BÀI GIẢNG Chấn thương cột sống

mức tuỷ cổ – Liệt 2 chân: mất vận động và/hoặc cảm giác ở ngực,lưng,cùng Các tổn thương của tuỷ sống... • Tổn thương xuyên thấuCác tổn thương có thể vững hoặc không vững Tất cả các bệnh

Mục tiêu

• Mô tả cấu trúc giải phẫu và sinh lý cột sống

• Đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ có CTCS

• Nhận biết các dạng thường gặp của CTCS và hình ảnh XQ

• Qui tắc NEXUS và Canada

• Nhận biết gãy cột sống vững và mất vững

• Kiểm soát hợp lý CTCS trong những giờ đầu

– Vết thương xuyên thấu

– Tai nạn trong thể thao

Tổng quan

• 40% các trường hợp CTCS có thương tổn

thần kinh đi kèm với tổn thương tuỷ sống

thoáng qua hoặc vĩnh viễn.

• Nhiều trường hợp chấn thương đốt sống mà không có tổn thương tuỷ.

Giải phẫu và sinh lý

• Cột sống: 7 đốt sống cổ, 12 ngực, 5 lưng và các đốt sống cùng- cụt

• Các đốt cổ dễ bị tổn thương nhất

• Chỗ nối ngực-lưng: bản lề giữa vùng ngực kém cơ động- các đốt lưng vững chắc hơn

dễ bị tổn thương: 15% các CTCS ở vùng này

Giải phẫu và sinh lý

Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: vẫn còn 1 phần chức năng

cảm giác và vận động, tiên lượng phục hồi tốt hơn

– Cột tuỷ-đồi thị (Trước bên)

Giải phẫu và sinh lý

Các đường dẫn truyền tuỷ sống

• Hệ thống dẫn truyền đi lên (tiếp nhận)

– Cột sau

• Truyền các xung động cảm giác bên trong, vị trí, áp lực, rung và phân

biệt hai điểm

• Bắt chéo ở hành tuỷ từ bên này sang bên kia đến bán cầu não

Giải phẫu và sinh lý

Các đường dẫn truyền tuỷ sống

Anatomy and physiology

Spinal Cord Pathways

• Hệ thống dẫn truyền vận động đi xuống (phản hồi)

– Dẫn truyền các xung động vận động từ não đến cơ thể.– Bó tháp: Vỏ- tuỷ và vỏ- hành tuỷ

Ví dụ về con đường nhận cảm và vận động

Các sợi thần kinh tuỷ sống

• 31 đôi bắt nguồn từ tuỷ sống

Các chỉ điểm trên da và cơ

• Vùng chỉ điểm trên da là nơi

phân bố các đầu mút tk của

• C5: cơ delta/nhị đầu

Thăm khám

• ABCs

– Đường thở và/hoặc tổn thương thông khí

• Không có khả năng duy trì đường thở

• Không thở

• Thở bằng cơ hoành – Thương tổn tim mạch

• Sốc thần kinh

– Hạ HA và chậm nhịp tim– Da ấm và khô

• Giảm tưới máu

• Tình trạng thần kinh:

– Mức độ tỉnh táo

Các tổn thương của tuỷ sống

• Ngăn cản dòng máu đến tuỷ

• Tổn thương thứ phát

– Xảy ra sau tổn thương nguyên phát – Có thể gây nên

• Sưng nề/viêm

• Thiếu máu

• Di chuyển mảnh vỡ

• Chấn động tuỷ và giập tuỷ

– Mất tạm thời các chức năng qua trung gian tuỷ

– Có thể gây thiếu máu cục bộ

Các tổn thương của tuỷ sống

mức tuỷ cổ – Liệt 2 chân: mất vận động và/hoặc cảm giác

ở ngực,lưng,cùng

Các tổn thương của tuỷ sống

• Cắt ngang tuỷ

– Không hoàn toàn

• Một số bó và chức năng vẫn còn

• Khả năng hồi phục cao

• Có thể có hội chứng

– Brown-Sequard – H/c tuỷ trước – H/c tuỷ trung tâm

Các tổn thương của tuỷ sống

Hội chứng Brown Sequard

• Tổn thương tuỷ không hoàn toàn

– Tổn thương một bên tuỷ (cắt

Hội chứng Brown Sequard

– Rối loạn chức năng bàng

quang và ruột (thường

trong thời gian ngắn)

Hội chứng tuỷ trước

• Hội chứng động mạch tuỷ

trước

– ĐM cung cấp máu cho

2/3 trước của tuỷ đến

từ vùng trên của tuỷ

ngực

– Nguyên nhân do mảnh

xương vỡ hoặc chèn ép

ĐM tuỷ trước

giác rung duy trì.

Hội chứng tuỷ trước

Hội chứng tuỷ trung tâm

• Thường do sự duỗi quá mức cột

Hội chứng đuôi ngựa

• Tổn thương các rễ thần kinh

lưng và cùng trong ống tuỷ

– Thường do gãy xương dưới

mức L2

– Các rối loạn biểu hiện phụ

thuộc vào mức tổn thương.

Sốc tuỷ

• Tạm thời mất chức năng tự động của tuỷ ở mức tổn thương

Thường là hậu quả của tổn thương tuỷ cổ hoặc tuỷ ngực cao.

• Các ảnh hưởng có thể thoáng qua và hồi phục sau vài giờ-vài tuần

• Mất điều hoà nhiệt

• Da ấm, hồng và khô dưới vị trí tổn thương

• Nhịp tim tương đối chậm

– Chảy mồ hôi và đỏ da ở trên mức tổn thương

– Xung huyết mũi

– Buồn nôn

– Chậm nhịp tim

– Căng bàng quang hoặc trực tràng

Ảnh hưởng lên các hệ thống

cơ quan khác

• Giảm thông khí vì liệt:

Các cơ liên sườn

Cơ hoành

• Mất cảm giác đau có thể che lấp tổn thương:

– Chấn thương bụng– không có chướng bụng hay phản ứng thành bụng

– Chấn thương bên dưới

Mức độ tổn thương thần kinh

 Tổn thương trên T-1 - liệt tứ chi

 Tổn thương dưới mức T-1 -liệt 2 chân

• Liệt hoàn toàn

• Liệt không hoàn toàn

• Dấu hiệu tổn thương không hoàn toàn có thể là:

Bất kỳ sự nhận cảm nào (bao gồm cả cảm giác vị trí) or hoặc vận động tự chủ ở phần chi bên dưới

Duy trì vận động hoặc cảm giác hậu môn (Sacral sparing)

• Tổn thương xuyên thấu

Các tổn thương có thể vững hoặc không vững

Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện tổn thương trên XQ và có dấu hiệu thần kinh nên được xem như chấn thương CS mất vững cho tới khi được chứng minh

Xét nghiệm hình ảnh

• Bệnh nhân nào cần XQ cột sống cổ ?

• Hai qui tắc giúp tiếp cận

NEXUS -The National Emergency X- Radiograph Utilization Study

Qui tắc chụp CS cổ Canada (Canadian C-Spine rules)

• Tiêu chuẩn NEXUS:

1 Không có sưng nề ở dọc cột sống, mặt sau

2 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

3 Tỉnh táo (GCS = 15)

4 Không có bằng chứng ngộ độc (thuốc hoặc rượu)

5 Không có tổn thương/đau gây nhầm lẫn

• Bất kỳ bênh nhân nào có đủ 5 tiêu chuẩn trên đều được xem như có nguy cơ thấp về chấn thương CS cổ và như vậy không cần XQ CS cổ

• Bệnh nhân có ít nhất 1 tiêu chuẩn trên: XQ được chỉ định

ở các tư thế trước –sau, bên và bộc lộ mõm nha

Kết quả của nghiên cứu NEXUS

• 34,069 bn được đưa vào nghiên cứu

• 818 bn có tổn thương có ý nghĩa trên XQ CS cổ

• 810 bn được được phát hiện bởi qui tắc

• 8 bn được xác định như có nguy cơ thấp nhưng thực tế có tổn thương trên XQ

• Độ nhạy 99%

• Giá trị dự báo âm tính 99.8%

• Đặc hiệu 12.9%

• Giá trị dự báo dương tính 2.7%

• Nghiên cứu được tiếp nhận tốt

Nghiên cứu tiến cứu trong đó bn được đánh giá 20 dấu hiệu lâm sàng chuẩn hoá như một tiêu chuẩn cần có để chụp

XQ CS cổ.

Stiell I JAMA 2001; 286:1841-1846

Qui tắc Canada về cột sống cổ

Các qui tắc như sau…

1 Có yếu tố nguy cơ cao nào để chụp XQ không?

• Tuổi>65

• Cơ chế chấn thương nguy hiểm

• Dị cảm

Nếu CÓ -> XQ

2 Có bất kỳ yếu tố nguy cơ thấp nào cho phép tiến hành một số đánh giá cần tới sự vận động?

• Tông vào sau đuôi xe trong tai nạn xe cộ

• Ngồi được ở phòng cấp cứu

• Đi lại được ở bất kỳ lúc nào

• Xuất hiện đau muộn ở cổ

• Không có sưng nề ở dọc CS cổ

NẾU KHÔNG CÓ -> XQ

Các qui tắc như sau…

3 Bệnh nhân có khả năng tự vận động cổ hay không? NẾU CÓ -> KHÔNG XQ

Các qui tắc như sau…

Qui tắc Canada về CS cổ trong việc cảnh báo và khu trú các bệnh nhân chấn

thương liên quan đến CS cổ.

Qui tắc Canada về CS cổ trong việc cảnh báo và khu trú các bệnh nhân chấn

thương liên quan đến CS cổ.

• Có yếu tố nguy cơ cao nào cần tới XQ không?

• Tuổi>65yrs, hoặc

• Các cơ chế chấn thương nguy hiểm, hoặc

• Dị cảm ở các chi

Có yếu tố nguy cơ thấp khi khám xét vận động?

• Tông sau đuôi xe, hoặc

• Ngồi được trong phòng CC, hoặc

• Đi lại được bất kỳ lúc nào, hoặc

• Xuất hiện đau muộn ở cổ, hoặc

KHÔNG LÀM ĐƯỢC

Cả hai đều có:

• Giá trị dự báo âm tính tuyệt vời trong việc loại trừ các

bệnh nhân được xem là có nguy cơ thấp.

• Giá trị dự báo dương tính kém vì hầu hết các bệnh nhân

“không có nguy cơ thấp” thì lại không có gãy xương.

Qui tắc CS cổ của CANADA?

Vs

Đánh giá chấn thương CS cổ ở bệnh

nhân tỉnh táo, có triệu chứng

1 XQ CS cổ được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân không hội đủ tiêu chuẩn cho việc đánh giá lâm sàng như mô tả trên

2 Các XN hình ảnh cần được chuẩn và được đọc bởi một

BS lâm sàng kinh nghiệm

Các Xét nghiệm cột sống cổ

• Các XN đầu tiên:

– Phim thường qui– bên, thẳng và mỏm nha,

• Lý tưởng: chéo và tư thế bơi (nếu cần)

– CT- Tốt hơn XQ thường qui trong đánh giá gãy

xương/trật khớp nhưng kém trong tổn thương dây chằng.

• Các XN hình ảnh khác

– MRI- Rất tốt cho tổn thương mô mềm /dây chằng.

– Phim gập-ngửa cổ- để đánh giá độ vững (có thể thay cho MRI nếu không có MRI hoặc chống chỉ định)

Phim thường qui

• 3 kiểu phim tiêu chuẩn: bên, trước-sau và há miệng

• Phim bên: phải lấy nền chẩm đến bờ trên T1

• Một mình phim bên thường không đủ và sẽ mất # 15% các chấn thương CS cổ

• Nếu phần thấp của CS cổ khó thấy, kéo căng hai tay xuống để chụp giúp bộc lộ

– Chụp tư thế bơi

• Nếu không được: CT scan ở vị trí đó

Đọc phim nghiêng thế nào

• Kéo dãn hai tay giúp cải thiện

• Nếu không: CT hoặc tư thế bơi

Chụp ở tư thế bơi

Thẳng hàng

•Các đường nối trước

thân ĐS, sau thân ĐS và đường nối bản xương, gai sau phải mềm mại không bị đứt khúc hoặc gập gềnh

•Mất liên kết ở bờ sau thân ĐS có ý ghĩa hơn

xương

Phim CS cổ bên

• Trượt ra trước của 1 ĐS trên ĐS khác

là dấu hiệu trật khớp gai bên

• Nếu < 50% bề rộng của thân ĐS là dấu hiệu trật 1 khớp gai

• Nếu > 50% thân ĐS: trật cả 2 khớp gai bên

• Thường đi kèm với việc giãn rông khoảng liên gai và liên cung bên

• Khoảng trước mõm nha

không hơn 3 mm ở người lớn và 5 mm ở trẻ em

• Gia tăng khoảng trống này

có thể là dấu hiệu gãy mỏm nha hoặc tổn thương dây chằng ngang

• Khoảng trống > 3.5mm

ám chỉ tổn thương dây chằng ngang , và > 5mm cho thấy gãy phức tạp và mất vững

Khoảng liên gai C1-C2 không >10mm

• Khoảng trống đĩa đệm nên đồng nhất

• Đánh giá khoảng trống giữa các gai sau

• ĐS hình nêm hoặc vỡ phần trước dưới gợi ý gãy xương

do đè nén

• Xẹp phần trước hơn 40% thân ĐS bình thường cho thấy

vỡ thân ĐS có mảnh vỡ đi vào ống tuỷ

• Mất khoảng trống giữa 2 thân ĐS có thể là dấu hiệu của thoát vị đĩa đệm.

• Phân tích mô mềm trước thân ĐS có thể chẩn đoán CTCS cổ

• Bóng mô mềm được tạo ra bởi mô trước CS và khí quản

Khoảng trống đĩa đệm

Phim thẳng CS cổ

• Các gai sống thẳng hàng

• Các khoảng gian ĐS đồng nhất

• Chiều cao các thân

ĐS đồng nhất Kiểm tra đốt đội.

Mỏm nha

• Đủ toàn bộ mỏm nha

và bờ bên C1&C2

• Đối xứng các khối bên C1&C2

• Tìm đường gãy có màu sáng

Gãy kiểu Jefferson

– Gãy kiểu đè nén vòng C1

– Kiểu gãy phổ biến nhất của C1

– Chụp CT

Gãy kiểu bung ra

– Gãy các ĐS từ C1-C7

do sức nặng tác động quanh trục

– Tổn thương tuỷ sống thường có do di lệch

ra sau đi voà ống sống của các mảnh vỡ

– Vững nếu các dây chằng không tổn thương

Gãy kiểu Clay Shoveler

– Gãy các gai sau do ưỡn cổ

– C7>C6>T1

– Vững

Gãy kiểu giọt lệ do ưỡn

– Chấn thương ưỡn cổ làm gãy phần trước dưới thân ĐS

– Mất vững vì thường

có tổn thương dây chằng (dây chằng sau bị rách)

Trật khớp gai hai bên

– Chấn thương ưỡn cổ – Hình ảnh dịch chuyển thân

ĐS hơn ½ đk trước sau của thân ĐS bên dưới

– Tỉ lệ khác cao trong CTCS

– Cực kỳ mất vững

Gãy kiểu treo cổ

– Chấn thương gập cổ

– Gãy cả hai bên cuống C2 (mũi tên trắng)

– Trật khớp trước C2, hậu quả của rách dây chằng dọc trước(mũi tên đỏ)

– Mất vững

– Kiểu 3: gãy qua nền mõm nha và thân C2

• Tiên lượng xấu

Gãy mõm nha kiểu II

Gãy mỏm nha kiểu III

Gãy mõm nha

Gãy mõm nha

Gãy vững vs gãy mất vững

• Sự ổn định của CS được tạo ra bởi 2 trụ cột thẳng đứng

– Trụ trước: thân ĐS, đĩa đệm, các dây chằng dọc

trước và sau, các mô sợi

– Trụ sau: các cuống ĐS, các khớp gai, các khớp mấu các bản cung ĐS và phức hợp dây chằng sau

• Khi một trong các cột này không bị ảnh hưởng thì vững

Các gãy xương mất vững

• Gãy kiểu Jefferson: gãy bung C2

• Trật hoặc gãy hai khớp mấu

• Gãy mõm nha kiểu II-hoặc III

• Gãy kèm trật hoặc bán trật ĐS

• Gãy kiểu Hangman

• Gãy kiểu giọt lệ

Chụp CT

• CT được dùng để đánh giá các vị trí bất thường hoặc nghi ngờ

hoặc không thấy được trên XQ thường qui

• Phối hợp XQ và CT giúp giảm tỉ

lệ âm tính giả còn dưới 0.1%

Thái độ xử trí CTCS

• Mục tiêu trước tiên

– Ngăn ngừa tổn thương thứ phát

• Ổn định CS ngay từ bước đánh giá đầu tiên

– Điều trị CS như một xương dài

• Cố định khớp trên và dưới– Lưu ý với những nẹp cố định một phần

• Bất động vs Giới hạn vận động

• Bảo vệ cột sống trong suốt quá trình kiểm soát một bệnh nhân đa chấn thương.

• Khoảng 15% các trường hợp chấn thương cột sống có một gãy xương thứ hai trên cột sống

• Lý tưởng nhất là cột sống được cố định ở vị trí trung gian trên mặt phẳng cứng

• Có thể dùng tay cố định hoặc kèm với nẹp cổ , các dụng cụ

hỗ trợ đầu, cáng cột sống hoặc dải băng dính

Thái độ xử trí CTCS

• Bảo vệ => Ưu tiên

• Dụng cụ bất động không nên đặt trước khi làm các thủ thuật cấp cứu sinh tồn.

• Nếu cổ không ở vị trí trung gian, có thể chỉnh

• Nếu bệnh nhân hợp tác, cho phép họ tự điều chỉnh

– Nếu bệnh nhân không muốn vận động cổ vì đau- đừng cố chỉnh.

• Cố định CS cổ bằng nẹp cứng là ưu tiên số một trong quá trình cứu hộ

• Nẹp CS dài được dùng cho việc cứu hộ từ xe hơi

• Nhanh chóng vận chuyển đến trung tâm chấn thương

Thái độ xử trí CTCS trước BV

• Biện pháp chung

– Hạn chế vận động của CS: dụng cụ cố định

– ABCs

• Thông khí hỗ trợ nếu cần: Đặt NKQ với sự kiểm soát CS cổ

• CĐ dặt NKQ: Suy hô hấp cấp,Glasgow <9, tăng tần số thở kèm hạ oxy máu, VC<10 ml/kg

• Đặt đường truyền TM chuyền dịch đảm bảo HA ~ 90-100

mm Hg – Tìm các chấn thương khác

– Chuyển tới trung tâm chấn thương CS một khi ổn định

Thái độ xử trí CTCS tại BV

• Liều cao methylprednisolone:

– 30 mg/kg bolus 15 phút

– Sau đó:truyền 5.4mg/kg IV/ 23 hours

– Vẫn có những tranh cãi về lợi ích của corticoid

– Phải dùng trước 8h

– Hầu hết các chấn thương xuyên thấu không được dùng

Thái độ xử trí CTCS tại BV

Lúc nào thì tháo nẹp cố định

• Không có đau hoặc sưng ở CS

• Không có yếu liệt thần kinh

• Bệnh nhân tỉnh táo

• Không có bằng chứng dùng rượu hoặc thuốc

• Không có tổn thương làm che lấp

• XQ với phim thường qui hoặc CT

– CT tốt hơn phim thường qui