BỆNH án sản KHOA

BỆNH ÁN SẢN KHOA A HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: NGUYRẦN MAI HOA Tuổi: 32; Giới: Nữ - PARA: 1001 ( MLT năm 2014 bé nặng 3200gr, đủ tháng) - Nghề nghiệp: Già (Nội trợ) - Địa chỉ: Vọng Thê - Thoại Sơn - An Giang - Ngày vào viện: 04h30’ ngày 03/11/2016 B BỆNH ÁN I Lý vào viện: - Ra nước âm đạo/ thai 36 tuần ngày (SA quý 1) - Vào ngày thứ 01 bệnh II Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: (Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị tuyến dưới, …) + Khoảng 04h30 ngày 03/11, sản phụ đột ngột thấy nước âm đạo màu trắng đục, lượng ít, loãng, mùi tanh, không kèm sốt, không đau bụng  vào viện Tiền sử bệnh: + Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, bệnh mắc, PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, …) o Không dị ứng o Nội ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường o Phụ khoa: kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh đều, chu kì 30 ngày, hành kinh # 4-5 ngày, lượng vừa, không thống kinh, không ghi nhận tiền bệnh lý phụ khoa o Sản khoa: Lập gia đình năm 2013 PARA 1001: 2014 mổ lấy thai mông, thiểu ối ,hậu phẫu ngày, không nhiễm trùng hậu phẫu o KHHGĐ: bao cao su Đặc điểm liên quan bệnh: TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) 01 Dị ứng 04 Thuốc 02 Ma túy 05 Thuốc lào 03 Rượu bia 06 Khác + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh mắc, đời sống, tinh thần vật chất, …) o Không ghi nhận tiền tăng huyết áp, đái tháo đường, dị tật bẩm sinh III Khám bệnh: Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trị, kích thước, số lượng, di động, …) Mạch: 80 lần/phút - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Nhiệt độ: 370C - Da, niêm mạc hồng Huyết áp: 110/70 mmHg - Tuyến giáp hạch ngoại vi không to Các quan: - Khám Sản Nhịp thở: 20 lần/ph Cân nặng: 40 kg Chiều cao: 1,5 m • Gò cơn/10p • VM cũ ngang vệ dài #10cm, lành tốt, khám không đau gò • Tử cung hình trứng, trục dọc • Leopold: đầu, lưng trái, chưa lọt, TT: 140l/p • BCTC: 26cm, VB: 90cm->ULCT: 2800g • Âm hộ-âm đạo không sang thương • CTC 3-4cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian • Ối vỡ màng, nước ối trắng đục, không sờ chạm dây rốn • Ngôi đầu,-2 • Khung chậu bình thường/ls + Tuần hoàn: Tim đều, tiếng T1 T2 rỏ, tần số 80 lần/phút Vị trí mỏm tim nằm khoảng liên sườn IV, đường trung đòn (T) + Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, phổi trong, không ral + Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, Không tuần hoàn bàng hệ Gan lách không to + Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Cầu bàng quang không căng, dấu chạm thận-bập bềnh thận (-) + Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú + Cơ – Xương – Khớp: + Tai – Mũi – Họng: + Răng – Hàm – Mặt: Khám sơ chưa phát bệnh lý + Mắt: + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Chưa phát bệnh lý 3 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng toàn thân: Bệnh tỉnh, da niêm hồng, không sốt - Triệu chứng năng: Bệnh nước âm đạo - Triệu chứng thực thể: Bệnh tỉnh • Gò cơn/10p • VM cũ ngang vệ dài #10cm, lành tốt, khám không đau gò • Tử cung hình trứng, trục dọc • Leopold: đầu, lưng trái, chưa lọt, TT: 140l/p • BCTC: 26cm, VB: 90cm->ULCT: 2800g • Âm hộ-âm đạo không sang thương • CTC 3-4cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian • Ối vỡ màng, nước ối trắng đục, không sờ chạm dây rốn • Ngôi đầu,-2 • Khung chậu bình thường/ls Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: - Xét nghiệm huyết học: + Công thức máu 18 số - SA (29/9): Đklđ: 89mm, Cvđ: 310mm, Cdxđ: 70mm, Đknb: 90mm, Cvb: 320mm, ối#10-11cm - CTG (17h15 04/10): - TC gò 1-2 cơn/10p - TTCB: 150l/p, DĐNT>5 nhịp, có nhịp tăng, không nhịp giảm - → CTG nhóm I - Xét nghiệm hình ảnh: X-Quang tim phổi thẳng Đo ECG Tóm tắt bệnh án: - Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nữ, 28 tuổi vào viện vì: Ra nước âm đạo • Sản phụ 28 tuổi, PARA 1001 • Tiền căn: MLT năm 2014 mông, thiểu ối, hậu phẫu ngày không nhiễm trùng • Sinh hiệu ổn • VMC ngang vệ khám không đau gò • Gò 1-2 cơn/10p, TT 150l/p • CTC 3-4 cm, xóa 70%, mềm, hướng trung gian • Ối vỡ màng dịch ối trắng đục, không sa dây rốn • Ngôi đầu, -2 • Kcbt/ls, ULCN: 2800g - Triệu chứng cận lâm sàng: - - SA (29/9): Đklđ: 89mm, Cvđ: 310mm, Cdxđ: 70mm, Đknb: 90mm, Cvb: 320mm, ối#10-11cm - CTG (17h15 04/10): - TC gò 1-2 cơn/10p - TTCB: 150l/p, DĐNT>5 nhịp, có nhịp tăng, không nhịp giảm - → CTG nhóm I IV Chẩn đoán: + Bệnh chính: Con lần 2, thai 36 tuần ngày (SA1), đầu, CDTT, ối vỡ thứ 7, chưa dấu nhiễm trùng/ls, VMCMLT + Tiên lượng: Khá Hướng điều trị: - Kháng sinh ối vỡ 12h - Td M,HA, to/4h, TPTTBM/6h - Td đau vết mổ - Theo dõi sanh ngả âm đạo sanh giúp forceps đủ điều kiện/ Mổ lấy thai  ...o Phụ khoa: kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh đều, chu kì 30 ngày, hành kinh # 4-5 ngày, lượng vừa, không thống kinh, không ghi nhận tiền bệnh lý phụ khoa o Sản khoa: Lập gia đình năm... chưa phát bệnh lý + Mắt: + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: Chưa phát bệnh lý 3 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng toàn thân: Bệnh tỉnh, da niêm hồng, không sốt - Triệu chứng năng: Bệnh nước... quan bệnh: TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) TT Thời gian (tính Ký hiệu theo tháng) 01 Dị ứng 04 Thuốc 02 Ma túy 05 Thuốc lào 03 Rượu bia 06 Khác + Gia đình: (Những người gia đình: bệnh