Bài giảng hậu sản bệnh lý nhiễm trùng, xuất huyết muộn và viêm tắc tĩnh mạch BS trịnh hữu phúc

HẬU SẢN BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG, XUẤT HUYẾT MUỘN VÀ VIÊM TẮC TĨNH MẠCH BS TRỊNH HỮU PHÚC 11-09-2011 NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN BS TRỊNH HỮU PHÚC 11-09-2011 ❍ Định nghĩa thời kỳ hậu sản Thời kỳ từ sau sanh kéo dài tuần ❍ Cần lâu để tử cung thu kích thước trước mang thai? ❍ Tiến trình tử cung thu nhỏ lại thời kỳ hậu sản gọi ❍ Sự ngưng tiến trình thu hồi gọi gì? Khoảng tuần sau sanh Thu hồi (involution) Ngưng thu hồi, chậm thu hồi (subinvolution) Chẩn đốn : khám thấy tử cung cịn to mềm bình thường so với diễn tiến bình thường Thường có kèm với xuất huyết nhiều lúc nhiều lúc ĐỊNH NGHĨA Nhiễm trùng đường sinh dục sau sanh Tai biến sản khoa gây tử vong mẹ thập kỷ kỷ 20 Ngày kháng sinh hiệu giúp ngăn chặn biến chứng Chọn tai biến sản khoa tai biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp là: A B C D E Nhiễm trùng hậu sản Tiền sản giật - sản giật Băng huyết sau sanh Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu Nhiễm trùng tiểu SỐT HẬU SẢN ≥ 38°c ngày 10 ngày hậu sản (lấy nhiệt độ miệng kỹ thuật, lần/ngày (Mussey 1935) Sốt 24 đầu hậu sản: – 20% Nhiễm trùng vùng chậu sanh ngả âm đạo – 70% NT vùng chậu MLT Đa số trường hợp sốt kéo dài >24 sau sanh NT đường sinh dục Sốt hậu sản nguyên nhân khác vùng chậu Căng sữa Nhiễm trùng tiểu Viêm phổi Viêm tắc tĩnh mạch NT TỬ CUNG HẬU SẢN (Uterine infection) Nhiều tên gọi: Endometritis, endomyometritis, endoparametritis Là do: – Nhiễm trùng không lớp màng rụng, mà cịn lớp tử cung mơ cạnh tử cung NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI Cách sanh : – quan trọng cho viêm tử cung(Burrows 2004) – Sanh mổ có tỉ lệ nhiễm trùng tử cung cao nhiều so với sanh ngả âm đạo Sanh ngả âm đạo: Nhiễm trùng tử cung # 6% yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng tử cung sau: - Nhiễm trùng ối : viêm tử cung(Maberry 1991) - Thai lưu, thai nhỏ ký, sanh non (Libombo 1994) Sanh mổ: tỉ lệ nhiễm trùng tử cung # 13% (trước thời kỳ dùng kháng sinh dự phòng) - yếu tố nguy nhiễm trùng tử cung: o Chuyển kéo dài, ối vỡ sớm, khám CTC nhiều lần BUNG VẾT MỔ Là biến chứng nặng Tách lớp da, mơ,õ cân Tỉ lệ 1/300 ca mổ (McNeeley and colleagues (1998)) Xảy vào ngày hậu phẫu 2/3 trường hợp có nhiễm trùng lớp cân, hoại tử mô Điều trị: – Kháng sinh – Cắt lọc, rửa vết thương, đóng bụng thứ phát phịng mổ (với Phương pháp vơ cảm thích hợp) VIÊM CÂN CƠ HOẠI TỬ Biến chứng nặng Tuy gặp, 1,8/1000 ca MLT tỉ lệ tử vong cao (Goepfert and colleagues (1997)) Yếu tố thuận lợi: tiểu đường, béo phì, cao HA Hoại tử mơ nghiêm trọng Có thể loại vi khuẩn Streptococcus betahemolytic Gr.A thường nhiều loại vi khuẩn gây bệnh lúc Điều trị: kháng sinh phổ rộng (clindamycine + betalactam) bao yếm khí, cắt lọc, đóng bụng thứ phát Yếu tố nguy nhiễm trùng vết mổ sau mổ bắt con? Điều trị nhiễm trùng vết mổ nào? Viêm cân hoại tử gì( necrotizing fasciitis)? Yếu tố nguy gây viêm cân hoại tử ? Béo phì, tiểu đường, điều trị corticoid, ức chế miễn dịch, tụ máu vết mổ, nhiễm trùng tử cung Kháng sinh dẫn lưu Một biến chứng nhiễm trùng vết mổ liên quan đến mô mềm sâu bao gồm cân Tiểu đường, béo phì, cao huyết áp, suy dinh dưỡng, bệnh ác tính, xơ gan, bệnh mạch máu ngoại vi ❍ Đúng Sai: nhiễm trùng vết mổ dẫn đến viêm cân hoại tử thường loại vi khuẩn ❍ Nêu nguyên nhân vùng chậu mà gây sốt hậu sản.? ❍ Ở phụ nữ bị nhiễm trùng vết mổ sau mổ bắt con, triệu chứng thường thường xảy vào ngày hậu phẫu thứ mấy? Sai ( thường nhiều loại vi khuẩn yếm khí hiếu khí thường Streptococus betahemolytic Gr.A.) Xẹp phổi, viêm phổi, viêm thận – bể thận, căng sữa, viêm tắc tĩnh mạch Sốt vào ngày hậu phẫu VIÊM PHÚC MẠC Sau MLT, viêm tử cung, hoại tử đường rạch tử cung bung Sau sanh ngả âm đạo tử cung có vết mổ cũ, nứt vết mổ Viêm tử cung sau sanh ngả AĐ, tiến triển đến áp xe chu cung, áp xe phần phụ vỡ áp xe vào ổ bụng Lâm sàng: - Dấu hiệu bụng cứng khơng rõ ràng thành bụng dãn, nhão sau sanh Đau bụng nhiều - Liệt hồi tràng năng, thường có mức độ nhẹ sau mổ lấy thai bình thường - Điều trị: - Nếu viêm PM khởi đầu với tử cung nguyên vẹn dùng kháng sinh đủ - Nhưng hoại tử đường rạch đoạn tử cung có tổn thương ruột phải Phẫu thuật kháng sinh NHIỄM TRÙNG PHẦN PHỤ Áp xe buồng trứng phát triển từ nhiễm trùng hậu sản Có lẽ vi khuẩn xâm nhập qua vết nứt vỏ buồng trứng (Wetchler and Dunn, 1985) Áp xe thường xảy bên buồng trứng Thời gian đặc trưng xảy ra: 1-2 tuần hậu sản VIÊM TẤY CHU CUNG Mổ lấy thai ->Viêm tử cung  viêm tấy vùng chu cung, d/c rộng Nghĩ đến Sốt >72 sau có dùng kháng sinh IV (DePalma and colleagues, 1982) Viêm chu cung thường bên, giới hạn lại đáy d/c rộng, lan thành chậu Lan sau, vách âm đạo trực tràng, tạo thành khối cứng sau cổ tử cung Vì viêm tử cung hậu sản với viêm mô tế bào nên nhiễm trùng sau phúc mạc Nhưng có hoại tử đường rạch tử cung, tràn dịch mủ từ lòng tử cung vào khoang phúc mạc gây viêm phúc mạc Hai phần phụ liên quan, nên bảo tồn Điều trị: kháng sinh phổ rộng, thường đáp ứng Tiêu khối viêm cần vài tuần Có thể sốt tuần lâu Phẫu thuật: cắt tử cung dành cho hoại tử đường rạch đoạn ÁP XE VÙNG CHẬU Hiếm, sau viêm tấy, dẫn đến nung mủ, bóc tách trước sờ thấy khối phập phều vùng bẹn sau tạo thành túi mủ trực tràng thành sau tử cung Điều trị: kháng sinh+ dẫn lưu ổ áp xe (qua da qua đồ sau âm đạo Đôi sau mổ bắt con, máu tụ nếp tách bàng quang tạo hematoma đường rạch tử cung, trở nên nhiễm trùng Cần kháng sinh dẫn lưu VIÊM TẮC TĨNH MẠCH VÙNG CHẬU NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng hậu sản thường lan dọc theo Tĩnh mạch , bạch mạch gây thrombosis, Lymphangitis TM buồng trứng dẫn lưu phần đáy tử cung bao gồm vị trí bám liên quan Viêm tắc TM nhiễm trùng đám rối TM BT (Witlin and Sibai (1995) and Brown and colleagues (1999)) Khối huyết lan đến TMC dưới, TM thận Xuất độ: 1/9000 sanh thường 1/800 MLT Điều trị kháng sinh triệu chứng nhiễm trùng vùng chậu có cải thiện sốt, ớn lạnh Có thể đau có viêm tắc TM buồng trứng, xảy ngày thứ -3 hậu sản KAD : đau bên cạnh đáy tc Chẩn đoán nhờ MRI Điều trị :heparin + kháng sinh NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MÔN – ÂM ĐẠO – CỔ TỬ CUNG Vấn đề lo lắng Bung vết may TSM bị nhiễm trùng (80%) Những yếu tố khác : nhiễm HPV, hút thuốc lá, rối loạn đông máu Tam chứng : đau vết may, sưng nề vết may tiết dịch mủ, sốt Rách sâu âm đạo (rách tần sinh mơn độ IV): NT lan đến chu cung, viêm bạch mạch Rách cổ tử cung: NT vết rách sâu, lan đến đáy d.c rộng, gây viêm bạch mạch, viêm chu cung nhiễm khuẩn huyết Điều trị: Kháng sinh + Ngoại khoa Cắt toàn chỉ, mở rộng vết thương cắt lọc, rửa May lại có biểu bề mặt vết thương sạch, có mơ hạt VIÊM CÂN HOẠI TỬ Hiếm, biến chứng nhiễm trùng nặng, gây tử vong, mô mềm sâu liên quan đến cân vùng TSM Thường bn tiểu đường, suy giảm miễn dịch Do nhiễm trùng cân nông sâu TSM nên lan đến đùi, mơng, thành bụng Biểu lâm sàng thường vào ngày 3-5 hậu sản Khó phân biệt nhiễm trùng cân nơng sâu Cần thám sát phẫu thuật để đánh giá Nếu viêm cân tiến triển bn suy yếu nhiễm khuẩn huyết, đặc máu huyết tương qua mao mạch, trụy tuần hoàn dẫn đến tử vong ĐT: kháng sinh, cắt lọc, dẫn lưu, điều trị tích cực Tử vong tránh khỏi không điều trị ngoại khoa, dù có điều trị ngoại khoa, tỉ lệ tử vong # 50% XUẤT HUYẾT MUỘN Định nghĩa xuất huyết hậu sản thứ phát? nguyên nhân xuất huyết hậu sản thứ phát gì? Chẩn đốn? Điều trị Xảy sau 24 sau sanh trước 6-12 tuần sau sanh Chậm thu hồi vị trí bám, sót nhiễm trùng tử cung Lâm sàng : Tử cung co hồi chậm Dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng tử cung Siêu âm phát sót Tùy theo nguyên nhân: Thuốc tăng co Kháng sinh Gắp nạo bổ túc ... sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp là: A B C D E Nhiễm trùng hậu sản Tiền sản giật - sản giật Băng huyết sau sanh Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu Nhiễm trùng tiểu SỐT HẬU SẢN ≥ 38°c ngày 10 ngày hậu. .. đường rạch tử cung, trở nên nhiễm trùng Cần kháng sinh dẫn lưu VIÊM TẮC TĨNH MẠCH VÙNG CHẬU NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng hậu sản thường lan dọc theo Tĩnh mạch , bạch mạch gây thrombosis, Lymphangitis... Streptococus betahemolytic Gr.A.) Xẹp phổi, viêm phổi, viêm thận – bể thận, căng sữa, viêm tắc tĩnh mạch Sốt vào ngày hậu phẫu VIÊM PHÚC MẠC Sau MLT, viêm tử cung, hoại tử đường rạch tử cung bung