Bài Giảng Chấn Thương Ở Trẻ Em

Objectives MỤC TiỀU N/C. Review ATLS from the pediatric perspective  Hồi cứu ATLS trong lĩnh vực nhi khoa  Convince you that children aren’t simply little adults especially when it co

Pediatric Trauma

CHẤN

THƯƠNG Ở

TRẺ EM

Objectives MỤC TiỀU N/C.

 Review ATLS from the pediatric perspective

 Hồi cứu ATLS trong lĩnh vực nhi khoa

 Convince you that children aren’t simply little adults (especially when it comes to trauma)

 Nên hiểu trẻ con không phải là người lớn thu nhỏ, (nhất

là khi bị chấn thương)

 Impress you with my Power Point mastery

 Bài ppt của tôi sẽ làm bạn ấn tượng

Epidemiology (source Health Canada)

Dịch tễ học ( nguồn cơ quan y tế Canada)

 Trẻ con độ tuổi 1t 4 t, có 50 % tử vong do chấn thương

 Trẻ em 15t—19t có số tử vong lớ nhất trong số các tử vong trong 1 năm

 Năm 1996, tổn cộng có 1.280 thiếu niên tử vong có liên quan đến chấn thương

 More than 60% of all trauma deaths are from MVC’s

 > 60% tổng số tử vong do chấn thương là do…

 Đầu là cấu trúc bị tổn thương nhiều nhất

 Head injury almost always coexists with thoracoabdominal trauma (about 80% assoc.)

 Đa số chấn thương đầu có kèm theo chấn thương ngực,bụng ( # 80%)

 25-35% of trauma deaths are secondary to abuse

 25-35% tử vong do CT là thứ phát do xử trí sai

Hình mẩu của các tổn thương liên quan đến chi trên (1) ngực, bụng (2), đầu (3)

ATLS Protocol

 Primary Survey (ABCDEF):

Khảo sát ban đầu -adjuncts to prim SurveyKhảo sát các yếu tố ban đầu

 Secondary Survey: khảo sát thứ phát -adjuncts to sec survey

Các yếu tổ thứ phát

 Tertiary Survey

 Khảo sát cấp III

Pediatric Vital Signs; dấu sinh tồn trẻ em

Pediatric Vital Signs: sinh tồn TE

Approximating normal blood pressure:

HA xấp xỉ bình thường

Normal SBP = 80 + 2(age)

Normal DBP = 2/3(SBP)

Airway and C-spine Stabilization

thông đường thở & bất động CS Cổ

 Assess and manage the airway

The Child’s Airway

đường thở trẻ con

 Younger than 2 yrs old: airway quite different

 < 2 t: đường thở hoàn toàn khác

 Older than 8 yrs old: airway looks like ours

 > 8 t: giống chúng ta

 2-8 yrs old: the “transition period”

The Pediatric Airway

Dealing with the Airway Equipment chọn dụng cụ đường thở

Ước lượng đường kính ống NKQ: Estimating ETT diameter:

 Age/4 + 4

 Broselow tape

 Pinky finger : ngón út BN

 circumference or nostril

 Thở kín hay qua mũi

 Endo trachea tube); đặt NKQ

Airway Equipment

dụng cụ đường thở

Why use an uncuffed tube in the younger pediatric age group? Tại sao sử dung ống NKQ không cuff ở TE nhỏ

 These tubes fit snugly in the narrowest portion of the airway, the cricoid ring

 Những ống nầy vừa khít đoạn hẹp của đường thở, vòng nhẫn

Medications for RSI

What should all kids get for premedication?

Các trẻ con nên tiền mê bằng gì?

 Atropine, 0.02 mg/kg What dose of SCh should be used?

Liều dùng SCh bao nhiêu?

 SCh, 2.0 mg/kg, ivp

The Difficult Airway

đường thở khó

What happens if you encounter a difficult airway?

Điều gì xảy ra nếu như ta gặp

1 đường thở khó?

Breathing: HÔ HẤP

 Normal inspiration seen in the lower

chest and upper abdomen

 Hô hấp bình thường thấy được ở

phần ngực thấp và bụng trên

 Pay attention to the vital signs

relative to the age of the pt

 Lưu ý dấu sinh tồn có liên quan đến

Circulation: Tuần hoàn

Assessing adequate circulation in the child:

Thực hiện tuần hoàn đủ ở trẻ:

 Pay attention to the vital signs- or should you?

Nên chú ý đến dấu sinh tồn

 Children may lose up to 25% of blood volume before they develop hypotension

 TE có thể bị mất đến 25% khối lượng máu trước khi bị tụt HA

 Normal blood volume estimated at 80 cc/kg

 Lượng máu TE khoảng 80cc/kg

 Tachycardia and poor skin perfusion may be the only subtle signs (along with clues from the history)

 Nhịp tim nhanh và thiếu tưới máu da có lẻ chỉ là những dấu hiệu còn mơ hồ Cần phải dựa vào diễn tiến bệnh sử

Establishing Venous Access

 Consider CVC; chú ý Ca TM trung tâm

 If this fails, consider “rescue” devices (e.g.:

IO lines, FAST-1 lines, cut downs, etc.) Nêu thất bại, cần xem các dụng phương tiện hồi sức khác: đừng truyền trong xương Đường truyền nhanh nhất, bọc lộ mm

 Bolus 20 cc/kg: truyền nhanh lượng nhiều 1 lần : 20 cc/kg

Intraosseus Infusions (IO) truyền dịch trong xương

Anatomy and Physiology

 Blood leaves the bone via emissary and nutrient veins

 Máu đi ra khỏi xương bằng các TM trung gian và TM nuôi

Uses of IO Access

ứng dung của đường truyền xương

 Provide fluids during resuscitation

 Cung cấp dịch để hồi sức

 Infusion of meds and iv contrast

 Truyền thuốc và chất cản quang

 Sampling of blood for electrolytes, blood type (not suitable for CBC determinations)

 Lấu mẩu máu XN: nhóm máu,điện giải( không thích hợp cho công thức máu)

 Provides estimate of acid-base status

 Tình tràng kiềm –toan của máu

Does IO access take time to

achieve??

Thời gian đạt hiệu quả của IO

mean times to achieve vascular access:

Venous access: 7.9 min.

Đường TM đạt hiệu quả 7.9 phút

IO access: 4.7 min.

Đường xương: 4/7 phút

How successful is IO access??

 Retrospective study showed the following success rates:

 N/C hồi cứu cho tỷ lệ thành công :

Other Features of IO Access

đặc điểm khác của đường tr xương

 Infusion rates in animals:

10-17 ml/min (by gravity) trọng lực

Up to 42 ml/min (by pressure) áp suất

Indications for IO Access

chỉ định truyền trong xương

 Inability to establish rapid venous access to provide fluids and meds

Contraindications of IO Access

chống chỉ định IO

1 Fracture at the IO site

Gãy xương nơi truyền

2.Osteoporosis and Osteogenesis Imperfecta may add

potential complications to the procedure

Loãng xương hay chưa tạo xương hoàn chỉnh,có thể

có biến chứng của thủ thuật

 Obtain specially designed IO needles

 Dùng kim IO được thiết kế đặc hiệu

 Regular iv tubing can be used

 Dây truyền dịch thông thường cũng có thể dùng được

IO Placement Technique

kỹ thuật đặt IO

 Proximal tibia most popular

 Đầu gần x chày là phổ biến

1. Locate the tibial tuberosity

2. Vị trí lồi củ chày

3. The landmark is approx 2

fingerbreadths inferior and medial (1-3 cm)- this location is away from the growth plate

4. vị trí # rộng 2 ngón tay

dưới,giữa (1-3cm) Vị trí nầy xa nơi sụn tăng trưởng.

Now the fun begins!!!

Thử bắt đầu!!

 Bend the pt’s knee

 Gập gối BN

 Stabilize proximal tibia

 Cố định đầu gần xương x chày

 Insert needle either perpendicular to long axis, or slightly caudad

 Sử dung kim hoặc thẳng góc trục dọc hay hơi nghiêng về phía sau

 Use twisting or rotatory motion

 Sử dụng động tác xoáy hay xoay

 Don’t push in too far!!!

 Không đẩy quá xa

Alternative Sites of IO Access

1 Distal tibia Đầu xa x chày

2 Distal femur Đầu xa x đùi

Complications of IO Insertion

biến chứng dung IO

 Extravasation- most common complication

 Thoát mạc biến chứng thương gặp

 Infection:nhiễm trùng

- reported rates of osteomyelitis range from 0.6- 3% (depending

on the study)

Tỷ lệ viêm xương tủy được báo cáo 0.6-3%, tùy N/C

 Potential for growth plate injury

 Nguy cơ tổn thương sụn phát triển.

 Others: fat embolism, compartment syndrome, site necrosis

 Các biến chứng khác: thuyên tắc mở, hội chứng tạo hốc Hoại tử tại chổ

Experimental techniques (FAST-1)

Back to the primary survey (Disability)

Exposure and prevent hypothermia phát hiện-phòng hạ nhiệt

 Remember in children, the relatively larger head and relatively large TBSA

The “F” in the primary survey

Head Injury in Children: CT Đ ở TE

 Recall, this is the leading cause of trauma mortality

 Nên nhớ Là nguyên nhân hàng đầu gây TV do CT

 Cranial vault is proportionately larger and heavier in children

 Vòm sọ là thành phần lớn hơn,nặng hơn ởTE

 Pediatric brain is also less myelinated

 Não TE it chất myeline hơn

Traumatic Seizures in Children

Co giật co liên quan đến CTĐ

 Implications for treatment

 ảnh hưởng của điều trị

Assessing Head Injuries in the Infant CTSN trẻ con

Increased ICP in the infant:

TALNS ở trẻ con

Signs:các dấu

 Full fontanel: thóp phồng

 Split sutures: toát đường khớp

 “setting sun” sign

 Mắt “mặt trời lặn”

Symptoms:

 Persistent emesis: nôn kéo dài

 Irritability (or lack of it)

 Có hay không kích động

What is this? (what is it associated with?): cái gi đây, kèm theo gì?

Shaken Baby Syndrome

 Up to 22% of abused children have CNS damage

 Hơn 22% TE bi ngược đãi có tổn TK TƯ

 Results from accel./decel Of the brain within the skull

 Các hệ quả của sự tăng/giảm não bộ trong hợp sọ

 Presents with vomiting, FTT, ALOC, seizures, etc Biếu hiện: nôn;co giật…

 Retinal hemorrhages found in 75% of cases

 XH võng mạc 75% BN

 Look for other signs of abuse

 Tìm dấu hiệu khác của sự ngược đải

C-spine Injury : CT CS Cổ

 “SCIWORA” found in 50% of spinal cord injuries in kids < 8 y.o.

25- SCIWORA thấy trong 50% BN < 8 Tuổi

25- Key differences exist between the adult and pediatric C-

spine

 Sự khác biệt chính còn tồn lại

CS cổ giữa người lớn và TE

C-spine Anatomical Differences khác biệt giải phẫu CS Cổ

1 Relatively larger head size

2 Kích thước đầu tương đối lớn hơn

3 Ligaments and joint capsules more elastic

4 Dây chằng,bao khớp đàn hồi hơn

5 Facet joints more horizontal

6 Các mặt khớp nằm ngang hơn

7 “Anatomic fulcrum” at C2,3

8 Trục giải phẫu ở C2,3

9 Posterior arch of C1 fuses at 4 y.o.

10 Cung sau C1 hàn lại ở 4 tuổi

11 Anterior arch fuses at 7-10 y.o.

12 Cung trước hàn ở 7-10 tuổi

13 Pseudosubluxation of C2,3 seen in 40% of children

14 Gỉa bán trật khớp C2.3 thấy trong 40% TE

Chest Trauma: chấn thương ngực

What’s the abnormality?

Bất thường gi?

 Pulmonary contusion (together with rib fractures constitutes the most common sequela of blunt chest trauma)

 Dập phổi cùng gãy các xương sườn tạo ra các hậu quả của

CT ngực kín

Assessing for Tension

Pneumothorax; áp lực lồng ngực

The pitfalls: bỏ sót

 Short neck, relatively more soft

tissue (makes assessment of trachea

difficult)

 Cổ ngắn.mô tương đối mềm

hơn( khó khảo sát khí quản)

 Transmission of breath sounds

throughout thorax

 Các tiếng phổi nghe qua lồng ngực

Assessing for Tension

Pneumothorax; khảo sát áp lực lồng ngực

Add the following to your assessment:

Việc khảo sát thêm vào:

Thoracic injuries caused by indirect forces: ttoonr thương do lực trực

tiếp

What is the abnormality?

Bất thừơng gi?

 Ruptured left hemidiaphragm

 Vỡ nữa cơ hoành trái

 Associated with lap belt use

 Kèm theo dấu dây belt

 Increase in abdominal pressure transmitted through the

diaphragm

 Sự tăng áp lực ổ bụng xuyên qua

cơ hoành

Abdominal Trauma : CT Bụng

 Third leading cause of trauma

deaths (after head and thoracic

trauma)

 Là nguyên nhân thứ 3 sau CTSN

và ngực

 Most common cause of

unrecognized fatal injury in

children

 Là nguyên nhân phổ biến nhất

trong số TE tử vong không do CT

 MVC’s contribute the most ?

Abdominal Trauma

 Kids have prop larger solid organs, less musculature and less fat

 TE có cấu tạo các tạng đặc to hơn,

ít cơ hơn, ít mở hơn

 Spleen is most often injured solid organ

 Tụy là tạng đặc thường bị thương nhất

 Liver lacerations are the leading cause of death in abdominal trauma

 Rách gan là nguyên nhân hàng đầu gây TV của CTBK

Diagnostic Tests in Abdominal Trauma

pp chẩn đoán CT bụng

Abdominal CT: CT bụng

 Utility: for the hemodynamically stable child with blunt trauma or non-GSW penetrating trauma

 BN có huyết động học ổn định, chấn thương kín, không phải do đạn bắn

 Drawback: time wasted if the pt

is in shock from abdominal injuries

 Hạn chế: phí thời gian nếu chấn thương bụng có sốc

Abdominal Ultrasound; S Â bụng

Abdominal U/S (FAST):

 Utility: rapid, noninvasive means

of looking for free fluid in the abdomen

 Kỹ thuật nhanh, không xâm nhập tìm dich ổ bụng

 To detect free fluid in the hypotensive pt.: sensitivity:

100%, specificity: 96%

 Tìm dịch tự do BN tut HA: nhạy 100% Đặc hiệu 96%

FAST Ultrasound Continued

siêu âm khẩn, lập đi lập lại

 To detect free fluid in all types of abdominal trauma: sensitivity: 98%, specificity: 94%

 Tìm dich tư do ổ bụng cho tất cả các loại chấn thương bụng, nhạy

98%,đặc hiệu 94%

 Drawback: limited studies done in children; still also limited in

studying solid organ pathology

 Hạn chế: đối với TE Phạm vi khảo sát chỉ ở tạng đặc

Diagnostic Peritoneal Lavage

rữa phúc mạc chẩn đoán

 Utility: high specificity and sensitivity

 Độ nhạy và đặc hiệu cao

 Drawback: very time consuming, invasive

 Hạn chế: xâm nhập, tốn thời gian

What is this? What structures may

be injured? Cấu trúc nào tổn

thương?

Seat Belt Syndrome

hội chứng dây an toàn

 Retrospective chart review conducted at HSC in Winnipeg (Reid, Letts, and Black, J Trauma, 1990)

The Seat Belt Syndrome

hội chứng dây an toàn

 Association of the seat belt sign and Chance

Fractures: approx 20%

 Association of the seat belt sign with abdominal injuries: approx 60-80%

Chance Fractures: vở kiểu Chance

 Fracture of upper lumbar vertebra

 Vở thân sống TL trên

 Flexion of vertebral spine about an

axis anterior to the vertebral bodies

 Gấp CS theo trục trước của thân đôt sống

 Compression of ant column, with distraction of the post column

 Chèn ép côt trước với mất vững cột sau

Associated Intra-abdominal Injuries chấn thương bụng kèm theo

 Jejunum and ileum most

 Can also see aortic dissection

and renal injuries

 Bóc tách ĐM chủ, chấn thương

thận

Children and the Seatbelt Syndrome :dây an toàn

 Big floppy head

 Đầu to, không vững

 Arms tend to flail out more in deceleration

injuries

 Tay TE khuynh hương bung ra nen dễ tổn

thương do giảm tốc

 Overall: maintain a high index of suspicion for

associated injuries when the seat belt sign is seen

 Nói chung: cần duy trì cao độ sự nghi ngờ có các

tổn thương kèm theo một khi thấy dấu tổn

thương của dây belt

Take Home Message

1. Peds trauma is “same same, but different.”

2. Chấn thương TE tuy giống ,nhưng khác

3. Trauma is the number 1 cause of death in children

4. CT là nguyên nhân số 1 tử vong TE

5. Anatomical differences predispose children to certain injuries

6. Sư khác biệt giải phẫu có liên quan đến mọi CT TE

7. Always assume multiple injuries in the peds trauma patient.

8. Luôn giả định TE đang bị đa CT