứa toàn thân ,tức vùng thượng vị và hạ sườn phải sau khi ăn, Có phù chân kèm đau nhưng đã uống thuốc ( ko rõ) nên đã

hết Không kèm theo nôn ói , tiêu chảy Đi tiểu bình thường không gắt buốt , Bệnh nhận đi khám

bác sĩ ted được cho uống thuốc nhưng triệu chứng không giảm „ chướng bụng tăng -> nhập viện ANB

-Tỳ lúc nhập viện đến lúc khám :Bn được cho uống thuốc nên bang bụng giảm và ăn uống bình thường

TY )Tidn sử;

~ Tiểu đường : 15-16 năm có uống thuốc và chích theo đơn của bác sĩ

~ Chân đoán nhiễm viêm gan siêu vi B cách đây 10 năm chưa điều trị đứi điểm -

~ Có hút thuốc lá: bỏ cách đây 20 năm

~ Không tổng rượu bia, ăn thức ăn chiên xão nhiều đầu mỡ

~ Chưa ghỉ nhận bệnh lý di truyền

-V1LƯỢC QUÁ CÁC CƠ QUAN ;

+ Đầu mat cd:

~ Đầu : không nhức đầu , chóng mặt

- Mắt : Nhìn mờ , không rõ rằng nhìn, không đau mắt

~ Tai : Không ù, nghe rõ , không chảy dịch , máu

~ Họng miêng : ko đau , không nuốt đau, không đảm , không đắng miệng, không chảy máu chân răng

~ Mũi : không nghẹt mũi , chảy mũi

+ Hô Hấp : không ho , không khạc đàm không có máu , không khó thở , dau ngye

+ Tìm mạch : không nặng ngực , không đánh trống ngực, không lo lắng, hồi hộp , không khó thở khi về đêm + Tiết niệu : không tiểu gắt buốt , nước tiểu vàng , không lẫn máu mủ , có nhiều bọt ( bệnh nhân khai ) + Thần kinh ; ko yếu liệt chí, không co giật , không chóng mặt , tê chân

+Cơ xương khớp : không mỏi cơ , ko yếu cơ , không đau khớp , không hạn chế cử động

- Ngày giờ khám : 7h 10/11/2015

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasglow 15 /

~ Dahoi vang , ddu véo da (-), không phù, có đấu xuất huyết dưới đa ở cả 2 tay và 2 cẳng chân trái phải

+ Đầu :cân đồi , không sẹo , không trầy xước

- Mắt : mí không phù , không sụp mí, kết mạc : vàng , không xuất huyết , niêm mạo : hơi nhạt ,

không suy huyết , đồng từ : đều 2 bên , không giãn , phản xạ ánh sáng

- Tai ; nghe đều 2 bên , không chảy máu , chảy dịch

- Mũi : thẳng không gãy , không chảy máu , mủ

- Miệng họng : môi : không sậm , nướu : không áp xe, không sưng , Răng : mắt Tăng cửa trên

dưới , không sâu , niêm mặc má : không loét , hơi nhạt , không đen, lưỡi : không đón bợn, -

không mắt gai, họng : amidan không sưng _ n Si Thy

-_ Cổ : tuyến giáp : di động theo nhịp nuốt, không có âm thổi , không to , Khí quản; không lệch , mạch mầu :không có tĩnh mạch cổ nỗi, cơ : không co kéo cơ hô hấp phụ

- Nhìn : cân đối , di động đều theo nhịp thở , không giãn nở , không eo kéo cơ hô hắp phụ , không

tuần hoàn bàng hệ , không sẹo mổ cũng , có dấu sao mạch , không ở đập bắt thường

~ §ờ : rung thanh đều 2 bên , không có rung mỉu mém tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, không có ổ đập bắt thường

+ GBs phdi g6.trong 2 bén Sees semen " —= TW Ỷ NT

~ Nghe : Rì rào phế nang đều 2 bên phế trường , không có tiếng rale bắt thường, nghe rõ TI T2,

nhịp tim 701/p đều , T2 không tách đôi , không có tiếng thổi bệnh ly , không có T3, T4

~ Nhìn : bụng báng , không sẹo mổ cũ , ko u cục bắt thường , di động theo nhịp thở đều ,có tuần

hoàn bàng hệ , không có dấu sao mạch , không có vết nứt da „ có cách vết bằm quanh rốn đo

chích insulin , không có quai ruột nỗi , dấu rắn bò ;

~ Nghe : không có âm thôi động mạch chủ bụng , động mạch chậu , động mạch thân trái phải, nhu động ruột : 20l/p âm sắc bình thường

oz

- Gõ : gõ đục vùng tháp , không mắt vùng đục trước gan , chiền cao gan 8cm tử liên sườn V đường

trung đòn phải

~ Sờ : bụng mềm , cảm ứng (-), đề kháng (-) , gan lách không sờ chạm được , không có điểm đau

khu trú , không sờ được u cục bất thường , chạm thận (-)

- Chỉ trên : lòng bàn tay son , móng trắng , không xuất huyết móng ,không tím đầu chỉ , có nhiều

viét tray xước đo gãi, không lạnh

- Chỉ dưới ; không phù , không lạnh , không dãn tĩnh mạch

~ Khớp 2 bên không biển dạng , không viêm ị

~ Cột sống thẳng , không cong vo, không hạn chế cử động

~ Bênh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt , không mê sảng , nói mớ , ngủ gà

- Chướng bụng, ăn uống kém , không tiêu , mệt môi

~ Phù chân ( uống thuốc đã hết)

~ Ngứa toàn thân _ a

- Tức vùng thượng vị và hạ sườn phải sau ăn

~ Tiểu đường : 15 năm có điều trị

- HBV :10 năm không rỡ điều trị

VD DAT VAN BE:

5

Suy tim phải , hội chứng thận hư, lao màng bụng , ung thư màng bụng

+ BN nam 86 tuổi nhập viện vì lý do chướng bụng có các vấn đề sau :

~ Béng bung , tuần hoàn bàng hệ , phù chỉ (nhập viện đã hết)

- Vàng da , vàng mắt , :

- Lòng bàng tay son , sao mạch

~ Tiểu bọt ( bệnh nhân khai)

~ Dai thdo dudng type 2

IX) Biên luận lâm sing:

- Bệnh nhân nhập viện vi báng bụng ,dịch trong bụng có thể là dịch thắm hoặc là dịch tiết Dịch

thẩm gồm thường là do các nguyên nhân : Tăng áp lực tĩnh mặch cửa do gan, suy tim phải ,.hội

chứng thận hư Dịch tiết thường là do lao rằng bụng hoặc do ung thư mảng bụng tiết ra, Ở đây -

ta nghĩ nhiều đến báng bụng do nguyên nhân tăng áp tĩnh mạch cửa do gan vì bệnh nhân có tuần

hoàn bàng hệ( gợi ý đến tình trạng tắc tinh mach cia), ít nghĩ nhiều đến suy tìm phải vì bệnh

nhân chỉ phù chân , không phù toàn thân , không có một mỏi khó thở khi gắng sức , phản hồi gan

tinh mech cua (-),ft nghĩ đến hội chứng thận hư vì không có phù toàn thân , tuy nhiên vẫn chưa

loại trừ được nên cần xét nghiệm chức năng thân để xác định rõ Ngoài ra bệnh nhân còn có tiền

căn viêm gan siêu viên B 10 năm nên nghĩ nhiều về TATMC do gan

- Bệnh nhân có vàng da, vàng mắt thường nguyên nhân là do tăng bilirubin trong máu trước gan,

tại gan , sau gan, nghĩ nhiều đến nguyên nhân tại cụ thể là suy tế bào gan vì bệnh nhận có kèm

sao mạch , long bàn tay son, các đấu xuất huyết dưới da , phù chỉ Ngoài ra bệnh nhân còn' có

tiền căn viêm gan siêu ví B 10 năm tuy nhiên cần xét nhiệm lai bilirubin trong máu để xác định

- Bệnh nhân có bệnh lý tiểu đường type II được chẩn đoán và điều trị 15 năm kèm với các triệu

chứng mắt mờ , nhìn không rõ, tiểu bọt , nghĩ nhiều đến các biến chứng mạch máu của tiểu

đường cần xét nghiệm nước tiểu , chức năng thận

X)Ch&n đoán sơ bô ; Xơ gan mắt bù ( TATMC +Suy tế bào gan) , Biến chứng mạch máu của ĐTĐ type 2

- Siêu âm gan

-RBC: 29L MU (giảm) LHQB¿ 10/01 g/4L (giảm) ; HCT : 28.9% giảm MCV: 103.6 LAK

ting) ; MCH : 38,8 pg (ting) - ,

- PLT : 4401 K/al (giảm) , PCT: 0.12% (glam)

+ainh hóa máu: ;

-Albumin méu ‘256 g/l (giảm)

_ Glucose : 6,43 mmol/L, ( tăng)

~ Ure : 10,79 mmol/L, (tang)

- Cretinin: 122, 7 mmol / JL (tăng)

“AST: S6.Gull, (ting)

-Bilirubin trực tiếp : 11,9 H mg/L (tăng)

-Bộnh nhân có tình trạng tăng bilirubin trực tiếp và giảm albumin máu, nghĩ nhiều đến vàng da tại

gan mà cụ thể là do suy tế bào gan , ngoài ra còn có men gan tăng cao , NH3- urê tăng cao trong mầu cũng gợi ý đến tình trạng suy tế bào gan

~~ Hồng cầu giầằm , HOT giảm , tiểu cầu giảm cũng gợi ý đến tình trạng suy tế bào bào gan

62

- Ngoài ra , cretinin máu tăng kèm protein nước tiểu tăng giúp ta nghĩ nhiều đến biển chứng mạch

máu thận cla DTD type 2 ,

AV) chin đoán xác định:

Xơ gan mắt bù , Biển chứng thận của ĐTĐ type 2

Nghề nghiệp: Kinh doanh

Địa chỉ: 157/58/5d, Dương Bá Trạc, Phường 1, Quận 8, Tp Hồ Chí Minh

Ngày nhập viện: 20h ngày 09/11/2015

H, LÝ DƠ NHÁP VIÊN: Đi cầu ra máu

II, BỆNH SỬ:

Cách nhập viên 2 ngày, sau khi ăn đồ cay nóng, bệnh nhân đi cầu ra máu đó tươi nhỏ giọt, lượng -

nhiều, máu không trộn lẫn với phân,trước đây, bệnh nhân đã từng đi cầu ra máu nhưng lượng ít

hơn Sau khí đi câu, bệnh nhân thấy có búi trĩ lòi ra và tự đi vào trong, Bệnh nhân không có kèm

theo đau bụng, không nôn ói, không sốt Bệnh nhân cám thầy chóng mặt, vã mô hôi nên nhập viện

„TIÊN C

Bản thân:

-Không rượu bia, hút thuốc lá 1 gói/ngày

~Trĩ ngoại được chẩn đoán cách đây 3 năm,

»Không có tĩng huyết áp, không có đái táo đường

Gia đình;

BE

-Không ai có bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường

Y LƯỢC QUA CÁC CƠ QUẠN:

: không nhức đầu chóng mặt, mắt không mờ, tai không lãng, không chây địch bắt

Kal mal bons: khó, không khàn tiếng,

2) Hồ hấp: không ho, không khò khè, không khó thở,

3) TÌm ủach: không hồi hộp đánh trồng ngực, không khó thỏ, không đau ngực

4) Tiên hóa: Không nôn ói, không tiêu cháy

8) TIẾt niêu: không tiểu gắt, tiểu buốt,

6) Thần kịnh: không yếu liệt chỉ, không chóng mặt

2) Cơ xương khớp; không sưng, không cứng khớp, không đau khớp

- Cân đối, không đị dạng, không sẹo mổ,

- Mắt không phù, không vàng mắt, niêm mạc mắt hồng nhạt,

- Tai mũi họng không chảy dịch.

wo TS |

~ Hach ngoại vi không sờ chạm, không có tĩnh mạch cổ nỗi, tuyển giáp không to

-Nhin: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không lồi lõm, không có sẹo mỏ of, không có

tuân hoàn bàng hộ, không co kéo cơ hô hấp phụ

8ò: khí quản không lệch, lồng ngực co giãn đều, rung thanh đều 2 bên phế trường,

-Gỡ vang đều 2 bên phế trường

~Nghe: rì rào phế nang bình thường, không có tiếng ran bệnh lý

> Nhìn: bụng cán đối, dị động theo nhịp thở, không có báng bụng, không có tuần hoàng

bàng hệ, không có sao mạch, rồn không lồi, không chảy dịch

Nghe: nhu động ruột 6 lần/ phút, không có âm thổi động mạch chủ, không âm thôi động mạch thận

- Gõ: không có gố đục vùng thấp, chiều cao gan 9 em không vượt quá bờ sườn

= (-), bap bénh thận (-) Sờ : dấu sống vỗ (-), không có điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm, đầu chạm thận ˆ

Š) Tứ chí - Cột sống;

-Không phù, không 8Ù vẹo

-Lòng bàn tay lạnh, móng trắng, thời gian đồ đầy mao mạch > 2giây

-Mạch ngoại biên bắt được đều 2 bên,

6) Thần kinh: trí giác bình thường, tay-chân khiôngTũn ~

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 40 tuổi, nhập viện vì đi cầu ra máu:

JCCN: Đi cầu ra máu đô tươi

TCTT: Móng trắng

Niêm mạc tắt hồng nhạt,

Thời gian đỗ đẩy mao mạch > 2 giây

Ze

Tiền căn: Trĩ ngoại cách đây 3 năm đã được chấn đoán

Đặt vấn đả:

1) Hội chứng xuất huyết tiêu hóa,

2) Hội chứng thiểu máu

3) Tri ngoai

MIM CHAN DOAN:

1, Chân đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa dưới

2, Chẳn đoán phân biệt: - Tử

- Xuất huyết tiêu hóa trên

IX XÉT NGHIÊM CÂN LÂM SÀNG:

Trĩ nội độ 2 không xuất huyết

Viêm sung huyết hang vị

SẼ s

-Siêu âm:

Gian nhiễm mỡ

_ X.CHÀN hang vị ĐOÁN XÁC ĐINH: Xuít huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình do viêm sung huyết

8, Họ tên SV: Võ Hoàng Quốc Việt

Tối CNV 5h, sau khi BN đi nhậu về thì nôn ra lượng nhiều, nôn ra dịch không lẫn thức ăn, không

kèm máu Sau nôn BN đau quặn bụng không lan và tự khỏi

CNV 4h40° BN nôn ra máu đỏ tươi, không lẫn máu cục, thức ăn Sau nôn BN chóng mặt, say

sắm, nghỉ ngơi tại nhà tới sáng thì NV bệnh viện An Bình,

ào viện BN tiếp tục nôn ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, không máu cục và thức.ăn Sau.nôn Bn:

thấy chóng mắt, ớn lạnh, được cho truyền máu và điều trị Bn đi cầu phân đen, sệt, mùi tanh thối,

không lẫn đàm máu, liên tục 3 lần trong ngày

Sau NV 2 ngày, BN không nôn, đi câu phân đen lượng ít có kèm phân vàng sệt, không đàm nhớt,

Sau NV 3 ngày, BN đi cầu phân vàng, mềm, đóng khuôn, không máu dam BN không cồn nôn ói

IV Tiên căn t

1 Bảnthên;

Loét dạ dày được chân đoán cách đây ! năm i

Nôn ra máu cách đây ! tháng nhưng không NV, điều trị,

Chua nghỉ nhận tiền căn ngoại khoa,

Uống rượu bia nhiều,

Không hút thuốc là,

Chưa ghi nhận tiền căn đị ứng,

2 Gia đình : chưa ghỉ nhận tiền căn bắt thường

V, Luge qua các cơ quan :

Đầu : không nhức đầu,

Mắt : không đau, không nhìn mờ

Tai : không ù tai, không giảm thính lực,

ˆ 'MũI : Không nghẹt mũi, không chảy dịch

- Hộng miệng : không nuốt đau, không khan tiếng

Hô hắp : không ho, không khạc đàm, không khó thở,

Tim : không nặng ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

Tiêu hóa : không đau bụng

Tiết niệu : không tiểu rất buốt, nước tiểu vàng trng

TK : không giảm trí nhớ, không chóng mặt

Cơ xương khớp : không vọt bẻ, không đau khớp, không hạn chế vận động,

SE

2, Đầu ~ mặt ~ cổ :

Đầu : không sẹo, không chấn thương,

Mắt : mí mắt không sụp, kết mạc mắt không vàng, có px ánh sáng,

Tai : khôn ri địch, không dị dang

Mi : sống mũi thẳng, khôn chảy dịch, không phập phông cánh mũi,

Miệng : môi khô, lưỡi dơ Nướu không chảy máu, không sưng Không chảy máu chân rắng,

Cổ : hạch dưới hàm, hạch đưới cằm, hạch cổ không sờ chạm Tuyến giáp không to, không âm

thổi Khí quán không lệch, TM cổ không nỗi, không ỗ đập, không âm thôi ĐM cảnh.tuyển nước

Gõ trong 2 bên phế trường,

Rì rào phế nang êm dịu, không ran bệnh lý,

Nhịp tim đều 86 lằn/phút, không ngoại tâm thu :

TI, T2 rõ không nghe T3, T4 Không nghe âm thôi,

4, Bụng :

Bụng mềm, cân đồi, di động theo nhịp thở, khôn báng bụng, không tuần hoàn bàng hệ

NĐR : 6 lần/phút Không nghe âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận

_ Gỡ đục vùng gan, chiều cao gan 8cm, gõ trơng các vùng khác,

Không có điểm đau khu trú

3 Tứ chỉ :

Chí trên : không lòng bần tay son, không ngón tay đùi trống, Mạch quay, mạch cánh tay đều 2

bên,

Chỉ dưới : không đầu TM, không sắc tô bắt thường, mạch chày đều 2 bến,

Các khớp không sưng, không biến dạng

VI ‘Tom tit:

BN nam, 44 tuổi, NV vì nôn ra máu

Tiền căn: Nôn ra máu cách đây Í tháng

Loét dạ dày

TCCN: nôn ra máu, chóng mặt, tiêu phân đen, sốt,

TCTT: niêm mạc nhợt, môi khô

VHL Đặt vấn để : Hội chứng XHTH trên ( nôn ra máu và tiêu phân đen)

1X Biên luận CILS:

BN sau đi nhậu về nôn lần đầu bình thường đến lần thứ 2 thì nôn ra máu đó tươi nghĩ nhiễu đến _ hội chứng Malory - weiss,

Ít nghĩ đến bị XHTH do loét đạ dày vì BN nôn máu đỏ tươi

Ít nghĩ đến vỡ giãn TM TQ do BNỈ không có hội chứng TALTMC, nhưng không loại trừ vì BN có nghiện rượu là yếu tố nguy cơ của bệnh gan

Ít nghĩ đến XHTH do r6i loạn yếu tổ đông máu do BN không có dầu XH dưới da

X Chân đoán sơ bộ: XHTH do hội chứng Malory ~ weiss

Chân đoán phân biệt: 1, XHTH do loét đạ dày

2, XHTH do vỡ giãn TMTQ

3, XHTH do rối loạn đông máu

XI — ĐềnghịCLS:

Nội soi: Rách TQ gây XH

Bề mặt TQ trơn láng

BN có uống rượu, nôn nhiều lần, nôn ra máu độ tươi, nội soi phát hiện có vết rách TQ gây XH

nên nghĩ nhiều đến hội chứng Malory ~ weiss

XIV Chân đoán xác định : XHTH do hội chứng Malory ~ weiss

DTD type 2 |

-=-koết dạ dày

Ngày giờ NV : 18h ngày 15/11/2015

Ngày giờ khám : 10h ngày 16/11/2015

II LDNV : Nôn ói

II Bệnh sử:

_ CNV Í ngày, sau ăn trưa 1h BN cam thấy khó tiêu kèm nhức đầu Sau đó,BN bắt đầu nôn óỉra

thức ăn không lẫn nhày máu rnủ, không nôn vot, những lần nôn sau chỉ nôn ra địch trắng bơi

vàng BN nôn ói nhiều lần ( không khai thác được số lần riôn) Sau nôn, BN cảm thấy miệng chua

tồi chuyển sang đống, có sốt nhẹ không rõ nhiệt độ kèm đau quặn TV từng cơn, không lan, không

tư thế giảm đau, Tiêu chảy nhiều lần phân lòng, sậm màu Từ lúc nôn ói, BN không ăn uỗng gì

thêm chỉ truyền 1 chai vitamin rồi NV bệnh viện An Bình

Diễn tiến lúc NV đến lúc khám : BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đã được điều trị nội khoa và lam cfc XN

HA : 120/80 mmHg M: 80 lần/phút

NT : 20 lần/phút ND : 37°C Hiện tại, BN không cồn nôn ói, còn nhức đầu, đau TV lâm râm, tiêu chảy 4 lần phân vàng lỏng,

không kèm nhày máu mủ

ÏV Tiền căn:

ETB tang

1, Bản thân :

Nội khoa : viêm xoang, viêm đa khớp được chẩn đoán tại bệnh viện An Bình

Ngoại khoa : mễ u xơ tử cung tại bệnh biện An Bình năm 2012

Sân khoa : PARA 0000

Mãn kinh từ năm 2012 sau khi cắt bỏ tử cung,

Dị ứng : chưa ghỉ nhận tiền căn đị ứng

Thói quen : không thuốc là, không rượu bia

2 Gia đình : chưa ghỉ nhận bệnh lý

Vv Lược qua các cơ quan :

1, Ngũ quan: Đầu: nhức đầu

Mắt : nhĩn rỡ, không xốn đau

Mũi : không nghẹt mũi, không chảy dịch, không chảy máu

Tai : nghe rõ, không chảy dịch

Họng miệng : nuốt không đau, không chảy máu

2 Hô hắp : không khò khè, không khó thở, không đau ngực _

3 Tiêu hóa : không đau bụng, không chán ăn

4 Tiết niệu : tiểu không rát buốt, nước tiểu vàng trong

5 Thần kinh : không yếu liệt, vận động ~ cảm giác tốt

Mũi : sống mũi thẳng, không phập phông cánh mũi _

Tai : cân đối, không sẹo, tuyến mang tai không sờ chạm

Miộng : không khô, niêm mạc hồng hào

Lưỡi : niêm mạc hồng hào, không mắt gai hưỡi

Họng : niêm mạc hồng hào

Cổ : hạch vùng cổ không sờ chạm ; tuyến giáp không sờ chạm ; khí quản không lệch, không nghe

tiếng lọc xọc ; không TM cổ nổi

LẰng ngực cần đối, đi động theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ -

Rung thanh đều, rõ ở 2 bên phối ; không ô đập bắt thường ; không rung míu ; mỏm tim khó xác

định

Không nghe ran bệnh lý

Gõ trong khắp phế trường

3 Bung :

Bụng phẳng, mềm, di động theo nhịp thở, vết mỗ trên xương mu đài 10cm lành tốt, không tuần

hoàn bàng hệ

Không âm thổi các ĐM, ÑĐR 4 lần/phút

Gỡõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, chiều cao gan 8cm

Không có điểm đau khu trú ; gan lách không sờ chạm ; chạm thận âm tính ; NP Murphy âm tính

6, Tứ chỉ :

Chỉ ấm, hồng hào, không lòng bàn tay son, không móng tay dùi trắng, không phù, móng không

_ SỌC