Bệnh án hậu phẫu ngày thứ nhất chấn thương cột sống ngực có tổn thương tủy d10 d11 biến chứng liệt hoàn toàn hai chi dưới thể liệt cứng, rối loạn cơ tròn

I.Phần hành 1.Họ tên: N T S 2.Tuổi: 43 3.Dân tộc: Kinh 4.Nghề nghiệp: Thợ điện 5.Địa chỉ: Ngày vào viện: 17 22, 21/10/2022 7.Ngày làm bệnh án:8 giờ, 26/10/2022 II.Bệnh sử 1.Lý vào viện: Tai nạn lao động 2.Qúa trình bệnh lý -Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân gặp tai nạn lao động té ngã từ độ cao khoảng 4m, đột ngột ngã, tư ngửa-lưng thẳng, cổ không bị gập, lấy tay chống đỡ Sau ngã, bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân thấy đau vùng lưng, không cử động hoàn toàn hai chi dưới, cảm giác từ vùng ngang hông xuống bàn chân, hai tay bệnh nhân cử động cảm giác bình thường Bệnh nhân đưa cấp cứu bệnh viện 115, bệnh nhân xử trí truyền dịch, giảm đau, corticoid TM Sau bệnh nhân chuyển tuyến đến bệnh viện đa khoa Đ *Ghi nhận khoa cấp cứu -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác -Sinh hiệu: +Mạch: 78 lần/phút +Huyết áp: 120/70 mmHg +Nhiệt độ: 37 0C +Nhịp thở: 20 lần/phút -Da, niêm mạc hồng -Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ -Bộ phận: +Nhịp tim rõ +Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Khơng ho, khơng khó thở RRPN nghe rõ +Đau bụng, bụng chướng Phản ứng thành bụng (-), gan-lách (-) +Cầu bàng quang (-) +CXK: đau vùng cột sống thắt lưng, cảm giác, liệt hai chi +Mạch mu chân bên (+) -CLS: Sinh hóa máu (AST, ALT, Creatinin, Ure), công thức máu, điện giải đồ (Na, K, Cl), CT-Scan (ngực, bụng, cột sống) -Xử trí: +Đặt sonde tiểu +Truyền thềm 300ml Natri chloride 0,9% *Chẩn đoán vào viện: -Bệnh chính: Đa tổn thương: chấn thương đầu/chấn thương cột sống/chấn thương bụng kín -Bệnh kèm: Khơng -Biến chứng: Liệt chi =>Bệnh nhân định nhập viện điều trị nội trú khoa Ngoại Thần Kinh *Ghi nhận khoa Ngoại Thần Kinh -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác, GS 15 điểm -Sinh hiệu: +Mạch: 75 lần/phút +Huyết áp: 130/70 mmHg +Nhiệt độ: 36,5 0C +Nhịp thở: 20 lần/phút -Đau nhiều cột sống ngực lưng -Đồng tử 2mm, phản xạ ánh sáng (+) -Liệt hoàn toàn chi dưới, cảm giác da từ ngang hông -Bụng mềm không đau -Tim phổi bình thường -CT: +Vỡ xẹp thân D11 +Trượt D10/D11 trước độ II, gây hẹp nặng ống sống ngang mức dAP#6mm +Gãy gai sau D10 *Chẩn đoán vào khoa Ngoại Thần Kinh: -Bệnh chính: Chấn thương cột sống ngực -Bệnh kèm: Không -Biến chứng: Liệt hai chân *Diễn biến bệnh phòng: -21/10-24/10/2022: +Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt +Khơng đau ngực, khơng khó thở +Đau vùng cột sống thắt lưng +Liệt hai chân +Mất cảm giác từ vùng ngang hông trở xuống +Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng -25/10/2022: +Bệnh nhân phẫu thuật: Phẫu thuật cố định cột sống vít qua cuống Phương pháp gây mê nội khí quản Trình tự phẫu thuật: 1)Rạch da đường thẳng liên gai từ D9-D11 2)Bóc tách cân cơ, bộc lộ khối khớp chân cung từ D9-D12 hai bên Xác định chân cung từ D9-D12 qua C arm 3)Tiến hành bắt vít chân cung từ D9-D12 hai bên: vít đa trục 4)Tiến hành nắn trật cột sống D10-D11 5)Cố định cột sống hai nẹp dọc vít ốc khóa 6)Rửa vết mổ, dẫn lưu vết mổ ống 7)Đóng vết mổ ba lớp +13 25: Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại Thần Kinh sau phẫu thuật Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Đau cột sống ngực, đau vết mổ, vết mổ có máu thấm băng Dẫn lưu máu đỏ bầm lượng khoảng 10ml Mất cảm giác từ ngang hông trở xuống bàn chân Cầu bàng quang (+) => Đặt sonde tiểu III.Tiền sử 1.Bản thân -Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa khác -Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn 2.Gia đình -Sống khỏe IV.Thăm khám 1.Toàn thân -Bệnh nhân tỉnh, tiếp túc tốt -Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt -Da niêm mạc hồng, không loét, không thấy đổi màu hay thâm khác da vùng bụng lưng trở xuống -Không phù không xuất huyết da -Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy -Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài khoảng 14cm Dẫn lưu vết mổ dịch đỏ thẩm lượng khoảng #10ml -Sinh hiệu: +Mạch: 70 lần/phút +Huyết áp: 120/70 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút Cơ quan a Thần kinh - Cơ xương khớp *Thần kinh - Cơ năng: Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn, không nôn -Khám đồng tử: hai bên đồng tử 3mm, phản xạ ánh sáng (+) -Khám 12 dây thần kinh sọ: +I: Ngửi tốt +II: Thị trường, thị lực bình thường +III, IV, VI: bình thường +V: V1, V2: cảm giác nông, sâu vùng trán má rõ V3: hàm cắn bình thường +VIII: nghe rõ, chưa khám thăng +VII, IX, X, XI: chưa phát bất thường -Cơ lực: +Chi trên: Phải 5/5 Trái 5/5 +Chi dưới: 0/5 -Phản xạ gân xương: +Chi trên: bình thường +Chi dưới: tăng -Phản xạ da bụng: -Phản xạ hậu môn: chưa khám -Trương lực cơ: +Chi trên: bình thường +Chi dưới: tăng -Cảm giác: +Chi trên: cảm giác nơng, sâu bình thường +Chi dưới: cảm giác nông, sâu -Dấu cứng cổ (-) -Kernig (-) *Cơ xương khớp -Cơ năng: Đau vùng lưng -Nhìn: +Tư bệnh nhân: Nẹp áo cố định vùng cột sống thắt lưng thẳng +Không tự đứng dậy, không đứng được, không lại được, nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân, nằm thẳng hai chi duỗi thẳng +Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài khoảng 14cm +Không sưng đỏ, phù nề khớp -Sờ: +Các khớp háng khớp gối khơng có cảm giác +Bệnh nhân không cảm nhận rung Khám rối loạn dinh dưỡng, trịn -Da vùng lưng bụng hai mơng hai chi +Khơng lt +Hồng, khơng khơ, khơng nhẵn bóng, không phù nề, không bị thâm hay màu -Không có rối loạn dinh dưỡng lơng tóc móng -Cơ vùng mông lưng vùng đùi cẳng chân đối xứng hai bên -Bí tiểu phải đặt sonde tiểu -Từ nhập viện đến nay, bệnh nhân chưa đại tiện Tuần hồn -Khơng hồi hộp, khơng đau ngực -Nhịp tim -Mỏm tim gian sườn V đường trung đòn trái -Chưa nghe tiếng tim bệnh lý Hô hấp -Khơng ho khơng khó thở -Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở -Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý 5.Tiêu hóa -Ăn uống -Từ nhập viện đến nay, bệnh nhân chưa đại tiện -Bụng chướng -Gan lách không lớn 6.Thận tiết niệu -Bí tiểu (đã đặt sonde tiểu), nước tiểu vàng nhạt -Hai thận không sờ thấy 7.Các quan khác -Chưa phát bệnh lýV.Cận lâm sàng 1.Công thức máu WBC RBC HGB HCT PLT -Nhóm máu: A, Rh (+) 10,1 G/L 4,83 T/L 152 g/l 45,5% 268 G/L Sinh hóa máu -Các số nằm giới hạn bình thường 3.Điện giải Na K Cl 136,2 mmol/l 3,22 mmol/l 99,9 mmol/l 4.Đông máu -Các số nằm giới hạn bình thường 5.10 thơng số nước tiểu Leukocyte Ery 6.Xquang ngực -Vỡ xẹp thân D11 -Thối hóa xương cột sống ngực -Bóng tim khơng lớn 25 25 -Xơ kẻ rải rác phổi 7.CT-Scan a)Não -Không thấy bệnh lý tổn thương sọ não b)Ngực -Xơ hóa rải rác phổi c)Bụng -Không ghi nhận bệnh lý ổ bụng d)Cột sống -Vỡ xẹp thân D11 -Trượt D10-D11 trước độ II, gây hẹp nặng ống sống ngang mức dAP #6mm -Gãy gai sau D10 VI.Tóm tắt, biện luận, chẩn đốn 1.Tóm tắt Bệnh nhân nam 43 tuổi, vào viện tai nạn lao động Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a)Hội chứng chấn thương cột sống vững có tổn thương tủy sống -Cơ chế chấn thương: trực tiếp (ngã từ độ cao khoảng 4m, tư ngửa-lưng thẳng) -X-quang: Vỡ xẹp thân D11 -CT: + Vỡ xẹp thân D11 +Trượt D10-D11 trước độ II, gây hẹp nặng ống sống ngang mức dAP #6mm +Gãy gai sau D10 Phân loại có tổn thương tủy: sau chấn thương bệnh nhân không vận động, cảm giác hai chi dưới, sau mổ tới tình trạng khơng cải thiện b) Hội chứng liệt hai chi thể liệt cứng -Vận động: Cơ lực hai chi dưới: 0/5 -Phản xạ gân xương: tăng -Trương lực tăng đối xứng hai chi c)Dấu chứng hoàn toàn cảm giác hai chi -Bệnh nhân cảm giác nơng, sâu từ ngang hơng xuống tồn hai chân d)Dấu chứng rối loạn tròn: -Sau chấn thương tủy sống, bệnh nhân khơng có cảm giác muốn tiểu, có cầu bàng quang đặt sonde tiểu -Sau phẫu thuật bí tiểu, cầu bàng quang (+) lưu sonde tiểu hàng ngày -Từ nhập viện đến bệnh nhân chưa đại tiện -Phản xạ hậu mơn: chưa khám e)Dấu chứng khơng có rối loạn dinh dưỡng -Da vùng lưng bụng hai mông hai chi khơng lt, khơng khơ, khơng nhẵn bóng, khơng phù nề, khơng bị thâm hay màu -Khơng có rối loạn dinh dưỡng lơng tóc móng f)Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc -Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài khoảng 14cm -Đau cột sống ngực, đau vết mổ, vết mổ có máu thấm băng -Dẫn lưu máu đỏ bầm lượng khoảng 10ml *Chẩn đoán sơ bộ: -Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ chấn thương cột sống ngực D10-D11 gãy vững thể tổn thương tủy sống -Bệnh kèm: Khơng -Biến chứng: Liệt hồn tồn hai chi 2.Biện luận a)Bệnh -Bệnh nhân nam 43 tuổi, vào viện tai nạn lao động (té ngã từ độ cao khoảng 4m, tư ngữa) Cận lâm sàng ghi nhận hình ảnh tổn thương cột sống bệnh nhân, cụ thể: +X-quang: Vỡ xẹp thân D11 +CT: Vỡ xẹp thân D11 Trượt D10-D11 trước độ II, gây hẹp nặng ống sống ngang mức dAP #6mm Gãy gai sau D10 Sau té bệnh nhân tỉnh, đau vùng lưng, khơng cử động hồn tồn hai chi dưới, cảm giác từ vùng ngang hông xuống bàn chân, sau mổ tình trạng khơng cải thiện Như vậy, phân loại có chấn thương cột sống ngực có tổn thương tủy -Hiện tại, hậu phẫu ngày thứ nhất: +Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc +Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài khoảng 14cm +Đau cột sống ngực, đau vết mổ, vết mổ có máu thấm băng +Dẫn lưu máu đỏ bầm lượng khoảng 10ml Như chẩn đốn bệnh bệnh nhân: Hậu phẫu ngày thứ chấn thương cột sống ngực có tổn thương tủy D10-D11 b)Bệnh kèm -Bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh, thăm khám chưa ghi nhận bất thường quan khác Vì chẩn đốn bệnh kèm bệnh nhân: Khơng c)Biến chứng -Ở bệnh nhân có liệt hai chi thể liệt cứng, cụ thể: +Vận động: Cơ lực hai chi dưới: 0/5 +Phản xạ gân xương: tăng +Trương lực tăng đối xứng hai chi Dấu chứng hoàn toàn cảm giác hai chi dưới: +Bệnh nhân cảm giác nông, sâu từ ngang hơng xuống tồn hai chân Dấu chứng rối loạn tròn: +Sau chấn thương tủy sống, bệnh nhân khơng có cảm giác muốn tiểu, có cầu bàng quang đặt sonde tiểu +Sau phẫu thuật bí tiểu, cầu bàng quang (+) lưu sonde tiểu hàng ngày +Từ nhập viện đến bệnh nhân chưa đại tiện +Phản xạ hậu môn: chưa khám Thăm khám ghi nhận da vùng lưng bụng hai mông hai chi khơng lt, khơng khơ, khơng nhẵn bóng, khơng phù nề, khơng bị thâm hay màu Khơng có rối loạn dinh dưỡng lơng tóc móng nên chưa nghĩ tới tình trạng rối loạn dinh dưỡng bệnh nhân Chẩn đốn biến chứng bệnh nhân: Liệt hồn tồn hai chi thể liệt cứng/ Rối loạn tròn 3.Chẩn đốn xác định -Bệnh chính: Hậu phẫu ngày thứ chấn thương cột sống ngực có tổn thương tủy D10-D11 -Bệnh kèm: Khơng -Biến chứng: Liệt hồn tồn hai chi thể liệt cứng/Rối loạn tròn VII.Điều trị 1.Nguyên tắc điều trị -Theo dõi tình trạng sau phẫu thuật, theo dõi dấu hiệu biến chứng: +Cháy máu +Nhiễm trùng sau mổ +Tổn thương thứ phát sau mổ +Giảm đau sau mổ -Tập phục hồi chức -Chăm sóc vấn đề dinh dưỡng 2.Cụ thể -Kháng sinh: +Ceftizoxim 1000mg x lọ, tiêm tĩnh mạch +Quinrox 400/40 (400mg/40ml) x 1, truyền tĩnh mạch -Gỉam đau: Paracol 10mg/ml (10mg/ml x 50ml) x chai, truyền tĩnh mạch -Corticoid: Creao inj 40mg x lọ, tiêm tĩnh mạch -Bảo vệ dày: Rabeto 40mg x viên -Chăm sóc vết thương: +Theo dõi tình trạng vết mổ +Thay băng, vệ sinh vết thương +Theo dõi ống dẫn lưu -Tập phục hồi chức năng: +Tập vận động thụ động chi +Chăm sóc đề phịng co rút: dùng gối đệm lót để giữ bàn chân tư vng góc, khớp khuỷu duỗi thẳng bàn tay tư tốt Bắt đầu tập theo tầm vận động khớp chân, tay sớm tốt -Phòng chóng lt tì đè: +Nằm đệm mềm đệm cao su có lỗ dày Đặt gối đệm đệm lót vào mấu xương để tránh bị đè ép +Lăn trở, thay đổi tư giờ/lần +Giữ da sẽ, khô +Kiểm tra da hàng ngày để phát dấu hiệu sớm loét đè ép giữ cho chỗ bị đè ép không bị loét da lành lặn -Dinh dưỡng: +Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng +Ăn thức ăn giàu Vitamin, sắt đạm VIII Dự phòng -Tránh loét Tránh co cứng khớp -Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện bác sĩ -Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin B6, B12, vitamin C IX Tiên lượng Tiên lượng gần: Xấu -Bệnh nhân tổn thưởng tủy, hẹp nặng, khả phục hồi tủy sống không cao -Sự phục hồi bệnh nhân chưa thấy Tiên lượng xa: Dè dặt -Khó đạt mục tiêu lại nhà -Bệnh nhân phải điều trị nhiều đợt lâu dài -Phải tích cực tập luyện tránh teo cứng khớp