Bệnh án báo cáo khoa HCTC

Bệnh án báo cáo khoa HCTC Tổ 2- Y6a SV: Nguyễn Thị Huyền I: Hành  Họ tên BN: Lèo Thị Diệp  Giới nữ, Tuổi: 12  Địa chỉ: Sơn La  Dân tộc: Mường  Bố: Lèo Văn A- Làm ruộng, Mẹ: Lèo Thị B- Làm ruộng  Ngày vào viện: 19/9- Nằm khoa TK  Ngày làm bệnh án 25/9- Nằm khoa HSTC ngày thứ II: Chun mơn  Lí vào viện: Liệt tứ chi  Bệnh sử: Cách vào viện nhi tw khoảng ngày, bệnh nhân đột ngột yếu hai chân hai tay, tê bì nhiều đầu chi kèm sốt liên tục ngày không rõ nhiệt độ, trẻ không nôn, khơng đau đầu, khơng suy giảm ý thức, bí đại tiểu tiện phải đặt sonde tiểu Trẻ khám điều trị bệnh viện tỉnh Sơn La ngày hết sốt, vận động tay có cải thiện, giảm tê bì Vận động chân T có tiến triển, chân P khơng cử động , rối loạn tròn đại tiểu tiện => trẻ chuyển đến viện nhi tw khoa thần kinh điều trị ngày chân P khơng cử động được, cảm giác nơng sâu Ngày qua trẻ xuất ho, khó thở nhiều, NT 48l/p, Ntim:135, thở oxy mask 10l/p spo2: 91%,  Tiền sử  Tiền sử thân: + Con gd con, hai em phát triển bình thường + Bản thân chưa phát bệnh lí đặc biệt + Phát triển tâm thần vận động bình thường + Tiêm chủng: Khơng khai thác + Gia đình: Không khai thác II: Khám bệnh  Khám lúc vào viện  Trẻ tỉnh, tiếp xúc G: 15 điểm  Không sốt, không co giật  Da niêm mạc hồng, không xh da, không phù  Đồng tử hai bên, PXAS (+)  Không phát liệt dây TK sọ  Giảm vận động tứ chi, cảm giác nơng sâu, vận động khớp bt  Cơ lực: Tay (P) 4/5, tay (T) 4/5   Chân (P) 0/5, chân (T) 4/5 Rối loạn tròn Khám AB: Có dấu hiệu suy hơ hấp ( lúc vào thở ức chế ngực bụng, NT 48l/p, SPO2 qua mask mặt 90%, RLLN +) Trẻ thở máy mũi SIMV Phổi thơng khí được, có rale ẩm, rale rít Khó thở, thở ức chế, kiểu thở bụng SPO2: 98% ( lúc vào 90%) C: Khơng có dấu hiệu suy tuần hồn Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, HA: 120/70 M: 135 l/p Da niêm mạc hồng Mắt trũng, môi khô, tiểu 0.5l/12h Đầu chi ấm, refill