bài giảng chấn thương bệnh lý cột sống

101 Ch−¬ng III ChÈn ®o¸n CT Cét sèng 102 Bài 1 : Chấn thơng cột sống-tủy sống Do lợi thế chụp nhanh và máy chụp CT phổ biến hơn so với máy chụp CHT nên chụp CT cột sống là một phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đợc lựa chọn nhiều trong chẩn đoán chấn thơng cột sống-tủy sống. Sơ đồ sau đây liệt kê các hình ảnh chấn thơng cột sống theo cơ chế chấn thơng. Xin lu ý rằng các tổn thơng có thể gặp đơn độc, nhng thờng gặp là có sự phối hợp nhiều tổn thơng cùng lúc. Chấn thơng cột sống do lực nén Chấn thơng cột sống do lực kéo 103 Chấn thơng cột sống do lực đa chiều Hình thái các loại tổn thơng cũng thay đổi tùy theo đoạn cột sống. Ví dụ nh cột sống cổ hay gặp vỡ phức tạp thân đốt sống, đụng giập tủy, trật khớp khối bên, đứt dây chằng gian gai. Ngợc lại, ở cột sống thắt lng thờng gặp vỡ thân đốt, xẹp thân đốt, thoát vị đĩa đệm. Nguyên nhân là do cột sống cổ có tầm hoạt động rộng nhng lại ít đợc bảo vệ (các dây chằng nhỏ và mảnh, các khối cơ bao quanh nhỏ bé), các đốt sống nhỏ nên sức chịu đựng lực tác động do chấn thơng kém hơn. Do hạn chế của máy chụp CT chỉ cắt đuợc theo mặt phẳng ngang, nên một bớc không thể thiếu của chụp CT cột sống là tái tạo ảnh theo các mặt phẳng khác nhau, trong đó quan trọng nhất là mặt phẳng đứng dọc giữa (sagittal). Chế độ mở cửa sổ (windows) theo hai cửa sổ mô mềm và cửa sổ xơng. Chúng ta có thể thấy đợc những tổn thơng sau trên chụp CT cột sống : 1. Những tổn thơng của thân đốt sống 1.1. Vỡ thân đốt sống : đờng vỡ có thể đơn giản chỉ có một đờng, hoặc có nhiều đờng vỡ phức tạp với nhiều mảnh rời di lệch, có thể chèn ép thần kinh hoặc không, số lợng có thể chỉ ở một đốt sống, có thể nhiều đốt. 1.2. Xẹp thân đốt sống : có thể xẹp đơn thuần một đốt sống hoặc xẹp nhiều đốt sống. 1.3. Nhấn mạnh : cho dù là vỡ hay xẹp thân đốt sống, thì điều quan trọng nhất là có hay không có tổn thơng tờng sau thân đốt, vì nếu có tổn thơng tờng sau thì nguy cơ chèn ép tủy và các rễ thần kinh là rất cao (hình 1). 1.4. Trợt đốt sống : thờng đi kèm trật khớp của khối khớp bên. Mức độ trợt đốt sống đợc chia thành các mức độ : độ 1 = 1/3 thân đốt, độ 2 = 2/3 thân đốt, độ 3 = trợt toàn bộ thân đốt (tính theo chiều trớc-sau của thân đốt sống). 104 Hình 1 Vỡ thân đốt sống lồi tờng sau thân đốt gây hẹp ống sống và chèn ép thần kinh 2. Những tổn thơng của cung sau đốt sống : Chủ yếu là gẫy cung sau, trật khớp khối bên giữa các mỏm mấu khớp của các đốt sống với nhau. Hình 2 Gẫy cung sau đốt sống cả hai bên 3. Những tổn thơng của dây chằng : Đứt dây chằng thờng quan sát thấy ở những vị trí dây chằng lớn, dầy nh ở cột sống thắt lng. Do hớng đi của các dây chằng không theo phơng nằm ngang và độ phân giải của ảnh tái tạo không cao nên việc xác định đứt dây chằng khá khó khăn. Chỉ có dây chằng vàng có hớng đi ngang nên dễ xác định có tổn thơng hay không. 4. Những tổn thơng của đĩa đệm : Có thể thấy đợc vỡ đĩa đệm (thờng đi kèm vỡ thân đốt sống có đờng vỡ xuyên qua đĩa đệm) hoặc thoát vị đĩa đệm. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm do chấn thơng thờng gặp do những chấn thơng nặng, gây rách vành xơ dẫn đến thoát vị nhân nhầy cần đợc xác định trên cả ảnh cắt ngang và ảnh tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc giữa sagittal. 105 5. Những tổn thơng của tủy sống : Khó xác định hơn so với cộng hởng từ vì độ phân giải của hình ảnh trong ống sống kém, đặc biệt hình ảnh giảm tỷ trọng của phù tủy do chấn thơng chỉ có thể thấy đợc nếu phạm vi phù tủy rộng. Một hình ảnh khác là rỗng tủy sau chấn thơng thì dễ thấy hơn so với phù tủy, tuy nhiên khó thấy nếu ổ rỗng nhỏ hơn 3mm. Bên cạnh các hình ảnh tổn thơng tủy, có thể thấy hình ảnh các tổn thơng chèn ép tủy nh mảnh xơng, thoát vị đĩa đệm, máu tụ, trợt đốt sống Nhìn chung, việc đánh giá tổn thơng tủy sống trên CT khó hơn nhiều so với trên CHT. 6. Những tổn thơng máu tụ : Thờng gặp là máu tụ ngoài màng cứng do vỡ đốt sống, đôi khi gặp máu tụ dới màng cứng trong chấn thơng cột sống lng. Thể hiện trên hình ảnh là những hình tăng tỷ trọng ở các vị trí chịu tác động trực tiếp của lực sang chấn hoặc gần các ổ vỡ xơng. Riêng máu tụ dới màng cứng có thể di chuyển từ đoạn cột sống này sang đoạn cột sống khác theo t thế bệnh nhân, vì thế cần thận trọng khi xác định nguồn gốc của máu tụ dới màng cứng của ống sống. 7. Những tổn thơng của phần mềm quanh cột sống : Có thể thấy đợc rách cơ, máu tụ trong cơ, đụng giập cơ phạm vi rộng 106 Chẩn đoán CT Cột sống Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Cột sống đợc cấu tạo từ nhiều thành phần giải phẫu khác nhau, do đó bệnh thoái hóa cột sống cũng có nhiều loại tổn thơng khác nhau. Trên thực tế, những tổn thơng đợc miêu tả sau đây thờng phối hợp với nhau, tạo nên bệnh cảnh chung của thoái hóa cột sống : 1. Thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm là hiện tợng di chuyển của nhân nhầy về phía ống sống hoặc lỗ ghép, qua một chỗ rách của vành xơ. Tuổi thờng gặp từ 25-50, không phân biệt giới mà chủ yếu liên quan đến quá trình lao động sinh hoạt của bệnh nhân (làm việc mang vác nặng, tập thể thao quá mức, t thế lao động sinh hoạt không đúng kéo dài ). Những ngời già lại ít gặp thoát vị đĩa đệm, hay nói cho đúng hơn là không thấy những triệu chứng chèn ép thần kinh của thoát vị đĩa đệm, do nhân nhầy đã thoái hóa xẹp lại nên không còn khả năng thoát vị nữa. Phân loại thoát vị đĩa đệm : - Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đờng giữa trên ảnh cắt ngang : bao gồm có thoát vị trung tâm, thoát vị sau-bên (hình 1) và thoát vị bên (hình 2). - Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với dây chằng dọc sau cột sống : bao gồm có thoát vị dới dây chằng và thoát vị xuyên dây chằng. - Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đĩa đệm gốc trên ảnh tái tạo cột sống theo mặt phẳng đứng dọc giữa sagittal : bao gồm có thoát vị di trú lên trên hoặc xuống dới, thoát vị di trú có mảnh tách rời. Hình 1 Thoát vị đĩa đệm trung tâm bên trái (mũi tên) 107 Về mặt kỹ thuật để xác định đợc thoát vị đĩa đệm, cần đặt các lớp cắt theo hớng song song với các đĩa đệm, độ dầy các lớp cắt nói chung không vợt quá 3mm và liên tiếp nhau. Nếu có hẹp khe liên đốt phải giảm độ dầy lớp cắt xuống 2mm và liên tiếp nhau. Trờng hợp nghi ngờ có thoát vị di trú phải tái tạo ảnh theo mặt phẳng đứng dọc giữa. Hình 2 Thoát vị đĩa đệm thể bên (mũi tên) Dấu hiệu trực tiếp của thoát vị đĩa đệm là tổ chức nhân nhầy thoát vị qua chỗ rách của vành xơ, theo các hớng nh đã nói ở phần phân loại thoát vị đĩa đệm. Các dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm bao gồm : - Lớp mỡ ngoài màng cứng thành trớc ống sống bị xóa. - Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh. - Có hình khí trong đĩa đệm (tỷ trọng âm) Khó khăn thờng gặp phải khi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng chụp CT là không xác định đợc ranh giới của dây chằng dọc sau, vì thờng là dây chằng này hòa lẫn với tổ chức thoát vị. 2. Thoái hóa của các khớp khối bên Hình 3 Hẹp khe khớp khối bên bên trái (chấm sao), kèm đặc xơng hai bờ khớp Có nhiều loại tổn thơng khối khớp bên, bao gồm : - Hẹp khe khớp (hình 3) - Đặc xơng ở hai bờ khớp - Các ổ khuyết xơng dới sụn 108 - Mỏ xơng 3. Hẹp ống sống Hẹp ống sống trong thoái hóa cột sống thờng là hẹp không đều trong cùng một đoạn cột sống và do nhiều nguyên nhân gây ra. Kết quả chung là thu hẹp đờng kính và/hoặc biến dạng thiết diện của ống sống. Có nhiều loại đờng kính của ống sống, nhng trong đó quan trọng nhất là đờng kính trớc- sau, đợc đo trên đờng giữa từ bờ sau thân đốt sống đến bờ trớc cung sau. Đờng kính trớc-sau của ống sống hay bị hẹp do thoát vị đĩa đệm trung tâm, phì đại dây chằng vàng. Trung bình, đờng kính này vào khoảng 10mm cho cột sống cổ, 12-13mm cho cột sống thắt lng. 4. Vôi hóa dây chằng Phía trớc cột sống (dây chằng dọc trớc) tạo thành hình mỏ xơng, cầu xơng (hình 4). Hình 4. Vôi hóa dây chằng dọc trớc Hình 5. Vôi hóa dây chằng vàng (các mũi tên) Phía sau, thờng gặp là dầy và vôi hóa dây chằng dọc sau trên một đoạn dài vài đốt sống, làm hẹp đờng kính trớc-sau của ống sống, cá biệt gây chèn ép tủy. Trên hình ảnh CT cột sống, hình dầy và vôi hóa dây chằng dọc thờng không đều, có tỷ trọng giống nh xơng và ở vị trí của dây chằng. Ngoài ra còn có thể thấy vôi hóa dây chằng vàng, thờng dẫn đến hẹp ống sống và chèn ép các rễ thần kinh (hình 5). 5. Trợt đốt sống thoái hóa Thờng gặp ở ngời già, do sự thoái hóa của các khớp khối bên dẫn đến sự biến dạng các mỏm mấu khớp kết hợp đồng thời với sự thoái hóa các đĩa đệm, làm cho các đốt sống dễ trợt đi hơn. Hậu quả là đờng kính trớc-sau của ống sống không bị hẹp thậm chí còn rộng hơn bình thờng nhng ngách bên (reccesus lateralis) thờng bị hẹp gây chèn ép các rễ thần kinh, mặc dù mức độ trợt đốt sống không nhiều. 109 Những trờng hợp trợt đốt sống do tổn thơng eo sống của các đốt sống thờng gặp ở ngời trẻ hơn, mức độ trợt cũng nặng hơn ở ngời già (hình 6). Hình 6. Trợt đốt sốn g do tổn thơn g các eo sốn g hai bên (1), làm đĩa đệm tiến sát ra p hía sau (2) và hình tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc sagittal (3) 6. Biến đổi t thế cột sống Thờng gặp nhất là giảm độ cong, tiếp đến là gù vẹo cột sống. Nguyên nhân là do sự lỏng lẻo của các hệ thống dây chằng, trợt đốt sống, biến dạng xẹp không đều các thân đốt sống dẫn đến mất một phần hoặc toàn bộ đờng cong sinh lý của cột sống. Trên hình ảnh CT cột sống chỉ có thể xác định đợc biến đổi t thế cột sống dựa vào các ảnh tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc giữa sagittal hoặc theo mặt phẳng đứng ngang coronal (để xem vẹo cột sống). 110 Chẩn đoán CT Cột sống Bài 3 : Khối u cột sống và tủy sống ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Căn cứ vào mốc là màng cứng, bảng phân loại sau đây sẽ giúp chúng ta hình dung đợc tổng thể các loại khối u : A. Khối u dới màng cứng - U tủy sống : u màng nội tủy ependymome), u thần kinh đệm (astrocytome), u nguyên bào máu (hemangioblastome) - Các u thần kinh và u xơ thần kinh (neurinome và neurofibrome) - U màng não (meningiome) - Các u nguồn gốc bào thai : u mỡ (lipome), kén bì (kyste dermoide và epidermoide), u quái (teratome) - Di căn màng tủy - Sán cysticercose (rất hiếm) B. Khối u ngoài màng cứng - Di căn - U bạch huyết (lymphome) - Các ổ viêm màng cứng và ngoài màng cứng do nhiễm khuẩn - Máu tụ ngoài màng cứng tự phát - U mỡ (lipome) C. Khối u cột sống - Di căn - Các khối u lành tính nguyên phát : u mạch (angiome), u xơng dạng xơng (osteome osteoide), u nguyên bào xơng (osteoblastome), u xơng sụn (osteochondrome), kén phình mạch (kyste anevrysmal), u hạt a axit (granulome eosinophile) - Các khối u ác tính nguyên phát : u tế bào khổng lồ, u tơng bào (plasmocytome), u nguyên sống (chordome), u bạch huyết (lymphome), sác-côm sụn (chondrosarcome), sác-côm xơng (osteosarcome), sác-côm xơ (fibrosarcome) [...]... não Thờng gặp ở cột sống cổ và cột sống lng, ít khi thấy ở cột sống thắt lng Khối u màng não có phần đáy rộng, tạo với thành ống sống một góc tù Điều này ngợc với các khối u dới màng cứng khác nhng không có nguồn gốc từ màng cứng là góc tiếp giáp giữa khối u và thành ống sống là góc nhọn Phần đáy của khối u màng não vùng cột sống hay bị vôi hóa Một đặc điểm khác nữa cần lu ý là ở cột sống cổ, cũng thờng... trình chụp CT cột sống còn cho phép đánh giá đợc sự lan tràn của tổn thơng ung th tại các vị trí trong lòng ống sống và ở xung quanh cột sống Trong trờng hợp nghi ngờ, chụp CT còn giúp định hớng cho sinh thiết cột sống (chọc sinh thiết có định hớng của CT) 2 Các khối u lành tính của cột sống 2.1 U mạch Khá thờng gặp, chiếm tỷ lệ từ 10-15% các trờng hợp mổ tử thi Vị trí thờng gặp là ở cột sống lng và... thơng di căn cột sống, đặc biệt là các tổn thơng của cung sau các đốt sống Tuy vậy, do hạn chế của kỹ thuật là không thể chụp toàn bộ cột sống trong một lần khám xét (gây nhiễm xạ lớn cho bệnh nhân) nên chụp CT thờng đợc tiến hành sau khi đã có chỉ điểm của một kỹ thuật chẩn đoán khác nh chụp X quang thờng qui cột sống hay chụp xạ đồ xơng (scintigraphy) Hình 4 Di căn tiêu xơng thân đốt sống 114 Về kỹ... các ổ máu tụ này nhanh hay chậm mà bệnh nhân có thể có triệu chứng chèn ép thần kinh cấp tính hoặc chỉ đơn giản là đau cột sống (ở vùng có ổ máu tụ) 5 U mỡ Khối u có tỷ trọng âm của mỡ, vị trí nằm ngoài màng cứng Đây có thể là nguyên nhân gây hẹp ống sống và chèn ép các rễ thần kinh Ngoài ra, u mỡ còn hay gặp trong các bệnh cảnh dị tật cột sống bẩm sinh C Khối u cột sống 1 Di căn Chủ yếu gặp là di căn... ở cột sống cổ hoặc cột sống thắt lng 3 Các nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng 113 Là các nhiễm trùng thứ phát đợc phát tán qua đờng máu đến khu trú ở khoang ngoài màng cứng, tiên lợng rất xấu Trên hình ảnh CT là một ổ giảm tỷ trọng có bờ không đều, ngấm thuốc cản quang ở phần vỏ 4 Máu tụ ngoài màng cứng tự phát Hay gặp ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu, và do đó có thể gặp ở bất kỳ tầng cột sống. .. thời bệnh nhân nằm yên tại chỗ, sẽ thấy trong kén có những mức ngang 2.6 U hạt a axit Khởi phát có thể thấy những ổ tiêu xơng trong các đốt sống ,chủ yếu gặp ở cột sống lng Muộn hơn, u hạt a axit thờng dẫn đến xẹp đốt sống với hình ảnh khá đặc trng là sự kết hợp giữa xẹp thân đốt và sự phình đều thân đốt ra các hớng Giai đoạn có xẹp thân đốt sống thờng là có chèn ép thần kinh 3 Các khối u ác tính của cột. .. chụp CT cột sống thì cần thiết phải chỉ định chụp CHT cột sống để tìm kiếm đánh giá đầy đủ các tổn thơng Tổn thơng di căn ngoài màng cứng, ngoài hình ảnh khối u còn thấy có thâm nhiễm xóa mô mỡ ngoài màng cứng, và các tổn thơng này đều ngấm thuốc cản quang 2 U bạch huyết Khoang ngoài màng cứng là một vị trí khá kinh điển của các u bạch huyết, thờng là u lympho không Hodgkin, gặp chủ yếu ở cột sống lng... thân đốt sống, bờ rõ, bên trong có các bè xơng đặc và dầy chạy dọc (theo chiều trên-dới của thân đốt sống) , xung quanh các bè này có tổ chức mỡ bao bọc (hình 5) Nếu tiêm thuốc cản quang sẽ thấy bên trong ổ tiêu xơng có những chấm mạch nhỏ Vỏ xơng của thân đốt sống không bị phá hủy, trừ u máu xâm lấn Trong trờng hợp này, vỏ xơng đặc của thân đốt sống bị phá vỡ, khối u xâm lấn ra phạm vi quanh cột sống hoặc...Triệu chứng lâm sàng của các khối u nói trên hoàn toàn tùy thuộc vào vị trí của khối u, ví dụ khối u tủy cổ có thể gây yếu tứ chi, khối u thần kinh ở cột sống thắt lng gây đau rễ, khối u cột sống lng giai đoạn đầu cha gây chèn ép tủy gây triệu chứng đau cột sống nhng không có liệt, khối u chóp cùng thờng gây rối loạn cơ tròn rất sớm và nổi bật Tuy nhiên, về mặt hình ảnh học luôn có sự khác biệt nhất định... nguyên bào máu là nằm ở tủy sống và chủ yếu là ở tủy cổ, trong đó 30% là bệnh cảnh của bệnh Von Hippel Lindau Đặc điểm của u nguyên bào máu ở tủy cũng giống nh ở tiểu não, là cấu trúc dạng kén dịch có nụ tổ chức ở thành kén rất giàu mạch, ngấm mạnh thuốc cản quang Ranh giới của u rõ nét, thành mỏng 3 Các u có nguồn gốc bào thai 111 Là những u nằm trong nhóm dị tật bẩm sinh của cột sống (bất thờng khi đóng . Chấn thơng cột sống do lực nén Chấn thơng cột sống do lực kéo 103 Chấn thơng cột sống do lực đa chiều Hình thái các loại tổn thơng cũng thay đổi tùy theo đoạn cột sống. Ví dụ nh cột sống. đoán CT Cột sống Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Cột sống đợc cấu tạo từ nhiều thành phần giải phẫu khác nhau, do đó bệnh thoái hóa cột sống cũng. mặt phẳng đứng ngang coronal (để xem vẹo cột sống) . 110 Chẩn đoán CT Cột sống Bài 3 : Khối u cột sống và tủy sống ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Căn cứ vào mốc là màng