NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 CHҨN THѬѪNG VÀ VӂT THѬѪNG BӨNG 1-Ĉҥi cѭѫng: 1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín: Chҩn thѭѫng bөng kín thѭӡng gһp thӡi bình Tai nҥn lѭu thông chiӃm 50-75% nguyên nhân cӫa chҩn thѭѫng bөng kín Các nguyên nhân khác bao gӗm: ҭu ÿҧ, rѫi tӯ cao, tai nҥn sinh hoҥt… Tҥng thѭӡng bӏ tәn thѭѫng, theo thӭ tӵ, lách, gan, sau phúc mҥc, ruӝt non, thұn, bàng quang, ruӝt già, cѫ hoành, tuӷ Cѫ chӃ tәn thѭѫng: 1-Sӵ giҧm tӕc ÿӝt ngӝt: làm tҥng khác di chuyӇn vӟi tӕc ÿӝ khác Tәn thѭѫng thѭӡng rách bӏ chҵng kéo, ÿһc biӋt tҥi nѫi tiӃp giáp vӟi vӏ trí cӕ ÿӏnh 2-Sӵ ÿè nghiӃn: tҥng bӏ ép giӳa thành bөng cӝt sӕng hay thành ngӵc sau Tҥng ÿһc (gan, lách, thұn) thѭӡng bӏ tәn thѭѫng nhiӅu hѫn cҧ 3-Sӵ tăng áp lӵc xoang bөng ÿӝt ngӝt: gây vӥ tҥng rӛng (tuân theo ÿӏnh luұt Boyle) Chҭn ÿoán chҩn thѭѫng bөng kín thѭӡng khó khăn vì: o Bӏ tәn thѭѫng phӕi hӧp ÿánh lҥc hѭӟng o Tri giác BN sút giҧm chҩn thѭѫng sӑ não, ngӝ ÿӝc (rѭӧu, heroin ) o Gây mê phүu thuұt ӣ vùng khác có thӇ ҧnh hѭӣng ÿӃn viӋc theo dõi tình tҥng bөng ӣ BN bӏ ÿa chҩn thѭѫng 1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng: VӃt thѭѫng thҩu bөng ÿѭӧc ÿӏnh nghƭa vӃt thѭѫng thành bөng trѭӟc xâm nhұp vào xoang bөng (thӫng phúc mҥc thành), vӃt thѭѫng ngӵc xâm nhұp vào xoang bөng (thӫng cѫ hoành), vӃt thѭѫng vùng hông hay lѭng xâm nhұp vào khoang sau phúc mҥc VӃt thѭѫng thҩu bөng thѭӡng gһp cҧ thӡi bình lүn thӡi chiӃn Tác nhân gây vӃt thѭѫng thҩu bөng: o Thӡi bình: vұt sҳc nhӑn (do bӏ ÿâm) o Thӡi chiӃn: hoҧ khí Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng hoҧ khí, tәn thѭѫng có lѭӧng truyӅn dүn cao, ÿó khó tiên ÿoán ÿѭӧc mӭc ÿӝ tәn thѭѫng tҥng xoang bөng (không thӇ dӵa vào tәn thѭѫng bӅ mһt ÿӇ ÿánh giá tәn thѭѫng nӝi tҥng) Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng bӏ ÿâm, có thӇ tiên ÿoán trѭӟc mӭc ÿӝ tәn thѭѫng cNJng nhѭ tҥng bӏ tәn thѭѫng Các tҥng thѭӡng bӏ tәn thѭѫng: ruӝt non (29%), gan (28%), ruӝt già (23%), dҥ dày (13%) 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: 534 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Các dҩu hiӋu quan trӑng nhҩt chӭng tӓ có tәn thѭѫng nӝi tҥng là: ÿau bөng (ÿһc biӋt ÿau ngày tăng), tөt huyӃt áp, dҩu hiӋu cӫa viêm phúc mҥc, tiӇu máu, xuҩt huyӃt tiêu hoá 2.1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín: Khi thăm khám lâm sàng, cҫn thăm khám xӱ trí theo thӭ tӵ ѭu tiên (hô hҩp/cӝt sӕng cә-tuҫn hoàn-thҫn kinh trung ѭѫng-bөng-tӭ chi) Các dҩu hiӋu gӧi ý chҭn ÿoán: o Gãy xѭѫng sѭӡn cuӕi: có thӇ vӥ gan hay vӥ lách o Bөng chѭӟng hѫi, nhu ÿӝng ruӝt giҧm: có thӇ viêm phúc mҥc o Dҩu bҫm máu vùng hông lѭng (dҩu hiӋu Gray Turner): tө máu sau phúc mҥc o Âm ruӝt ÿѭӧc nghe thành ngӵc: có thӇ vӥ cѫ hoành o TiӇu máu: có thӇ chҩn thѭѫng thұn o TiӇu khó + tiӇu máu hay bí tiӇu: có thӇ vӥ bàng quang o Vӥ khung chұu: có thӇ chҩn thѭѫng niӋu ÿҥo Cҫn ý chҩn thѭѫng xѭѫng sѭӡn cuӕi, xѭѫng chұu, ÿөng dұp thành bөng cNJng gây triӋu chӭng tѭѫng tӵ nhѭ viêm phúc mҥc ChӍ 65% trѭӡng hӧp chҧy máu xoang bөng ÿѭӧc chҭn ÿoán lâm sàng 2.1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng: Khi tiӃp nhұn BN, cҫn ý khai thác: o Tác nhân gây tәn thѭѫng (hình dáng, kích thѭӟc) o Hѭӟng tác ÿӝng o Lӵc tác ÿӝng o Tình trҥng ban ÿҫu cӫa BN (nӃu BN nhұp viӋn tình trҥng sӕc, có chӍ ÿӏnh mӣ bөng thám sát mà không cҫn làm thêm chҭn ÿoán cұn lâm sàng) Các vӃt thѭѫng nhӓ thành bөng thѭӡng dӉ bӏ bӓ qua, nhiên chúng có thӇ ÿѭӡng vào cӫa mӝt tәn thѭѫng nӝi tҥng VӃt thѭѫng vùng rӕn có thӇ vӃt thѭѫng bөng-ngӵc Do ÿó cҫn ý ÿӃn biӇu hiӋn ÿau ngӵc hay khó thӣ, nghe phәi chөp phim ngӵc thҷng 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-Chӑc rӱa xoang phúc mҥc chҭn ÿoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage): ChӍ ÿӏnh: BN nghi ngӡ có chҩn thѭѫng bөng kín và: o Có chҩn thѭѫng cӝt sӕng o Tөt HA mà không xác ÿӏnh rõ nguyên nhân o Lѫ mѫ (chҩn thѭѫng sӑ não, ngӝ ÿӝc thuӕc…) o Ĉѭӧc phүu thuұt chӍ ÿӏnh khác Phѭѫng pháp: 535 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Mӣ mӝt lә nhӓ thành bөng vào xoang phúc mҥc hay luӗn catheter vào xoang phúc mҥc o TruyӅn vào xoang phúc mҥc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dӏch chҧy theo cѫ chӃ siphon, lҩy dӏch làm xét nghiӋm DPL (+): o Chҩn thѭѫng bөng kín: > 10 mL/máu, HC > 100000, BC > 500, dӏch mұt, mҭu thӭc ăn o VӃt thѭѫng thҩu bөng: > 10 mL/máu, HC > 10000, BC > 500, dӏch mұt, mҭu thӭc ăn 2.2.2-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): FAST: mӝt khám nghiӋm vӅ siêu âm giӟi hҥn viӋc xác ÿӏnh có dӏch (trong chҩn thѭѫng, ÿӗng nghƭa vӟi máu) hiӋn diӋn xoang phúc mҥc hay xoang màng tim hay không FAST ÿѭӧc tiӃn hành tҥi giѭӡng ÿѭӧc chӍ ÿӏnh cho tҩt cҧ BN bӏ CTBK Lѭӧng máu 30-70 mL ÿӫ ÿӇ có thӇ ÿѭӧc phát hiӋn bӣi FAST Ĉӝ xác cӫa FAST phө thuӝc vào ngѭӡi làm siêu âm 2.2.3-CT: CT “tiêu chuҭn vàng” chҭn ÿoán tәn thѭѫng tҥng ÿһc (gan, lách, thұn) CT có thӇ xác ÿӏnh có máu xoang phúc mҥc Tuy nhiên, FAST cNJng có thӇ xác ÿӏnh ÿѭӧc vӟi thӡi gian nhanh hѫn Tuy nhiên, CT có thӇ xác ÿӏnh nguӗn chҧy máu (dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch), ÿiӅu mà siêu âm DPL không làm ÿѭӧc CT cNJng có thӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng sau phúc mҥc Hҥn chӃ cӫa CT: khó chҭn ÿoán tәn thѭѫng tuӷ, cѫ hoành tҥng rӛng 2.2.4-X-quang không chuҭn bӏ: Ĉӕi vӟi chҩn thѭѫng bөng kín, X-quang có giá trӏ hҥn chӃ Các tәn thѭѫng có thӇ ÿѭӧc phát hiӋn qua X-quang: vӥ cѫ hoành (vòm hoành mҩt liên tөc, tràn dӏch màng phәi, dҥ dày hay ruӝt nҵm lӗng ngӵc), vӥ ruӝt non (liӅm hѫi dѭӟi hoành), vӥ tá tràng (hѫi sau phúc mҥc), vӥ bàng quang (gãy xѭѫng chұu)… Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng, X-quang chӍ ÿӏnh bҳt buӝc, nhҩt vӃt thѭѫng bөng nҵm ӣ vùng rӕn Các dҩu hiӋu bҩt thѭӡng có thӇ gһp: tràn máu/tràn khí màng phәi, bóng tim to, liӅm hѫi dѭӟi hoành… 2.2.5-Nӝi soi ÿҥi tràng xích-ma: Nӝi soi ÿҥi tràng xích-ma ÿѭӧc chӍ ÿӏnh nghi ngӡ có tәn thѭѫng ÿҥi tràng xích-ma, cө thӇ là: o Thăm trӵc tràng có máu o VӃt thѭѫng nҵm dѭӟi ÿѭӡng ngang qua hai gai chұu trѭӟc 2.2.6-Các xét nghiӋm: Các xét nghiӋm sau ÿây bҳt buӝc phҧi ÿѭӧc thӵc hiӋn trѭӟc tҩt cҧ BN bӏ chҩn thѭѫng bөng: o Công thӭc máu 536 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Glycemia, urê, creatinine huyӃt tѭѫng o Thӡi gian máu chҧy, PT, aPTT o Nhóm máu o Tәng phân tích nѭӟc tiӇu o Test thai (QS) o Ĉo nӗng ÿӝ rѭӧu chҩt khác 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-Thái ÿӝ chҭn ÿoán xӱ trí: 3.1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín: Can thiӋp phүu thuұt nӃu BN có: o Viêm phúc mҥc toàn diӋn o Sӕc mҩt máu kèm theo chѭӟng bөng o X-quang phәi có dҩu hiӋu vӥ cѫ hoành NӃu mӝt ba biӇu hiӋn trên, thӵc hiӋn FAST: o Sinh hiӋu әn ÿӏnh (mҥch < 110, HAmax 100) FAST dѭѫng tính: chӍ ÿӏnh CT FAST âm tính chӍ ÿӏnh khác cӫa CT: theo dõi, thӵc hiӋn lҥi FAST sau 6-12 giӡ o Sinh hiӋu tѭѫng ÿӕi әn ÿӏnh (truyӅn < 2000 mL dӏch ÿӇ trì sinh hiӋu әn ÿӏnh): ChӍ ÿӏnh CT (hoһc DPL) NӃu CT dѭѫng tính: xӱ trí tuǤ tәn thѭѫng NӃu CT âm tính: cân nhҳc ÿӃn tәn thѭѫng ӣ vùng khác o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh (truyӅn > 2000 mL dӏch ÿӇ trì sinh hiӋu әn ÿӏnh): chӍ ÿӏnh FAST (hay DPL) NӃu dѭѫng tính: chuyӇn BN vào phòng mә NӃu âm tính: phҧi loҥi trӯ nguyên nhân khác 3.1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng: 3.1.2.1-VӃt thѭѫng thҩu bөng ӣ thành bөng trѭӟc: NӃu có sӕc, thông dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST (+): can thiӋp phүu thuұt NӃu dҩu hiӋu trên: o VӃt thѭѫng bӏ ÿâm: thám sát vӃt thѭѫng: gây tê tҥi chӛ, mӣ rӝng vӃt thѭѫng, thám sát tӯng lӟp thành bөng NӃu có tәn thѭѫng lӟp cân sau, chӍ ÿӏnh DPL o VӃt thѭѫng hoҧ khí, chӍ ÿӏnh DPL o NӃu DPL (+), chӍ ÿӏnh phүu thuұt 3.1.2.2-VӃt thѭѫng ngӵc-bөng: NӃu có sӕc, thông dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST (+): can thiӋp phүu thuұt NӃu dҩu hiӋu trên, chӍ ÿӏnh DPL hay nӝi soi xoang bөng chҭn ÿoán 537 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 3.1.2.3-VӃt thѭѫng vùng hông hay lѭng: NӃu có sӕc, thông dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST (+): can thiӋp phүu thuұt NӃu dҩu hiӋu trên: CT (có bѫm thuӕc cҧn quang qua ba ÿѭӡng: tƭnh mҥch, dҥ dày, trӵc tràng), có thӇ kӃt hӧp DPL o NӃu (+): xӱ trí tuǤ tәn thѭѫng o NӃu (-): theo dõi thêm 24 giӡ ÿӇ loҥi trӯ tәn thѭѫng ruӝt non 3.2-Chuҭn bӏ trѭӟc phүu thuұt: Mӝt sӕ nguyên tҳc cҫn biӃt chuҭn bӏ phүu thuұt mӝt BN bӏ chҩn thѭѫng bөng: o Thái ÿӝ thӡi gian hӗi sӭc trѭӟc mә tuǤ thuӝc vào tình trҥng BN (ÿһc biӋt sinh hiӋu) nhұp viӋn o Ĉһt mӝt hay nhiӅu ÿѭӡng truyӅn bҵng catheter có khҭu kính lӟn (16-18 Fr) ӣ chi Có thӇ ÿһt thông tƭnh mҥch trung ѭѫng o Hӗi sӭc nhanh bҵng dӏch truyӅn Dung dӏch lӵa chӑn Ringer’s lactate, NaCl 0,9%, dung dӏch ÿҥi phân tӱ o NӃu lѭӧng máu mҩt 20-40% chѭa có kӃt quҧ nhóm máu: truyӅn trѭӟc ÿѫn vӏ máu nhóm O Rh (-) o Kháng sinh cҫn thiӃt o Ĉҧm bҧo giӳ ҩm cho BN trѭӟc sau mә (sѭӣi ҩm, mӅn ÿҳp, thiӃt bӏ làm ҩm máu loҥi dӏch truyӅn) o Ĉһt thông dҥ dày ÿӇ tránh trào ngѭӧc trình gây mê o Ĉһt thông tiӇu ÿӇ ÿánh giá chӭc thұn hiӋu quҧ cӫa viӋc hӗi sӭc 3.3-Ĉánh giá kiӇm soát tәn thѭѫng: Nguyên tҳc ÿánh giá xӱ trí tәn thѭѫng vào xoang bөng: o Ĉè vào ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi hoành nӃu BN truӷ mҥch mӣ bөng o Nhét bӕn miӃng gҥc bөng vào dѭӟi hoành hai hӕc chұu o Nhét gҥc ép vào tҥng ÿһc bӏ tәn thѭѫng o KiӇm tra mҥc treo ruӝt non, kҽp mҥch máu ÿang chҧy o Thám sát gan, lách o Thám sát toàn bӝ ӕng tiêu hoá tӯ tâm vӏ ÿӃn trӵc tràng Kҽp tҥm hai ÿҫu ÿoҥn có tәn thѭѫng (hay khâu ÿóng bҵng stapler) trѭӟc tiӃp tөc thám sát o Mӣ phúc mҥc sau thám sát thұn 3.4-Chҭn ÿoán xӱ trí tәn thѭѫng tҥng: 3.4.1-Vӥ lách: Hҫu hӃt vӥ lách gһp chҩn thѭѫng bөng kín Hình ҧnh tәn thѭѫng lách CT: o Khӕi tө máu: 538 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Ĉұm ÿӝ: thҩp hѫn, bҵng hay cao hѫn ÿұm ÿӝ chӫ mô lách (tuǤ thuӝc vào “tuәi” cӫa khӕi tө máu- khӕi tө máu “non”, ÿұm ÿӝ cao) Không tăng quang o Rách lách: giҧm ÿұm ÿӝ, không tăng quang, ÿѭӡng bӡ không ÿӅu o Thuӕc cҧn quang thoát mҥch: hiӃm thҩy x Phân ÿӝ vӥ lách (theo AAST-American association standard of trauma): Ĉ͡ I II T͝n th˱˯ng Tͭ máu T͝n th˱˯ng nhu mô Tͭ máu T͝n th˱˯ng nhu mô III Tͭ máu IV T͝n th˱˯ng nhu mô T͝n th˱˯ng nhu mô V T͝n th˱˯ng nhu mô Mô t̫ D˱ͣi bao: < 10% di͏n tích b͉ m̿t Sâu < 1cm D˱ͣi bao: 10-50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mô: kích th˱ͣc < 2cm Sâu: 1-3 cm, ÿang ch̫y máu nh˱ng không t͝n th˱˯ng m̩ch máu bè D˱ͣi bao: > 50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mô: kích th˱ͣc > 2cm Sâu: > cm, t͝n th˱˯ng m̩ch máu bè Vͩ kh͙i máu tͭ nhu mô, ÿang ch̫y máu T͝n th˱˯ng m̩ch máu thuǤ hay r͙n lách Lách d̵p nát hay thi͇u máu, t͝n th˱˯ng m̩ch máu r͙n lách ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa: o Ĉã ÿѭӧc chҭn ÿoán ÿӝ tәn thѭѫng bҵng CT o Sinh hiӋu әn ÿӏnh o Tri giác: thang ÿiӇm Glassgow > o Hb trì әn ÿӏnh 12-48 giӡ o BN nhӓ hѫn 55 tuәi, không mҳc bӋnh lý nӝi khoa làm cѫ thӇ chiө ÿӵng sӵ mҩt máu (thiӃu máu cѫ tim) Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa: o Có dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch CT: can thiӋp qua chөp ÿӝng mҥch hay phүu thuұt o Tәn thѭѫng lách IV-V: lѭu BN phòng chăm sóc ÿһc biӋt o NghӍ ngѫi, nhӏn ăn uӕng o Theo dõi sinh hiӋu mӛi giӡ cho ÿӃn trӣ vӅ bình thѭӡng o Xét nghiӋm Hct mӛi giӡ/24-48 giӡ o Khi Hct әn ÿӏnh: ChuyӇn BN vӅ phòng chҩn thѭѫng Xét nghiӋm Hct, Hb mӛi ngày Bҳt ÿҫu cho ăn uӕng ChӍ ÿӏnh can thiӋp phүu thuұt: o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh 539 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o TruyӅn ÿѫn vӏ máu trӣ lên ÿӇ trì Hct > 26% o Có phҧn ӭng phúc mҥc toàn diӋn o Có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn can thiӋp phүu thuұt Phѭѫng pháp: o Cҳt lách lӵa chӑn trѭӟc tiên trѭӡng hӧp sau: Tәn thѭѫng lách phӭc tҥp, dұp nát hay tәn thѭѫng cuӕng lách Có tәn tѭѫng khác phӕi hӧp o Trong trѭӡng hӧp sinh hiӋu BN әn ÿӏnh, có thӇ cӕ gҳng bҧo tӗn lách bҵng cách: Cҳt lách bán phҫn Khâu lách: bҵng mNJi khâu ÿӋm hay khâu mӝt tҩm mesh tan ÿѭӧc Di ÿӝng lách thұt tӕt (bҵng cách cҳt dây chҵng nӕi lách vӟi vòm hoành hay ÿҥi tràng góc lách, rҥch mҥc lách-thұn, ÿѭa lách vӅ ngang mӭc vӃt mә thành bөng) chìa khoá ÿӇ phүu thuұt lách thành công, ÿһc biӋt phүu thuұt bҧo tӗn lách Không cҫn thiӃt phҧi dүn lѭu hӕ lách, trӯ nghi ngӡ có tәn thѭѫng ÿuôi tuӷ kèm theo NӃu BN ÿã ÿѭӧc cҳt lách, sau mә cҫn: o Chú ý cho hút thông dҥ dày vòng 48 giӡ ÿӇ làm xҽp dҥ dày, tránh nguy cѫ bung chӛ buӝc nhánh vӏ ngҳn, gây chҧy máu sau mә… o Chӫng ngӯa Pneumococcus, Haemophilus Meningococcus vòng 24 giӡ ÿӃn tuҫn sau mә o Kháng sinh dӵ phòng (suӕt ÿӡi) trѭӟc thӵc hiӋn thӫ thuұt/ phүu thuұt (nhә răng) BiӃn chӭng phүu thuұt: o Chҧy máu biӃn chӭng ÿѭӧc cân nhҳc trѭӟc tiên, ÿһc biӋt sau phүu thuұt bҧo tӗn lách o Các biӃn chӭng khác, hiӃm gһp hѫn: tәn thѭѫng tuӷ, viêm tuӷ cҩp, áp-xe dѭӟi hoành, hoҥi tӱ bӡ cong lӟn dҥ dày BiӃn chӭng xa: o NhiӉm trùng huyӃt tӕi cҩp: biӃn chӭng ÿáng ngҥi nhҩt (tӍ lӋ xҧy thҩp: 0,030,8%, nhѭng tӍ lӋ tӱ vong rҩt cao: 70%) o Chӭng tăng tiӇu cҫu (có thӇ gây lҩp mҥch nӃu TC > 1000000/mm3) 3.4.2-Vӥ gan: 3.4.2.1-Phân ÿӝ vӥ gan (theo AAST): Ĉ͡ I II T͝n th˱˯ng Tͭ máu T͝n th˱˯ng nhu mô Tͭ máu III T͝n th˱˯ng nhu mô Tͭ máu Mô t̫ D˱ͣi bao: < 10% di͏n tích b͉ m̿t Sâu < 1cm D˱ͣi bao: 10-50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mô: kích th˱ͣc < 10cm Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm D˱ͣi bao: > 50% di͏n tích b͉ m̿t Trong nhu mô: kích th˱ͣc > 10cm 540 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 IV T͝n th˱˯ng nhu mô T͝n th˱˯ng nhu mô V T͝n th˱˯ng nhu mô M̩ch máu VI M̩ch máu Vͩ kh͙i tͭ máu Sâu: > cm Vͩ 25-75% thuǤ Vͩ 1-3 ti͋u thuǤ Couinaud m͡t thuǤ gan Vͩ > 75% thuǤ Vͩ > ti͋u thuǤ Couinaud m͡t thuǤ gan T͝n th˱˯ng m̩ch máu cͯa gan (tƭnh m̩ch gan) hay lân c̵n gan (tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi) D̵p nát gan 3.4.2.2-ĈiӅu trӏ nӝi khoa: ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa: tәn thѭѫng gan ÿӝ I-V CT sinh hiӋu әn ÿӏnh Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa: o Lѭu BN phòng chăm sóc ÿһc biӋt nӃu: Tәn thѭѫng gan III-V Hct < 32% o NghӍ ngѫi, nhӏn ăn uӕng o Theo dõi sinh hiӋu mӛi giӡ cho ÿӃn sinh hiӋu trӣ vӅ bình thѭӡng o Xét nghiӋm Hct mӛi giӡ/24-48 giӡ o Khi Hct әn ÿӏnh: ChuyӇn BN vӅ phòng chҩn thѭѫng Xét nghiӋm Hct, Hb mӛi ngày Xét nghiӋm men gan bilirubin vào ngày Bҳt ÿҫu cho ăn uӕng Có thӇ cho BN xuҩt viӋn vào ngày Dһn dò xuҩt viӋn: o NghӍ ngѫi tҥi nhà tuҫn o Không chѫi thӇ thao tuҫn (tәn thѭѫng I-III), tháng (tәn thѭѫng ÿӝ IVV) o Tái khám sau tuҫn o Tái khám có dҩu hiӋu sau: Ĉau nhiӅu hѫn Vàng da 3.4.2.3-ĈiӅu trӏ phүu thuұt: 3.4.2.3.1-ChӍ ÿӏnh phүu thuұt: o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh o Bөng chѭӟng ҩn ÿau nhiӅu hѫn o FAST: nhiӅu dӏch xoanh bөng o CT: 541 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Tәn thѭѫng gan ÿӝ VI Có dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch (cân nhҳc ÿӃn viӋc can thiӋp qua chөp ÿӝng mҥch) o VӃt thѭѫng vùng ¼ phҧi bөng hoҧ khí o Có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn can thiӋp bҵng phүu thuұt 3.4.2.3.2-Nӝi dung can thiӋp phүu thuұt: Sau ÿã có chӍ ÿӏnh phүu thuұt, chuyӇn BN vào phòng mә Chú ý chuҭn bӏ vùng mә tӯ cҵm ÿӃn giӳa ÿùi Mӣ bөng bҵng ÿѭӡng rҥch giӳa, tӯ mNJi ӭc ÿӃn qua rӕn Sau vào xoang bөng, chèn gҥc tҥm vào vùng gan, kiӇm tra lách, mҥc treo ruӝt NӃu tәn thѭѫng chҧy máu khác xoang bөng ÿã ÿѭӧc loҥi trӯ hay ÿã ÿѭӧc kiӇm soát, mӟi tiӃn hành ÿánh giá kiӇm soát viӋc chҧy máu tӯ gan NӃu máu chҧy nhiӅu, kҽp cuӕng gan bҵng hai ngón tay hay clamp (thӫ thuұt Pringle) (hình 1) Sau kҽp cuӕng gan, máu vүn tiӃp tөc chҧy chӭng tӓ có tәn thѭѫng tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan hay tƭnh mҥch gan Hình 1- M͡t s͙ thͯ thu̵t nh̹m t̩m c̯m máu x͵ trí t͝n th˱˯ng gan phͱc t̩p ép gan b̹ng tay (a), chèn g̩c (b) thͯ thu̵t Pringle (c) 542 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2- Hai ph˱˯ng pháp cô l̵p m̩ch máu gan tr˱ͣc can thi͏p trc ti͇p vào n˯i t͝n th˱˯ng: shunt tƭnh m̩ch-tƭnh m̩ch (a) t̩o thông n͙i nhƭ-tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi (atrial-caval shunting) (b) 543 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 TuǤ thuӝc vào tình trҥng BN kinh nghiӋm xӱ trí cӫa phүu thuұt viên, thái ÿӝ xӱ trí mӝt trѭӡng hӧp tәn thѭѫng mҥch máu lӟn (tƭnh mҥch gan hay tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan) chҩn thѭѫng gan có thӇ chèn gҥc hay can thiӋp trӵc tiӃp vào tәn thѭѫng NӃu can thiӋp trӵc tiӃp vào tәn thѭѫng mҥch máu lӟn vӥ gan, nhҩt thiӃt phҧi cô lұp chúng trѭӟc Các biӋn pháp cô lұp tәn thѭѫng mҥch máu lӟn vӥ gan trѭӟc can thiӋp vào chúng có thӇ (hình 2): o Tҥo thông nӕi nhƭ-tƭnh mҥch chӫ dѭӟi (atrial-caval shunting) o Tҥo shunt tƭnh mҥch-tƭnh mҥch Sau mҥch máu gan ÿã ÿѭӧc cô lұp, kҽp cҳt ngang tƭnh mҥch chӫ dѭӟi gan, xoay gan tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan trѭӟc, tiӃp cұn vào vùng phiá sau cӫa tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan Tәn thѭѫng thành trѭӟc cӫa tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan sӁ ÿѭӧc sӱa chӳa tӯ phiá sau, thông qua ÿѭӡng mӣ tƭnh mҥch ӣ thành sau (hình 3) Hình 3- Sau cô l̵p m̩ch máu, ḱp c̷t ngang tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi gan, xoay gan tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi ÿo̩n sau gan phía tr˱ͣc, t͝n th˱˯ng tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi ÿo̩n sau gan sͅ ÿ˱ͫc s͵a chͷa tͳ phiá sau NӃu sau kҽp cuӕng gan, máu bӟt chҧy chӭng tӓ tәn thѭѫng có thӇ ÿѭӧc can thiӋp mà không cҫn phҧi thӵc hiӋn biӋn pháp cô lұp mҥch máu Trong trѭӡng hӧp biӋn pháp cҫm máu sau ÿây có thӇ ÿѭӧc thӵc hiӋn (sau di ÿӝng gan bҵng cách cҳt dây chҵng liӅm, cҳt dây chҵng tam giác hai bên, ÿҭy gan hѭӟng vӅ vùng vӃt mә giӳa bөng); : o KiӇm soát chҧy máu tӯ chӛ vӥ bҵng mNJi khâu ÿӋm nҵm ngang 544 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Mӣ rӝng chӛ vӥ (hepatotomy) bҵng ÿҫu ngón tay (finger fracture), tìm kiӇm soát nhánh mҥch máu ÿang chҧy ӣ ÿáy chӛ vӥ (hình 4) Trong bҩt cӭ tình huӕng nào, nӃu BN có rӕi loҥn ÿông máu, chӑn phѭѫng pháp cҫm máu nhanh nhҩt NӃu máu ngѭng chҧy sau chèn gҥc, nên kӃt thúc cuӝc mә Ĉһt dүn lѭu (dѭӟi gan, dѭӟi hoành) nӃu nghi ngӡ có dò mұt hay tө dӏch dѭӟi hoành sau mә NӃu có chèn gҥc, cho BN cephazolin 1gm mӛi giӡ cho ÿӃn rút gҥc Rút gҥc chèn vòng 24-48 giӡ Trѭӟc rút cҫn chuҭn bӏ sҹn: o Máu o Phѭѫng tiӋn truyӅn máu tӵ thân o Máy ÿӕt laser bҵng Argon Hình 4- M͡t ph˱˯ng pháp c̯m máu gan: tìm ki͋m soát m̩ch máu ÿang ch̫y ͧ ÿáy ch͟ vͩ BiӃn chӭng: o Tө dӏch mұt (biloma): BiӇu hiӋn bҵng sӕt, vàng da Xӱ trí: Khҷng ÿӏnh bҵng CT Chӑc dò qua da ERCP ÿһt stent và/hoһc cҳt cѫ vòng Oddi o Chҧy máu ÿѭӡng mұt: Thѭӡng xҧy 2-4 tuҫn sau chҩn thѭѫng Xӱ trí: Khҷng ÿӏnh có tәn thѭѫng nhu mô gan phӭc tҥp/khӕi tө dӏch nhu mô gan bҵng CT 545 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 X-quang ÿӝng mҥch xác ÿӏnh vӏ trí chҧy máu gây tҳc mҥch (embolization) Không can thiӋp bҵng phүu thuұt o Chҧy máu tái phát: HA Hct giҧm 7-10 ngày sau Xӱ trí: X-quang ÿӝng mҥch xác ÿӏnh vӏ trí chҧy máu gây tҳc mҥch (embolization) Cӕ gҳng không can thiӋp bҵng phүu thuұt (rҩt khó xác ÿӏnh tәn thѭѫng) o Tәn thѭѫng ÿѭӡng mұt (trong hoһc gan): Bөng chѭӟng ÿau tăng, HA Hct không thay ÿәi Khҷng ÿӏnh bҵng ERCP TuǤ tәn thѭѫng mà xӱ trí 3.4.3-Vӥ bàng quang: Nguyên nhân: 60-85% chҩn thѭѫng kín, 15-40% vӃt thѭѫng xuyên thҩu (chӫ yӃu hoҧ khí) Các nguyên nhân khác: vӥ bàng quang thӫ thuұt/phүu thuұt (phүu thuұt sҧn phө khoa, nӝi soi bàng quang), vӥ bàng quang tӵ phát… Vӥ bàng quang chҩn thѭѫng: 50-70% vӥ phúc mҥc, 25-40% vӥ phúc mҥc, 7-15% vӥ phӕi hӧp phúc mҥc Nghi ngӡ có tәn thѭѫng bàng quang khi: o Tam chӭng “vӥ bàng quang”: TiӇu máu toàn thӇ Ĉau vùng hҥ vӏ Khó khăn hay không thӇ ÿi tiӇu ÿѭӧc o Vӥ xѭѫng chұu có di lӋch nhiӅu BN vӥ xѭѫng chұu: 10% có tәn thѭѫng bàng quang, 10-25% có tәn thѭѫng niӋu ÿҥo 10-29% BN tәn thѭѫng niӋu ÿҥo sau có tәn thѭѫng bàng quang kӃt hӧp Khi nghi ngӡ có tәn thѭѫng bàng quang loҥi trӯ tәn thѭѫng niӋu ÿҥo sau: ÿһt Foley chөp bàng quang có cҧn quang ÿӇ xác ÿӏnh tәn thѭѫng hay phúc mҥc Nguyên tҳc ÿiӅu trӏ: o Vӥ bàng quang phúc mҥc, chӛ vӥ nhӓ: lѭu thông niӋu ÿҥo 7-10 ngày Sau ÿó chөp bàng quang kiӇm tra, nӃu thҩy lành tӕt rút thông Thӵc tӃ tҩt cҧ vӃt thѭѫng nhӓ cӫa bàng quang ÿӅu lành sau tuҫn o Vӥ bàng quang phúc mҥc, vӥ bàng quang phúc mҥc chӛ vӥ to: phүu thuұt Nӝi dung phүu thuұt: o Mӣ bàng quang o Quan sát hai lә niӋu quҧn ÿӇ bҧo ÿҧm chúng nguyên vҽn o Cҳt lӑc, khâu chӛ vӥ bàng quang 2-3 lӟp, bҵng chӍ tan NӃu chӛ vӥ gҫn lә niӋu quҧn, ÿһt thông niӋu quҧn trѭӟc khâu o Mӣ thông bàng quang da 546 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Khâu ÿóng lҥi bàng quang Bѫm nѭӟc kiӇm tra ÿӇ bҧo ÿҧm chӛ khâu ÿӅu kín o Ĉһt dүn lѭu túi Douglas Chăm sóc hұu phүu: o Dùng kháng sinh cho ÿӃn thông ÿѭӧc rút o Rút dүn lѭu xoang bөng lѭӧng dӏch tӕi thiӇu o Chөp bàng quang vào ngày hұu phүu 10-14 NӃu bình thѭӡng, rút thông niӋu ÿҥo o Kҽp thông bàng quang xѭѫng mu, nӃu BN ÿi tiӇu bình thѭӡng rút thông BiӃn chӭng: o Dò nѭӟc tiӇu qua chӛ khâu o Chҧy máu bàng quang o NhiӉm trùng vùng chұu o Hӝi chӭng bàng quang nhӓ 3.4.4-Chҩn thѭѫng thұn: VӃt thѭѫng thұn: o Do vӃt thѭѫng thành bөng trѭӟc: mӣ bөng thám sát o Do vӃt thѭѫng vùng hông hay lѭng: CT khҧo sát tәn thѭѫng: VӃt thѭѫng khu trú thұn, máu quanh thұn ít: ÿiӅu trӏ nӝi khoa Có tө nѭӟc tiӇu quanh thұn: mӣ bөng thám sát niӋu quҧn Chҩn thѭѫng thұn: o NӃu BN có sinh hiӋu không әn ÿӏnh, chөp X-quang ÿӝng mҥch thұn: Thuӕc cҧn quang thoát mҥch: gây tҳc mҥch NӃu thҩt bҥi bên ÿӕi diӋn thұn bình thѭӡng: phүu thuұt Mҥch máu ÿã bӏ bít: ÿiӅu trӏ nӝi khoa o NӃu BN có sinh hiӋu әn ÿӏnh: ÿiӅu trӏ nӝi khoa o Tө nѭӟc tiӇu quanh thұn không phҧi chӍ ÿӏnh phүu thuұt Tәn thѭѫng cuӕng thұn: o Chҭn ÿoán có tәn thѭѫng cuӕng thұn: thұn bҳt thuӕc nghèo nàn CT hay “câm” IVU o NӃu BN có sinh hiӋu әn ÿӏnh, chөp quang ÿӝng mҥch: Thuӕc cҧn quang thoát mҥch: gây tҳc mҥch NӃu thҩt bҥi: can thiӋp phүu thuұt Mҥch máu tәn thѭѫng ÿã bӏ bít, có thӇ mҧnh nӝi mҥc tróc gây bít lòng mҥch: ÿiӅu trӏ nӝi khoa Cѫ hӝi sӕng cӫa thұn (tái tѭӟi máu) sӁ cao nӃu thӡi gian chҩn thѭѫng < giӡ o BN có sinh hiӋu không әn ÿӏnh: can thiӋp phүu thuұt 547 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa: o Lѭu thông Foley cho ÿӃn hӃt tiӇu máu ÿҥi thӇ o Hct kiӇm tra mӛi giӡ NӃu Hct әn ÿӏnh: kiӇm tra mӛi ngày o Kháng sinh có thӇ không cҫn thiӃt có tө nѭӟc tiӇu chҩn thѭѫng thұn kín o Khi xuҩt viӋn: NghӍ tҥi nhà 1-2 tuҫn Không chѫi thӇ thao tháng Nguyên tҳc phүu thuұt: o Phҧi khҷng ÿӏnh thұn bên ÿӕi diӋn bình thѭӡng trѭӟc quyӃt ÿӏnh cҳt thұn tәn thѭѫng o KiӇm soát ÿѭӧc ÿӝng, tƭnh mҥch thұn ÿoҥn cân Gerota sӁ làm tăng cѫ hӝi bҧo tӗn thұn (tӍ lӋ cҳt thұn tӯ 53% giҧm 18%) Các phѭѫng pháp phүu thuұt: o Thұn dұp nát, không kiӇm soát ÿѭӧc chҧy máu, có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn thӡi gian ÿӇ xӱ trí: cҳt bӓ thұn o Tәn thѭѫng mӝt cӵc thұn: cҳt thұn bán phҫn o Các phѭѫng pháp cҫm máu khác: Bao thұn bҵng tҩm mesh Thoa chҩt keo gây cҫm máu Nhét mҥc nӕi lӟn… BiӃn chӭng sau mә: o Chҧy máu o Tө máu/nѭӟc tiӇu sau phúc mҥc o Cao HA hҽp ÿӝng mҥch thұn 3.4.5-Chҩn thѭѫng tuӷ: Chҭn ÿoán chҩn thѭѫng tuӷ: o Trѭӟc tiên phҧi nghƭ ÿӃn khҧ có chҩn thѭѫng tuӷ o Chҩn thѭѫng bөng kín: CT phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên, nhiên giá trӏ chҭn ÿoán cӫa CT thҩp Khi nghi ngӡ có vӥ ӕng tuӷ, ERCP ÿѭӧc chӍ ÿӏnh o VӃt thѭѫng thҩu bөng: Luôn có tәn thѭѫng phӕi hӧp (tá tràng, dҥ dày, ÿҥi tràng ngang…) chӍ ÿӏnh phүu thuұt tәn thѭѫng phӕi hӧp ÿó Chú ý thám sát tuӷ có dҩu hiӋu nghi ngӡ: tө máu vùng tuӷ, chҧy dӏch hay dӏch mұt… 548 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Amylase tăng chҩn thѭѫng bөng kín không dҩu hiӋu ÿһc hiӋu cho chҩn thѭѫng tuӷ ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa: BN bӏ chҩn thѭѫng bөng kín, CT dҩu hiӋu sau: tuӷ bӏ ÿӭt rӡi, tө máu tuӷ, tө máu sau phúc mҥc, tө dӏch hұu cung mҥc nӕi Các phѭѫng pháp can thiӋp phүu thuұt: o Rách bao tuӷ, dұp nhu mô tuӷ, tө máu nhu mô tuӷ: ÿӇ nguyên tәn thѭѫng, dүn lѭu tӕt vùng tuӷ bҵng ӕng mӅm o Tәn thѭѫng ӕng tuӷ chҩn thѭѫng bөng kín: Thѭӡng vӏ trí tәn thѭѫng giӳa cә thân tuӷ Cҳt thân ÿuôi tuӷ phѭѫng pháp phүu thuұt ÿѭӧc chӑn lӵa Thѭӡng phҧi cҳt lách kèm theo (hình 5) Khâu kín ӕng tuӷ bҵng chӍ không tan (hoһc Vicryl) Mӓm cӫa phҫn tuӷ lҥi có thӇ ÿѭӧc khâu ÿóng bҵng tay hay stapler hay ÿӇ nguyên Dүn lѭu tӕt vùng tuӷ bҵng ӕng mӅm Phҫn ÿҫu cә tuӷ chiӃm 40-50% khӕi lѭӧng tuӷ nên có khҧ dүn ÿӃn suy tuӷ sau cҳt thân ÿuôi tuӷ Hình 5- Ph̳u thu̵t c̷t thân ÿuôi tuͻ (a-b̫o t͛n lách, b-lách ÿ˱ͫc c̷t b͗ kèm thân ÿuôi tuͻ) o Tәn thѭѫng ӕng tuӷ vӃt thѭѫng thҩu bөng: 549 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Thѭӡng kӃt hӧp tәn thѭѫng mҥch máu lӟn lân cұn (tƭnh mҥch chӫ dѭӟi, tƭnh mҥch cӱa, tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên) TӍ lӋ tӱ vong cao (40-50%), chӫ yӃu xuҩt huyӃt không cҫm ÿѭӧc hѫn tәn thѭѫng ӣ tuӷ Xӱ trí tәn thѭѫng mҥch máu NӃu BN әn ÿӏnh: xӱ trí tәn thѭѫng tuӷ lҫn phүu thuұt kӃ tiӃp o Cҳt bӓ vùng ÿҫu tuӷ-tá tràng phүu thuұt ÿѭӧc chӑn lӵa cho tәn thѭѫng phӭc tҥp vùng ÿҫu tuӷ, hay tәn thѭѫng tá-tuӷ phӕi hӧp BiӃn chӭng phүu thuұt: o Dò tuӷ o Nang giҧ tuӷ o Viêm tuӷ o Phình ÿӝng mҥch lách (nӃu lách ÿѭӧc giӳ lҥi) 3.4.6-Chҩn thѭѫng mҥch máu lӟn: Chҭn ÿoán dӵa vào dҩu hiӋu: sӕc mҩt máu, bөng chѭӟng, có dҩu hiӋu tәn thѭѫng vùng bөng (vӃt thѭѫng hay dҩu trҫy xát) Thѭӡng phҧi can thiӋp phүu thuұt mà không cҫn phҧi thӵc hiӋn phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán hình ҧnh Có bӕn vùng tәn thѭѫng mҥch máu dӵa vào vӏ trí cӫa khӕi máu tө: Khӕi máu tө ÿѭӡng giӳa, mҥc treo ÿҥi tràng ngang: Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: ÿӝng mҥch chӫ thұn, ÿӝng mҥch thân tҥng, ÿӝng-tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên, ÿӝng-tƭnh mҥch thұn Xӱ trí: o Kҽp ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi tâm vӏ o Làm thӫ thuұt Kocher mӣ rӝng ÿӇ tiӃp cұn trӵc tiӃp tәn thѭѫng Thѭӡng phҧi cҳt ngang cә tuӷ ÿӇ tiӃp cұn tәn thѭѫng ÿӝng-tƭnh mҥch mҥc treo tràng o Ĉӝng mҥch thân tҥng có thӇ ÿѭӧc thҳt an toàn o Khâu nӕi tәn thѭѫng ÿӝng tƭnh mҥch mҥc treo tràng ѭu tiên sӕ mӝt Tuy nhiên, có thӇ thҳt tƭnh mҥch mҥc treo tràng Khӕi máu tө ÿѭӡng giӳa, dѭӟi mҥc treo ÿҥi tràng ngang: Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi thұn, tƭnh mҥch chӫ dѭӟi Xӱ trí: o Rҥch phúc mҥc sau cҥnh trái chân mҥc treo ruӝt non, lұt ruӝt non thành bөng, lұt mҥc treo ÿҥi tràng ngang lên o Kҽp ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi tƭnh mҥch thұn trái chӛ phân ÿôi o Khâu lҥi tәn thѭѫng ÿӝng mҥch chӫ bөng o NӃu ÿӝng mҥch chӫ bөng nguyên vҽn, tәn thѭѫng ӣ tƭnh mҥch chӫ dѭӟi o TiӃp cұn tәn thѭѫng tƭnh mҥch chӫ dѭӟi bҵng cách di ÿӝng ÿҥi tràng phҧi tá tràng 550 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Tәn thѭѫng lӟn ӣ tƭnh mҥch chӫ dѭӟi có thӇ ÿѭӧc khâu vá bҵng mӝt mҧnh phúc mҥc Khӕi máu tө quanh thұn hai bên: Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: thұn, ÿӝng tƭnh mҥch thұn Xӱ trí (xem phҫn chҩn thѭѫng thұn): nӃu ÿã có CT, quang ÿӝng mҥch, IVU trѭӟc mә cho kӃt quҧ âm tính không cҫn thiӃt phҧi mӣ khӕi máu tө Khӕi máu tө vùng hӕc chұu hai bên: Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: ÿӝng tƭnh mҥch chұu chung, ÿӝng tƭnh mҥch chұu ngoài, ÿӝng tƭnh mҥch chұu Xӱ trí: o Kҽp ÿӝng mҥch chӫ bөng nѫi phân ÿôi kҽp ÿӝng mҥch ÿùi phía dѭӟi dây chҵng bҽn o ĈӇ ÿánh giá tәn thѭѫng tƭnh mҥch chұu, có thӇ phҧi cҳt ÿӝng mҥch chұu phiá o ĈӇ quan sát ÿӝng mҥch chұu trong, có thӇ nâng ÿӝng mҥch chұu chung chұu lên o Tәn thѭѫng ÿӝng mҥch chұu chung, ÿӝng mҥch chұu ngoài: khâu nӕi lҥi tәn thѭѫng o Tәn thѭѫng tƭnh mҥch chұu chung, tƭnh mҥch chұu ngoài: thҳt tƭnh mҥch o Tәn thѭѫng ÿӝng-tƭnh mҥch chұu trong: thҳt bó mҥch 3.4.7-VӃt thѭѫng dҥ dày: Chҭn ÿoán trѭӟc mә dӵa vào: o Chҩn thѭѫng/ vӃt thѭѫng vùng rӕn o Nôn máu/thông dҥ dày có máu o X-quang: liӅm hѫi dѭӟi hoành Chú ý tәn thѭѫng phӕi hӧp, ÿһc biӋt tәn thѭѫng tuӷ tá tràng Hҫu hӃt vӃt thѭѫng dҥ dày có thӇ khâu kǤ ÿҫu Chú ý mӣ mҥc nӕi vӏ-ÿҥi tràng ngang thám sát cҧ mһt sau dҥ dày VӃt thѭѫng phӭc tҥp vùng môn vӏ: cҳt hang vӏ, nӕi vӏ-tá tràng hay vӏ-hӛng tràng VӃt thѭѫng vùng tâm vӏ: khâu lҥi vӃt thѭѫng, khâu che phӫ bҵng ÿáy vӏ 3.4.8-VӃt thѭѫng tá tràng: CT (vӟi thuӕc cҧn quang lòng ruӝt qua ÿѭӡng tƭnh mҥch) phѭѫng tiӋn ÿѭӧc chӑn lӵa ÿӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng tá tràng Các hình ҧnh tәn thѭѫng tá tràng CT: o Thành tá tràng giҧm ÿұm ÿӝ không tăng quang o Thuӕc cҧn quang thoát khӓi tá tràng ĈӇ thám sát tәn thѭѫng tá tràng, cҫn hҥ ÿҥi tràng góc gan làm thӫ thuұt Kocher ÿӇ di ÿӝng toàn bӝ khung tá tràng Xӱ trí: 551 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o VӃt thѭѫng ÿѫn giҧn, vӃt thѭѫng ÿӭt ngang tá tràng: nӃu loҥi trӯ tәn thѭѫng nhú Vater, khâu ÿóng lҥi tá tràng (2 lӟp) theo chiӅu ngang (hình 6) o VӃt thѭѫng toác rӝng: mӝt quai hӛng tràng có thӇ ÿѭӧc ÿѭa lên (phѭѫng pháp Roux-en-Y) khâu che lên tәn thѭѫng o VӃt thѭѫng ӕng mұt chӫ hay nhú Vater: có thӇ phҧi cҳt bӓ khӕi tá tuӷ (phүu thuұt Whipple) o VӃt thѭѫng tá-tuӷ phӕi hӧp: Sau xӱ trí vӃt thѭѫng tá tràng, tiӃn hành thӫ thuұt loҥi trӯ môn vӏ (cҳt hang vӏ, ÿóng mӓm tá tràng nӕi vӏ tràng hay khâu ÿóng môn vӏ nӕi vӏ tràng (hình 7) Sau mә hút thông dҥ dày cho ÿӃn BN có trung tiӋn cho BN ăn loãng (7-10 ngày) NӃu xét thҩy có nguy cѫ dò tuӷ, dò tá tràng: Mӣ dҥ dày ra Ĉһt thông hӛng tràng nuôi ăn Dүn lѭu ӕng mұt chӫ bҵng thông T Dүn lѭu tӕt ә tuӷ Hình 6- V͇t th˱˯ng tá tràng tá tràng, n͇u ÿã lo̩i trͳ t͝n th˱˯ng nhú Vater, ÿ˱ͫc khâu ÿóng hai lͣp theo chi͉u ngang Hình 7- X͵ trí v͇t th˱˯ng tá tuͻ ph͙i hͫp: khâu v͇t th˱˯ng, khâu ÿóng môn v͓ n͙i v͓ tràng 3.4.9-VӃt thѭѫng ruӝt non: Ruӝt non tҥng dӉ bӏ tәn thѭѫng, cҧ chҩn thѭѫng bөng kín vӃt thѭѫng thҩu bөng Tәn thѭѫng ruӝt non có thӇ kӃt hӧp tәn thѭѫng mҥc treo ruӝt non NhiӅu tәn thѭѫng nhӓ cӫa ruӝt non, nӃu chӍ dӵa vào lâm sàng, thѭӡng bӏ bӓ sót CT (vӟi thuӕc cҧn quang lòng ruӝt qua ÿѭӡng tƭnh mҥch) phѭѫng tiӋn ÿѭӧc chӑn lӵa ÿӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng ruӝt non mҥc treo ruӝt: Ḓu hi͏u trc ti͇p T͝n th˱˯ng ru͡t Thành ru͡t gián ÿo̩n non Thu͙c c̫n quang thoát kh͗i ru͡t non 552 Ḓu hi͏u gián ti͇p H˯i/d͓ch xoang phúc m̩c Thành ru͡t gi̫m ÿ̵m ÿ͡ khu trú (phù n͉ khu trú) tăng quang (thi͇u máu, ͱ thu͙c c̫n quang) NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 T͝n th˱˯ng m̩c Thu͙c c̫n quang thoát m̩ch treo ru͡t Thành ru͡t gi̫m ÿ̵m ÿ͡ lan to̫ Tͭ máu m̩c treo ru͡t non Khi phүu thuұt ý thám sát suӕt chiӅu dài ruӝt non, tӯ góc Treitz ÿӃn góc hӗi manh tràng Thái ÿӝ xӱ trí tәn thѭѫng ruӝt non: o Khâu ruӝt non, nӃu vӃt thѭѫng < 50% chu vi ruӝt non o Cҳt ÿoҥn ruӝt non nӕi tұn tұn khi: VӃt thѭѫng > 50% chu vi ruӝt non VӃt thѭѫng dұp nát Ruӝt non bӏ thiӃu máu tәn thѭѫng mҥch máu mҥc treo ruӝt o VӃt thѭѫng mҥc treo ruӝt non: Ĉoҥn ruӝt non tѭѫng ӭng bӏ thiӃu máu: cҳt ÿoҥn ruӝt non nӕi tұn-tұn Ĉoҥn ruӝt non tѭѫng ӭng hӗng tӕt: tìm buӝc mҥch máu ӣ hai mép vӃt thѭѫng, khâu ÿóng vӃt thѭѫng ÿӇ tránh thoát vӏ nӝi 3.4.10-VӃt thѭѫng ÿҥi tràng: NӃu BN yӃu tӕ nguy cѫ: o VӃt thѭѫng < 50% chu vi ÿҥi tràng: khâu vӃt thѭѫng, bҩt kӇ vӃt thѭѫng ӣ ÿoҥn ÿҥi tràng (hình 8) Hình 8- X͵ trí v͇t th˱˯ng ÿ̩i tràng ÿ˯n gi̫n: khâu v͇t th˱˯ng, b̭t k͋ v͇t th˱˯ng ͧ ÿo̩n ÿ̩i tràng o VӃt thѭѫng > 50% chu vi ÿҥi tràng, vӃt thѭѫng dұp nát, ÿҥi tràng bӏ thiӃu máu tәn thѭѫng mҥch máu mҥc treo: NӃu ӣ ÿҥi tràng phҧi: cҳt ÿҥi tràng phҧi, nӕi hӗi-ÿҥi tràng ngang (hình 9) NӃu ӣ ÿҥi tràng trái: cҳt ÿoҥn ÿҥi tràng, ÿѭa cҧ hai ÿҫu làm hұu môn nhân tҥo kiӇu hai nòng súng (hình 10) 553 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 9- X͵ trí v͇t th˱˯ng ÿ̩i tràng ph̫i phͱc Hình 10- X͵ trí v͇t th˱˯ng ÿ̩i tràng trái phͱc t̩p: c̷t ÿ̩i tràng ph̫i, n͙i h͛i-ÿ̩i tràng t̩p: c̷t ÿo̩n ÿ̩i tràng, ÿ˱a c̫ hai ÿ̯u ngang làm h̵u môn nhân t̩o NӃu BN có yӃu tӕ nguy cѫ (có tәn thѭѫng phӕi hӧp, sӕc kéo dài trѭӟc mә, truyӅn máu khӕi lѭӧng lӟn, BN ÿӃn sau 4-6 giӡ…): ÿѭa ÿoҥn ÿҥi tràng có vӃt thѭѫng làm hұu môn nhân tҥo 3.4.11-VӃt thѭѫng trӵc tràng: VӃt thѭѫng trӵc tràng ÿoҥn phúc mҥc: xӱ trí nhѭ vӃt thѭѫng ÿҥi tràng VӃt thѭѫng trӵc tràng ÿoҥn dѭӟi phúc mҥc: o Làm hұu môn nhân tҥo dòng kiӇu chuyӇn lѭu phân hoàn toàn (hình 11) o Tháo rӱa hӃt phân bóng trӵc tràng o Dүn lѭu trѭӟc xѭѫng (hình 12) Hình 11- X͵ trí v͇t th˱˯ng trc tràng ÿo̩n Hình 12- KͿ thu̵t d̳n l˱u tr˱ͣc x˱˯ng cùng: d˱ͣi phúc m̩c: làm h̵u môn nhân t̩o r̩ch da giͷa h̵u môn ÿ͑nh x˱˯ng cùng, bóc dòng d̳n l˱u tr˱ͣc x˱˯ng tách tù (b̹ng ngón tay) vào khoang giͷa h͙ x˱˯ng trc tràng, ÿ̿t m͡t Penrose d̳n l˱u, c͙ ÿ͓nh Penrose vào da 3.5-Chăm sóc sau mә ; Mӝt sӕ nguyên tҳc cӫa chăm sóc sau mә BN chҩn thѭѫng bөng: o TiӃp tөc hӗi sӭc bҵng dӏch truyӅn máu 554 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Chú ý phát hiӋn sӟm rӕi loҥn ÿông máu o TruyӅn bә xung ÿѫn vӏ tiӇu cҫu ÿѫn vӏ huyӃt tѭѫng tѭѫi cho mӛi ÿѫn vӏ máu toàn phҫn o Ĉánh giá sӕ lѭӧng tính chҩt dӏch qua ӕng dүn lѭu o X-quang ngӵc kiӇm tra sau mә o Siêu âm bөng kiӇm tra 3-5 ngày sau mә Các biӃn chӭng có thӇ xҧy sau mә: o Chҧy máu tiӃp tөc o Suy hô hҩp o Rӕi loҥn ÿông máu o NhiӉm trùng (áp-xe tӗn lѭu xoang bөng, nhiӉm trùng vӃt mә, nhiӉm trùng tiӇu…) o Hӝi chӭng ngăn bөng kín (abdominal compartment syndrome) o Dò tiêu hoá 555