Bài giảng tổn thương cột sống

TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG ( Tài liệu dành cho SV Y3) Ths Bs Nguyễn Ngọc Tuấn Muc tiêu: 1) Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương cột sống phổ biến 2) Kể phân loại tổn thương tủy 3) Nêu nguyên tắc điều trị I Đại cương: Cột sống khung học nâng đỡ thể, chức quan trọng bảo vệ tủy sống tránh bị thương tổn cho phép đốt sống thực chuyển động sinh lý Khi cột sống bị chấn thương, chuyển động đốt sống tạo va chạm, chèn ép ống sống , làm tăng áp lực lên tủy sống Các rối loạn cột sống làm giảm vững mặt học, tạo nên bất thường vận động, cảm giác biến dạng chúng phải chịu lực tác động thông thường trình hoạt động thể Để điều trị tổn thương cột sống phù hợp, người thầy thuốc phải nhận tổn thương đe dọa tính mạng, xử trí chúng cách phù hợp; thực hiên chăm sóc hổ trợ ban đầu thời điểm chẩn đoán sơ bộ, phải bảo vệ cấu trúc thần kinh, tránh làm thương tổn thêm có chẩn đoán xác định Dù trình cứu chữa bệnh nhân thực theo đội nhóm, hay cá nhân, phương thức đánh giá xử trí có trình tự bước theo thứ tự giúp cải thiện hiệu toàn trình điều trị giúp tránh bỏ sót thương tổn nghiêm trọng II Giải phẩu học chức năng: 1) Cột sống: Gồm 32-33 đốt sống xếp chồng lên nhau, nối hệ thống dây chằng đĩa đệm Toàn cột sống chia làm đoạn: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống cùng, 3-4 đốt sống cụt Đường cong sinh lý: Cột sống có đường cong sinh lý, ưỡn trước ứng với đoạn cổ thắt lưng, còng sau ứng với đoạn ngực cụt Đoạn CS ưỡn giúp chịu lực tốt, đoạn CS còng giúp tăng dung tích Chức chính: Nâng đỡ thể, che chở tủy sống, vận động thân Hình 1: đoạn đường cong sinh lý Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt, bảng sống, mỏm gai, chân ( cuống) cung, mấu khớp dưới, mấu ngang Các thành phần hợp lại tạo thành lỗ sống, che chở cho tủy sống nằm Hình 2: Các thành phần đốt sống thông thường Đĩa đệm: Nằm đốt sống, gồm nhâm nhầy giữa, vành xơ bao xung quanh Nó có chức nâng đỡ, giữ vững cột sống hấp thu lực Chúng cho phép cột sống cử động chống lại vận động qua mức Đĩa đệm lót sụn ( endplate) dưới, có tacsdung chịu lực nén không cho nhân nhày thoát vào thân đốt Phức hợp dây chằng: Dây chằng (DC) nối liền thân đốt sống góp phần giữ vững cột sống Chúng bao gồm: DC liên gai, DC vàng, DC dọc trước, DC dọc sau, Dc bao khớp 2) Tủy sống rễ thần kinh: Tủy sống có chỗ phình phình cổ phình thắt lưng, đoạn tủy phình to làm chật hẹp lòng ống sống Vì cần chền ép nhỏ gây tổn thương thân kinh Chóp tủy thường kết thúc ngang đoạn TL1-TL2, la chùm đuôi ngựa Các rễ từ TL1 trở xuống chạy dài ống sống trước thoát lỗ liên hợp Do đặc điểm giải phẫu mà chấn thương ngang đoạn N10-Tl1 gây tổn thương vừa tủy vừa rễ Các tổn thương N10 gây tổn thương tủy đơn thuần, chấn thương TL1 gây tổn thương rễ đơn Tổn thương rễ dễ phục hồi hươn tổn thương tủy 3) Mạch máu nuôi tủy: _ Động mạch gai trước xuất phát từ động mạch rễ trước, nuôi 2/3 tủy trước _ Động mạch gai sau xuất phát từ động mạch rễ sau, nuôi 1/3 tủy sau III Cột sống cổ Cơ chế chấn thương phân loại Đây đoạn cột sống có biên độ hoạt động nhiều Cột sống cổ cao C1-C2 có cấu trúc đặc biệt giúp cổ xoay, cúi ngửa với biên độ rộng.hệ thống dây chằng vàng vùng phức tạp để giữ vững cho C1-C2 chức chống đỡ đầu, di đọng bảo vệ tủy sống Cấu trúc đáng ý vùng cột sống cổ thấp ( C3-C7) mặt mấu khớp có độ dốc so với mặt phẳng dọc mặt phẳng trán Điều cho phép biên độ trượt mặt mấu khớp cột sống cổ rộng CS ngực thắt lưng nhiều Đây lý khiến CS cổ đẽ bị thương tổn nặng chế cúi, ngửa xoay Tổn thương C0-C1 Gãy chùy chẩm Tổn thương dây chằng chẩm cổ Trật chùy chẩm trước hay sau khối bên Những ca may sống sót Tổn thương C1 chế chủ yếu lực lún nén lên khối bên chùy chẩm Gãy cung sau Gãy hay khối bên Gãy Jefferson Nhổ giật cung trước Tổn thương C1-C2 Cơ chế xoay gây trật xoay hay bán trật C1/C2 Mất vững xoay Tổn thương dây chằng ngang (gây vững C1/C2) Tổn thương C2 Gãy mấu C2 Gãy chân cung C2: gọi la gãy trượt trước đốt sống đội chấn thương người treo cổ ( chế phối hợp lún theo trục kế ngửa cổ) Tổn thương vùng cột sống cổ thấp (C3-C7) theo Argenson • Cơ chế cúi: bong gân nhẹ, bong gân nặng, trật mấu khớp hai bên • Cơ chế lún: gãy lún trước, gãy lún nhiều mảnh • Cơ chế lún cúi: gãy giọt lệ • Cơ chế xoay: Trật mấu khớp bên, gãy mấu khớp bên • Cơ chế xoay kèm ngửa mức hay nén thình lình: gãy rời khối mấu khớp • Cơ chế ngửa: bong gân nhẹ hay nặng chế ngửa • Cơ chế ngửa kèm cúi: gãy trật mấu khớp bên chế ngửa Hình 3: Phân loại tổn thương CS cổ thấp Triệu chứng lâm sàng Triêu chứng sau chấn thương CS cổ gồm: 2.1 Đau cột sống cổ kèm theo đau lan theo rễ thần kinh tay: Đau khu trú rõ điểm CS cổ, hay đau lan vai- cánh- cẳng- bàn tay theo rễ thần kinh Đôi cảm giác đau dội ngày đầu sau chấn thương Có thể ấn dọc theo ức đòn chũm để tìm điểm đau phía trước CS cổ thấp.Dù bệnh nhân đau cổ mơ hồ phải khám kỹ để loại trừ tổn thương CS cổ 2.2 Đơ CS cổ co rút cạnh cột sống Đây khuynh hướng bất động tự nhiên cổ Nhưng triệu chứng che dấu tổn thương trật CS cổ X quang.Vì sau, đến tuần cần chụp lại X quang động để có chẩn đoán xác 2.3 Vẹo cột sống cổ: Thường xảy tổn thương CS cổ cao Đầu bệnh nhân cúi xoay nhẹ sang bên Thấy rõ trật gãy trậ C1-C2 2.4 Giới hạn cử động cột sống cổ: Do co rút phản ứng cạnh CS cổ, tình trạng đau cử động làm người bệnh không muốn cử động cổ 2.5 Suy hô hấp Bệnh nhân đột ngột không thở dù nhịp tim bình thường Đánh giá hoạt động thở bệnh nhân thở ngực ( gian sườn) hay thở bụng ( hoành) Nếu thở bụng tức nhiều phần gian sườn bị liệt Hậu bệnh nhân tím tái, lơ mơ, hôn mê đe dọa tử vong 2.6 Hội chứng liệt tủy cổ sau chấn thương Liệt vận động kèm rối loạn vòng bàng quanh ( gây bí tiểu) Có hội chứng liệt tủy: • HC liệt tủy trước: tổn thương chủ yếu sừng trước gây liệt vận động • HC liệt tủy sau: tổn thương chủ yếu sừng sau gây cảm giác sâu (mất cảm nhận thể) • HC liệt tủy bên( Brown Sequard) : Liệt vận động bên, cảm giác nông bên đối diện • HC liệt tủy trung tâm: tổn thương lan tỏa từ trung tâm tủy ngoài, gây liệt nặng tay, chân • HC giập tủy: Cắt đứt hoàn toàn dẫn truyền thần kinh vĩnh viễn, chân liệt hoàn toàn; tay liệt phần tổn thương C5, liệt hoàn toàn ngang C5 trở lên Khi khám phải ý cẩn thận vận động bàn ngón tay cổ tay Một số trường họp vận động khủy tưởng lầm không liệt, thật bệnh nhân có liệt tứ chi, bỏ sót hay xảy tổn thương C6 Chẩn đoán Dựa vào: chế, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học ( Xquang, CT scan, MRI) Trong cần nêu rõ: • Loại gãy • Vị trí tổn thương • Tổn thương thần kinh ( vận động, cảm giác, vòng) Nghĩ đến hội chứng liệt tủy • Có ảnh hưởng suy hô hấp không • Có biến chứng không< đặc biệt hội chứng phong bế giao cảm cổ a Biến chứng Suy hô hấp cấp: xảy sau chấn thương, tổn thương giật tủy ngang C4 trở lên, hay phù nề tủy gia tăng tổn thương C5 b Xẹp phổi c Viêm phổi d Ngạt thở đàm nhớt: không khạc, tống xuất gây tắc khí phế quản e HC phong bế giao cảm cổ: thường xảy ngày thứ 3, phản ánh tình trạng liệt tủy nặng Triệu chứng: mạch CHẬM, huyeeta áp THẤP, liệt ruột năng, đồng tử co nhỏ,nhiệt độ không ổn định, lơ mơ, hôn mê f Loét da: tỳ đè Thường vùng xương lộ sát da ( bả vai,mông, cụt, gót…) g Nhiễm trùng đường tiểu: thông tiểu lâu ngày, chăm sóc h Co giật, co rút cơ: muộn sau i Hạ huyết áp tư thế: xảy sau nằm lâu, không ngồi dậy sớm 5 a Điều trị Mục tiêu: _ Không làm tổn thương thêm: sơ cứu _ Nắn cố định _ Giải ép có chèn ép giữ vững lâu dài b Nguyên tắc: _ Bước sơ cứu quan trọng tính mệnh bênh nhân.25% tử vong đường đến bệnh viện sơ cứu sai.Bước kết thúc người bệnh chẩn đoán hay kéo sọ _ Hồi sức tích cực _ Chẩn đoán phân loại tổn thương Đánh giá vững- không vững _ Nắn sớm _Điều trị thương tổn: + Bảo tồn: không chèn ép thần kinh vững + Phẫu thuật ( giải ép- cố định-ghép xương): Có chèn ép thần kinh- không vững _ Điều trị chấn thương CS cổ phải quan tâm đến phục hồi bệnh nhân, bao gồm tái hòa nhập người bệnh vào cộng đồng xã hội IV Cột sống đoạn Ngực-thắt lưng Cơ chế phân loại chấn thương _ Hai chế chính: Gián tiếp trực tiếp _ Phân loại : Theo bảng phân loại phổ biến phân loại DENIS Hình 4: Khái niệm cột theo Denis 1.1 Loại I: Gãy lún _ Chỉ gãy cột trước, có loại gãy: Lún trước lún bên _ CS vững _ Chia làm loại nhỏ: A,B,C,D 1.2 Loại II: Gãy lún nhiều mảnh _ Gãy qua cột: trước ( cột sau gãy-2 chân cung dang rộng) _Có loại nhỏ: A,B,C,D,E _ Đa số vững ( loại kèm đứt DC dọc sau, mảnh gãy rời cấp kênh) _ Thường tổn thương thân kinh 1.3 Loại III: Gãy cúi kèm căng _ Tổn thương cột, từ sau trước Tổn thương mức ( xương hay đĩa sống dây hoăc cả) mức _ Có loại nhỏ: A,B,C,D _ Mất vững trầm trọng _ Ít tổn thương thần kinh 1.4 Loại IV: Gãy trật _ tổn thương qua cột _ có tiểu loại: A,B,C _ Mất vững trầm trọng _ Tổn thương thần kinh gần 100% Lâm sàng: Khám lâm sàng tư nằm 2.1 Đau: Có điểm đau chói, thường vùng nối ngực- thắt lưng Lăn trở đau 2.2 Gù: Sờ thấy điểm nhô lên khỏi đường nới liên mấu gai.Gù lệch khỏi đường gãy trật Khoảng cách mấu gai tăng lên 2.3 Bầm máu- tụ máu: Ít thấy tổn thương nằm sâu.Đôi thấy bầm máu lan tỏa bên cột sống Một số ca gãy mấu gai sờ thấy tụ máu 2.4 Co rút cạnh sống Đây phản xạ chống đau, làm giới hạn vận động cột sống 2.5 Biến chứng thần kinh: • Nặng liệt hạ chi tổn thương tủy sống hay rễ thần kinh • Đánh giá liệt vận động đo sức (0-5) • Đánh giá rối loạn cảm giác nông sâu • Đánh giá rối loạn vòng đường tiểu, hậu môn • Phản xạ hành –hang để phân biệt shock tủy ( phục hồi sau 24-48 giờ) hay tổn thương tủy hoàn hoàn ( không phục hồi) • Đánh giá phản xạ gân xương: GIẢM bị liệt mềm; TĂNG chèn ép tủy • Phản xạ Babinski Sau thăm đánh giá tổn thương tủy ( HC tủy thương tủy) hay rễ, từ tiên lượng khả hồi phục Hình5: Cách khám vận động sơ đồ cảm giác theo đốt da 2.6 Rối loạn dinh dưỡng: ( muộn) Loét da vùng bị tỳ đè ( cụt, gót, ụ ngồi…) Teo cơ, thay đổi da, móng 3.Cận lâm sàng _ X quang: thường qui ( thẳng, nghiêng,3/4), X quang cắt lớp thông thường ( xửa dung) ; Cắt lớp điện toán để xem thương tổn xương _ Hình ảnh cộng hưởng từ ( MRI) : đánh giá tổn thương phần mềm Chẩn đoán Một chẩn đoán đầy đủ cần xác định: Vị trí tổn thương; phân loại mức độ tổn thương; tổn thương tủy hay rễ; biến chứng thần kinh hay không 5.Điều trị Bước quan trọng nhát từ đầu SƠ CỨU cách để tránh gây thương tổn thêm biến chứng vận chuyển bệnh nhân Vận chuyển bệnh nhân băng ca hoặt vật có mặt phẳng cứng để cột sống tư thẳng Cấp cứu bệnh viện theo trình tự ưu tiên ( A,B,C,…) Điều trị thực thụ dựa chẩn đoán xác định: a) Điều trị bảo tồn: Gãy lún: nằm nghỉ 2-4 tuần Gãy lún nhiều mảnh không kèm liệt: nằm nghỉ 4-8 tuần b) Điều trị phẫu thuật: Chỉ định trường hợp: Gãy lún nhiều mảnh có kèm liệt • Gãy trật có hay kèm liệt • Gãy cúi căng không vững • Gãy lún nhiều mảnh kèm trật Phương pháp: tùy theo thương tổn áp dụng lối vào trước hay lối vào sau phối hợp lối Muc đích:  Giải ép thần kinh  Đặt dụng cụ giúp cố định ban đầu  Ghép xương hàn xương nhằm đạt cố định vững lâu dài • TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Bài giảng Bệnh học CTCH & PHCN, ĐH Ydược Tp.HCM, 1997 2) Đại cương chấn thương quan vận động, Bài giảng CTCH- PHCN, ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.,2011 3) Chapman’ Orthopeadics Surgery, Chapter VII: the spine, 2001 4) Cambell’s Operative Orthopeadics, Chapter XII: the spine, 2007  ... mà chấn thương ngang đoạn N10-Tl1 gây tổn thương vừa tủy vừa rễ Các tổn thương N10 gây tổn thương tủy đơn thuần, chấn thương TL1 gây tổn thương rễ đơn Tổn thương rễ dễ phục hồi hươn tổn thương. .. để xem thương tổn xương _ Hình ảnh cộng hưởng từ ( MRI) : đánh giá tổn thương phần mềm Chẩn đoán Một chẩn đoán đầy đủ cần xác định: Vị trí tổn thương; phân loại mức độ tổn thương; tổn thương. .. Thường tổn thương thân kinh 1.3 Loại III: Gãy cúi kèm căng _ Tổn thương cột, từ sau trước Tổn thương mức ( xương hay đĩa sống dây hoăc cả) mức _ Có loại nhỏ: A,B,C,D _ Mất vững trầm trọng _ Ít tổn