BỆNH ÁN HẬU SẢN I.Phần hành - Họ tên Số nhập viện: - Tuổi - Nghề nghiệp - Địa - Ngày nhập viện : - Ngày làm bệnh án: - Số điện thoại: II Bệnh sử Lý vào viện: - Đau bụng/ thai…… tuần - Ra mè tây/ tha…… tuần - Ra nước âm đạo/…….tuần Quá trình bệnh lý: - Bn thai lần thứ … ( Bn thai so, rạ ) ( PARA……), KCC……, NSDĐ………., đến thai …… tuần - Hoặc KCC không nhớ, khám thai tháng đầu biết NSDĐ là…………, đến thai …… tuần - Quá trình mang thai bình thường, khám thai đầy đủ, tiêm vaccin uốn ván, bổ sung sắt, acid folic (Hoặc q trình mang thai có đặc biệt… ) - Cách lúc nhập viện… ( Thời gian cụ thể), bn đau bụng ( Ra mè tây, nước âm đạo) nên nhập viện - Ghi nhận lúc vào: Toàn thân: M, HA, NT, Nhiệt độ, da, niêm mạc… Khám tim phổi chưa phát bệnh lý Khám chuyên khoa: Đau bụng hay nhiều Cơn go tử cung: Vd: Lúc chuyển dạ:Tần số ( go 15 – 20’’ nghỉ – 4’) Tim thai TV: Độ xóa CTC, độ mở CTC, mật độ CTC Tình trạng ối: ối ( ối phồng, ối dẹt, màng ối sát đầu), ối vỡ ( Ối vỡ màng hay ối vỡ hồn tồn) Ngơi thai, kiểu Được chẩn đoán: Thai so, rạ, lần thứ, 40 tuần, ngồi đầu, chuyển Trường hợp ối vỡ chẩn đoán: Thai so, rạ, lần thứ……, 40 tuần, ngồi đầu, chuyển dạ, ối vỡ sớm Đã theo dõi chuyển khoa sinh Theo dõi đến … giờ, CTC mở hết, đầu lọt thấp Hướng dẫn bệnh nhân rặn đẻ, cắt tầng sinh môn ( Hoặc khơng), đỡ đẻ, xử trí tích cực giai đoạn 3, thực da kề da Bé trai, gái, cân nặng, Chỉ số Apgar (IA) Sau sinh đầu theo dõi phòng sinh, TC go hồi tốt, máu âm đạo ít, vết may tầng sinh mơn khơng sưng, khơng có khối máu tụ âm đạo Sau bn chuyển khoa hậu sản tiếp tục theo dõi hậu sản III Tiền sử: 1.Tiền sử thân: 1.1 Tiền sử sản phụ khoa - PARA: 0000 – Sinh Sớm Sảy Sống - Sinh mổ hay sinh thường, sinh hút,… Cân nặng lần trước, sinh đủ tháng khơng…, lần sinh trước có đặc biệt: HA cao, phù to, bị rách Tầng sinh môn phức tạp, Phải truyền máu, phải nằm viện lâu… bị nhiễm trùng vết mổ - Sẩy thai, thai lưu: lúc tuần, lúc có bệnh lý kèm theo khơng - Làm sẩy thai lưu phương pháp gì: Nội khoa, nạo hút hay phẫu thuật - GEU: Điều trị nội, mổ nội soi hay mổ hở - Các bệnh phụ khoa điều trị: Mổ UNBT, GEU, bóc nhân xơ TC, Viêm nhiễm phụ khoa - Biện pháp tránh thai: Đặt vòng… 1.2.TS bệnh khác: - Nội ngoại khoa, da liễu… - Có tiếp xúc với yếu tố dịch tể : hỏi bệnh truyền nhiễm kèm theo - Bệnh khác kèm theo Tiền sử Gia đình: IV Thăm khám 1.Toàn thân: - Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, M, HA, Nhịp thở - Tổng trạng, Da, niêm mạc - Phù khơng? Nếu có mơ tả đặc điểm phù - Có xuất huyết da khơng ? có mơ tả đặc điểm xuất huyết - Hạch ngoại biên có to khơng ? có mơ tả đặc điểm Thăm khám quan 2.1 Khám chuyên khoa - Khám vú - Bụng mềm , có phản ứng khơng - Vị trí đáy TC (so với rốn), mật độ, ấn có đau hay không - Sản dịch - Vết may TSM - Khám bé: Màu sắc da, cầu phân su chưa, bú tốt không 2.2 Khám quan khác - Ghi tất khám phận thể, theo thứ tự : nhìn, sờ, gõ, nghe - Hệ tuần hồn, HH, Tiêu hóa, xương khớp… V Cận lâm sàng - CTM, Chức đông máu - Huyết học, Sinh hóa máu - Vi trùng, ký sinh trùng - Nước tiểu - Siêu âm - CTG - Chụp phim - GPB VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đốn Tóm tắt: Bệnh nhân … tuổi, PARA……., vào viện với lý do…… lúc …… Đã sinh thường lúc…… Qua hỏi bệnh, thăm khám ghi nhận triệu chứng hội chứng sau : - Dấu chứng có thai - Dấu chứng chuyển - Dâu chứng khác: Ối vỡ, … - Hội chứng thiếu máu - Dấu chứng sinh thường Dấu chứng hậu sản Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Hậu sản ngày thứ……/ Thai so 40 tuần chuyển đầu Biện luận: - Biện luận có thai - Biện luận chuyển - Biện luận dấu chứng khác - Biện luận theo dõi đẻ đường âm đạo hợp lý - Biện luận hậu sản Chẩn đoán: Bệnh Bệnh kèm Biến chứng VII XỬ TRÍ: Theo dõi hậu sản - Toàn trạng: M, HA, nhiệt độ, da niêm mạc Chú ý: Nhiễm trùng hậu sản thiếu máu sau sinh, băng huyết sau sinh muộn - Vú - Sự go hồi tử cung - Sản dịch: Số lượng , màu sắc, mùi - Tình trạng vết may TSM - Bé: Màu sắc da, phân su, bú mẹ ? Chăm sóc: - Chế độ ăn, vệ sinh cá nhân - Vệ sinh TSM ngày lần - Tăm bé ngày lần Điều trị cụ thể: Thuốc go hồi TC (Nếu cần): oxytocin 5đv x ống tiêm bắp chia 2/ ngày thường cho ngày Hoặc Misoprostol 0,2mg viên nhét hậu môn/ngày ngày 2.Kháng sinh: Amoxycillin 0,5g x 4v/ngày uống chia lần ngày Viên sắt, canxi 4.Tư vấn - Nuôi sữa mẹ - - Tư vấn sàng lọc sơ sinh - Tư vấn biện pháp tránh thai / // … ... đường âm đạo hợp lý - Biện luận hậu sản Chẩn đốn: Bệnh Bệnh kèm Biến chứng VII XỬ TRÍ: Theo dõi hậu sản - Tồn trạng: M, HA, nhiệt độ, da niêm mạc Chú ý: Nhiễm trùng hậu sản thiếu máu sau sinh, băng... khoa hậu sản tiếp tục theo dõi hậu sản III Tiền sử: 1.Tiền sử thân: 1.1 Tiền sử sản phụ khoa - PARA: 0000 – Sinh Sớm Sảy Sống - Sinh mổ hay sinh thường, sinh hút,… Cân nặng lần trước, sinh đủ tháng... chứng khác: Ối vỡ, … - Hội chứng thiếu máu - Dấu chứng sinh thường Dấu chứng hậu sản Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Hậu sản ngày thứ……/ Thai so 40 tuần chuyển đầu Biện luận: - Biện luận có thai -