Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Nguyễn V L 2 Tuổi 37 3 Giới Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Nhân viên văn phòng 6 Địa chỉ 7 Ngày vào vi....................................................................
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ tên: Nguyễn V L 2/ Tuổi: 37 3/ Giới: Nam 4/ Dân tộc: Kinh 5/ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng 6/ Địa chỉ: 7/ Ngày vào viện: 19 45ngày 15 tháng năm 2021 8/ Ngày làm bệnh án: 19g00 ngày 18 /1/2021 II BỆNH SỬ 1/ Lý vào viện: gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau TNGT.(vết thương rộng k chống chưng or BV L vs chẩn đoán , tốt ghi lí k liên quan đến chẩn đoán , chủ yếu ghi định mà bn nv) 2/ Q trình bệnh lý: • Cách nhập viện 2h,(nên ghi vd 15h45p ) bệnh nhân lái xe qua đường (có đội mũ bảo hiểm) bị xe máy khác hướng (vng góc) tơng mạnh vào chân bên T, bệnh nhân ngã văng khỏi xe thấy đau nhói đồng thời có vết thương lớn chảy máu rỉ rả 1/3 cẳng chân T, vùng cẳng chân T bị biến dạng gập góc phía ngồi Bệnh nhân tỉnh, khơng đau đầu, khơng buồn nơn Sau bệnh nhân đưa xe cấp cứu (có đặt nẹp cố định cẳng chân) đến bệnh viện L vào lúc 19 chẩn đoán gãy hở phức tạp xương cẳng chân (T) tiêm morphin, băng ép cầm máu nẹp cố định chi chuyển lên bệnh viện Đ vào lúc 19 giờ45 phút • Ghi nhận khoa cấp cứu bệnh viện : 19h, 15/1/2021 - Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15 điểm - Sinh hiệu: Mạch :80 l/p Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Hệ thống xương khớp: + Đau sưng biến dạng cẳng chân T, vết thương phức tạp cẳng chân T mặt mặt # 15 cm + Mạch mu chân (+) + Cử động ngón chân (+) - Các quan khác chưa phát bất thường • Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Gãy hở độ IIIA 1/3 xương cẳng chân T/gãy mâm chày trái - Bệnh kèm: Không - Biến chứng:Chưa •Chuyển mổ (2h16p, 16/1/2021) - Hướng điều trị: Cố định ngoại vi điều trị gãy hở chi - Trình tự phẫu thuật: + VT mặt mặt cẳng chân T #2 cm + Cắt lọc tổ chức dập nát + Súc rửa vết thương + Thấy gãy 1/3 xương cẳng chân T + Tiến hành đặt CĐN Muller xương chày chân T thiếu da + Băng gạc ẩm Vaseline + Xuyên đinh cố định mâm chày ngồi chân T •Chẩn đốn sau mổ: - Bệnh chính: Hậu phẫu mổ cố định cẳng chân T/gãy hở độ IIIB 1/3 xương cẳng chân T/gãy mâm chày chân T - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Chưa • Diễn biến bệnh phòng sau mổ: ( 16-18/1/2021) - Bệnh tỉnh - Sinh hiệu ổn - Da niêm mạc hồng - Vết thương rỉ máu băng, đau vùng cẳng chân cử động, tê bàn chân - Mạch mu chân mạch chày sau bắt được, sờ ấm cẳng chân T - Cảm giác cẳng chân T bình thường - Hạn chế vận động cẳng chân T III TIỀN SỬ: Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận đái tháo đường.( nên bỏ ) - Ngoại khoa: chưa phẫu thuật trước - Không dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình - Sống khỏe.nên ghi chưa ph bl bất thường IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 9h, 18/1/2021 Toàn thân: Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3: - Bệnh tỉnh táo, GCS = 15đ - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không lớn Các quan: 2.1 Cơ xương khớp • Chân trái: - Đau vùng cẳng chân trái - Cẳng chân đặt CĐN Muller, vùng khoeo có nhiều vết bầm tím - Vết thương phức tạp cắt lọc mặt cẳng chân T 15x7 cm vết thương mặt cẳng chân T 10x10cm: hở, đỏ hồng, rỉ máu thấm đỏ băng gạc - Khám vận động chân T: + Không gập, duỗi cổ chân, xoay cẳng chân + Hạn chế vận động khớp gối +Vận động các ngón chân giới hạn bình thường - Khám thần kinh, mạch máu chân T: + Cẳng chân bàn chân sờ ấm + Mạch mu chân, chày sau bắt rõ + Cảm giác nông sâu tốt - Khám chân P, chi chưa phát bất thường • Dấu chứng phẫu thuật: - Hướng điều trị: Cố định ngoại vi điều trị gãy hở chi - Trình tự phẫu thuật: + VT mặt mặt cẳng chân T #2 cm + Cắt lọc tổ chức dập nát + Súc rửa vết thương + Thấy gãy 1/3 xương cẳng chân T + Tiến hành đặt CĐN Muller xương chày chân T thiếu da + Băng gạc ẩm Vaseline + Xuyên đinh cố định mâm chày chân T - X- quang sau mổ: • Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 3: - Đau vùng cằng chân trái, nhiều mảng bầm tím vùng khoeo - Cố định Muller cẳng chân T - Vết thương phức tạp cắt lọc mặt cẳng chân T 15x7 cm vết thương mặt cẳng chân T 12x10cm: Vết thương hở , đỏ hồng, rỉ máu thấm đỏ băng gạc - Mạch mu chân mạch chày sau bắt rõ - Da chân trái hồng ấm - Cảm giác nơng sâu tốt • Dấu chứng có giá trị: - Sinh hiệu ổn - Khơng sốt • Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ cố định Muller cẳng chân T/gãy hở độ IIIB 1/3 xương chày T, 1/3 xương mác T/gãy mâm chày chân T/gãy mắt cá ngồi chân T.gãy kín mâm chày ngồi , gãy mắc cá weber b + vết thương hở mặt cẳng chân , vết thương thiếu da rộng mặt cẳng chân - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: theo dõi nhiễm trùng vt hở Nguyên tắc điều trị : thầy giải thích • Kháng sinh phổ rộng , chích sat , giảm đau , kê chân cao , cs vêt thg , theo dõi chân đinh , tập vận động ,… • Cịn vấn đề cần xử lí :??? a gãy mắc cá ngồi b Gãy hở hai xg cẳng chân đặt muller đạt yêu cầu chưa , cần làm j tiếp c Hai đinh vs kcnd chg rút d Vết thương hở rộng xử lý e Vấn đề nhiễm trùng Thầy giải thích : • Hai đinh để ngồi da cần xử lý thường sau tháng rút , qt cần chắm sóc chân đih , betadin , … • Gãy hai mắc cá mà thực chất xg mắc cá đứt dc nên bó bột • Hở da bn có nhiều cách : có kĩ thuật kéo da bn thiếu nhiều q ,thì cg có định ghép da vt ổn định ghép thường 1-2 w , ổn ghép cịn xoay vạt phía ngồi cẳng chân k đủ da để xoay , bn ghép da đc đk ghép da vt , k mủ , k lộ xg mm, tk , ghép đc • Cái khó khung muller cần đánh giá tt nt , vs , vt có mủ dịch j khơng , có hai th , diễn tiến tốt (vt sach lúc th ghép da) , th dt xấu ( vt dịch , mủ tt cất lọc ktra vt đến vt k nt , mk phải đưa vt từ dơ thành sách để kéo dài thành viêm xg rắc rối , ) cịn teo dt tùy theo bn • Khi vt có hai tình thuống : th1 tt xương lành tốt , có cal tốt giữ khung muller giữ 5-6 tháng , cịn cheena đinh k tốt tháo • TH2 Vt tốt , chân đinh chuyển qua đóng đinh nội tủy , ( có chốt ) • Nếu thiếu xương ghép xg xốt • Cho bn tập vân động tránh teo , cứng khớp , dinh dưỡng • Tiên lương: khả viêm xương khơng Biện luận a) Bệnh chính: - Bệnh nhân nam vào viện gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau tai nạn giao thông, chế chấn thương trực tiếp vào xương cẳng chân T Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng cận lâm sàng có dấu hiệu chắn chắn gãy xương + dấu hiệu không chắn gãy xương Đồng thời X quang có hình ảnh gãy 1/3 xương chày T, gãy 1/3 xương mác T, gãy mâm chày chân T, gãy mắt cá T Nên em chẩn đoán gãy hở 1/3 xương mác 1/3 xương chày T/ gãy mâm chày T/ gãy mắt cá chân T Hiện sau mổ ngày, nên chẩn đoán hậu phẫu ngày thứ cố định Muller cẳng chân T/gãy hở độ IIIb 1/3 xương chày 1/3 xương mác /gãy mâm chày chân T type theo Shatzker/gãy mắt cá trái theo AO B1 - Về chế chấn thương trực tiếp: bệnh nhân bị xe máy tông trực tiếp vào cẳng chân T với lực tác động trực tiếp, lượng cao gẫy gãy xương hở Nên chế chấn thương bệnh nhân chế trực tiếp - Phân độ: theo Gustilo: Độ IIIB • Phân loại theo Schatzker gãy mâm chày type I • Bệnh nhân X quang gãy xương mắt cá đường gãy ngang đơn , mức gọng nên phân loại theo AO bệnh nhân gãy mắt cá ngồi kiểu B1 • Dấu chứng phẫu thuật: - Cắt lọc vết thương: bệnh nhân gãy xương hở độ IIIB theo Gustilo chấn thương lượng cao, vết thương phần mềm có nhiều dị vật bẩn, ổ gãy có nhiều mảnh, di lệch lớn, tai nạn xảy điều kiện môi trường ô nhiễm Nên cần cắt lọc vết thương để loại bỏ dị vật; cắt lọc mép da, mô mỡ mô da, bị dập nát, cắt mở rộng cân giái phóng khoang bên vết thương - Bệnh nhân gãy xương hở độ IIIB 1/3 xương chày T, 1/3 xương mác T/gãy (theo Gustilo) nên có định mổ khẩn cấp Đồng thời, có vết thương hở mặt ngồi cẳng chân T 15x7 cm, vết thương mặt cẳng chân T 12x10cm có nguy nhiễm trùng cao Nên định phương pháp kết hợp xương khung cố định Muller xương chày Phương pháp cố định ổ gãy đinh xa ổ gãy liên kết với hệ thống giữ bên ngoài, tránh nguy nhiễm trùng hạn chế gia tăng khối lượng vật chất khoang từ tránh nguy chèn ép khoang Xương chày đóng vai trò học quan trọng nhất, xương mác nhận 10 - 20% trọng lượng thể. Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày Xương mác có can lệch khơng ảnh hưởng cẳng chân - Bệnh nhân có gãy mâm chày phân loại theo Schatzker type I Tuy nhiên, bệnh nhân có gãy hở độ IIIB 1/3 xương chày T, 1/3 xương mác T/gãy (theo Gustilo) Chỉ định phẫu thuật xuyên đinh cố định mâm chày chân T - Bệnh nhân gãy mắt cá đường gãy ngang, mức gọng nên phân loại theo AO bệnh nhân gãy mắt cá kiểu B1 có định điều trị bảo tồn bó bột Tuy nhiên bệnh nhân có vết thương hở nên chưa có định bó bột bệnh nhân C, Biến chứng: • Nhiễm trùng chân đinh: thường xảy vài tuần sau đặt khung, bệnh nhân hậu phẫu ngày, chân định không thấy chảy dịch, sưng nên em chưa nghĩ đến biến chứng • Theo dõi nhiễm trùng vết thương: Sau mổ ngày bệnh nhân khơng sốt, vết thương hở cịn rỉ dịch thấm máu băng nên trường hợp cần theo dõi sinh hiệu tình trạng vết mổ, đề nghị làm thêm công thức máu để theo dõi • Bệnh nhân da ấm, hồng, mạch mu chân, mạch chày sau ổn định, lâm sàng bệnh nhân sinh hiệu ổn nên em nghĩ đến tổn thương mạch máu bệnh nhân • Bệnh nhân cảm giác nơng sâu bên đều, vận động ngón chân giới hạn bình thường nên em nghĩ đến tổn thương thần kinh bệnh nhân • Bệnh nhân chân sưng nề, khơng có đau tức, tăng dần vùng cẳng chân, không rối loạn cảm giác vùng tổn thương, mạch mu chân chày sau bắt nên em nghĩ đến biến chứng chèn ép khoan bệnh nhân Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ cố định Muller cẳng chân T / gãy hở độ IIIb 1/3 xương chày 1/3 xương mác / gãy mâm chày chân T type theo Shatzker / gãy mắt cá trái Weber B1 Bệnh kèm: Chưa Biến chứng:Theo dõi nhiễm trùng vết thương cẳng chân T VII Điều trị • Sử dụng kháng sinh phổ rộng, chích ngừa uốn ván phối hợp kháng sinh diệt khuẩn kỵ khí • Thuốc chống phù nề a- chymotrypsin • Dùng thuốc giảm đau • Theo dõi diễn tiến vết thương, chân đinh : - Màu sắc, dịch, - Vệ sinh vết thương, chân đinh hàng ngày - Chụp x quang 2, 6, 12 tuần ... - Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ cố định Muller cẳng chân T /gãy hở độ IIIB 1/3 xương chày T, 1/3 xương mác T /gãy mâm chày chân T /gãy mắt cá ngồi chân T .gãy kín mâm chày ngồi , gãy mắc cá. .. T, gãy mâm chày chân T, gãy mắt cá T Nên em chẩn đoán gãy hở 1/3 xương mác 1/3 xương chày T/ gãy mâm chày T/ gãy mắt cá chân T Hiện sau mổ ngày, nên chẩn đoán hậu phẫu ngày thứ cố định Muller cẳng. .. Chẩn đoán xác định: Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ cố định Muller cẳng chân T / gãy hở độ IIIb 1/3 xương chày 1/3 xương mác / gãy mâm chày chân T type theo Shatzker / gãy mắt cá trái Weber