Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM VĂN CHUA, 56 tuổi, Nam Nghề nghiệp bộ đội Địa chỉ Bình Thủy, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 3 giờ 37 phút ngày 20/03/2019 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện đau bụn[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH: Họ tên : PHẠM VĂN CHUA, 56 tuổi, Nam Nghề nghiệp : đội Địa : Bình Thủy, Cần Thơ Ngày vào viện : 37 phút ngày 20/03/2019 II CHUYÊN MÔN: 1.Lý vào viện : đau bụng Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, nghỉ ngơi, bệnh nhân thấy đau bụng vùng hông (P), đau âm ỉ, liên tục, kèm theo có sốt lạnh run Bệnh nhân tiêu phân bình thường, nước tiểu vàng Người nhà có mua thuốc ( khơng rõ loại ) uống, sau giảm sốt cịn đau bụng âm ỉ Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau bụng tăng lên nhập viện BVĐKTP Cần Thơ 3.tiền sử: - Tăng huyết áp khoảng năm, uống Nififedipin Restard 20mg, viên sáng - Di chứng mạch máu não khoảng năm 4.tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm Không vàng da, vàng mắt Đau hạ sườn (P) nhiều Di chứng bệnh mạch máu não cũ Tim Bụng mềm chẩn đoán lâm sàng: Đau bụng không đặc hiệu, đau bụng cấp/ tai biến mạch máu não cũ cận lâm sàng: - Siêu âm bụng: ổ bụng có dịch, quai ruột nhiều túi mật : lịng có nhiều cản âm, kích thước khoảng 15 mm, thành dày khoảng mm Kết luận : dịch ổ bụng quai ruột nhiều sỏi + dày thành túi mật - CT bụng : Nhiều sỏi túi mật khoảng 9-12 mm Tụ dịch kèm thâm nhiễm quanh túi mật Tràn dịch ổ bụng lượng trung bình Kết luận : viêm túi mật/ nhiều sỏi túi mật Tràn dịch ổ bụng lượng trung bình - Định lượng billirubin : Billirubin tồn phần : 10.5 μmol/L Billirubin trực tiếp : 4.6 μmol/L ↑ - Định lượng AST, ALT: AST : 23 μmol/L ALT : 40 μmol/L chẩn đoán xác định : Viêm túi mật cấp sỏi/ tai biến mạch máu não cũ Bệnh nhân định phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tường trình phẫu thuật : Vào bụng trocar ổ bụng có dịch đục, túi mật viêm căng to, thành dày, mạc nối đến bám, đám túi mật tím đen, hoại tử mạc nối bao lại, lịng có nhiều sỏi kích thước – 16 mm, sỏi kẹt vùng cổ túi mật Ống mật chủ không dãn Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường Tiến hành phẫu tích bộc lộ ống túi mật, động mạch túi mật khó khăn Cột clip ống túi mật, clip động mạch túi mật, cắt ống túi mật động mạch túi mật Cắt túi mật khỏi giường, kiểm tra thấy có nhánh nhỏ nghĩ động mạch gan riêng chảy máu, khâu cột cầm máu Kiểm tra không thấy máu nữa, kiểm tra gan hồng hào Cầm máu kĩ Lau rửa ổ bụng Gạc đủ Dẫn lưu Douglas gan Lấy túi mật qua trocar rốn bao tay găng, gởi làm xét nghiệm mô bệnh học thường quy cố định chuyển đúc cắt nhuom bệnh phẩm sinh thiết Đóng lỗ trocar diễn tiến hậu phẫu: Ngày : bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm Còn đau vết mổ, chỗ đặt dẫn lưu Tiêu, tiểu khám hậu phẫu ngày 2, lúc 10 ngày 22/3/2019 khám tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm Da niêm hồng HA : 130/80 mmHg nhiệt độ : 37oC Mạch : 90 lần/phút nhịp thở : 20 lần/phút khám bụng : Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ Có vết mổ rốn thượng vị khô Chân ODL hạ sườn (P) hố chậu (P) khô, không tụ máu ODL hạ sườn (P) có dịch vàng nâu, túi đựng khơng có dịch ODL hố chậu (P) có dịch màu đỏ, khơng đơng, túi đựng có dịch màu đỏ lượng khoảng 20 ml Còn nhu động ruột khám tim: Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường T1, T2 rõ, không âm thổi khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang êm dịu phế trường khám thần kinh : yếu liệt nửa người (P) khám quan khác : chưa ghi nhận bất thường 10 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện lý đau bụng Được chẩn đoán viêm túi mật sỏi, định phẫu thuật nội soi cắt túi mật Khám hậu phẫu ngày thứ lúc 10 ngày 22/3/2019 ghi nhận: Bệnh nhân sinh niệu ổn Bụng không trướng Vết mổ khô, khơng tụ máu ống dẫn lưu cịn hoạt động tốt Kết luận : hậu phẫu ngày nội soi cắt túi mật/ viêm túi mật sỏi, chưa ghi nhận biến chứng 11 điều trị: Hướng điều trị : Giảm đau Chăm sóc vết mổ, ống dẫn lưu Ăn thức ăn dễ tiêu, đủ dinh dưỡng Điều trị cụ thể : Paracetamol Kabi 1g 01 chai x (TTM) C giọt/phút 12 Tiên lượng : Gần : Bệnh nhân tổng trạng tốt, vết mổ khô, trung tiện đại tiện được, tiểu bình thường, cho thấy tiêu hóa tiết niệu khơng bị ảnh hưởng hoạt động trở lại, bệnh nhân ăn uống để nâng cao sức khỏe hồi phục Tuy nhiên bệnh nhân bị liệt nửa người, không tự lại nên phần không thúc đẩy phục hồi hệ tiêu hóa tốt Xa : sỏi đường mật tái phát 13 Dự phòng : tuyên truyền cộng động cách phòng sỏi đường mật - Giữ vệ sinh ăn uống Tẩy giun định kì Khơng ăn gỏi cá Giới thiệu cho người bệnh triệu chứng phát sớm bệnh sỏi mật để khám có dấu hiệu sỏi tái phát 14 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân điển hình cho trường hợp viêm đường mật, bệnh có đau bụng vùng hạ sườn (P), kèm sốt lạnh run, nhiên lại khơng có vàng da Cận lâm sàng cho thấy rõ bệnh nhân vị viêm túi mật cấp sỏi với hình ảnh nhiều sỏi túi mật khoảng 9-12 mm Tụ dịch kèm thâm nhiễm quanh túi mật Thái độ xử trí người nhà chưa phù hợp để bệnh nhân đau âm ỉ liên tục ngày lại kèm sốt lạnh run không đến khám điều trị Trường hợp phẫu thuật hợp lý bệnh nhân bị viêm túi mật cấp túi mật có nhiều sỏi, tràn dịch ổ bụng lượng trung bình Chăm sóc sau mổ tốt, bệnh nhân thay băng, theo dõi DHST, ống dẫn lưu ngày ... Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện lý đau bụng Được chẩn đoán viêm túi mật sỏi, định phẫu thuật nội soi cắt túi mật Khám hậu phẫu ngày thứ lúc 10 ngày 22/3/2019 ghi nhận: Bệnh nhân... tích bộc lộ ống túi mật, động mạch túi mật khó khăn Cột clip ống túi mật, clip động mạch túi mật, cắt ống túi mật động mạch túi mật Cắt túi mật khỏi giường, kiểm tra thấy có nhánh nhỏ nghĩ động... μmol/L chẩn đoán xác định : Viêm túi mật cấp sỏi/ tai biến mạch máu não cũ Bệnh nhân định phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tường trình phẫu thuật : Vào bụng trocar ổ bụng có dịch đục, túi mật viêm