Bệnh án hậu sản trình

PowerPoint Presentation BỆNH ÁN HẬU SẢN I/ HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN THỊ MINH THƯ Năm sinh 1997 (21 tuổi) PARA 0000 Nghề nghiệp Nội trợ Địa chỉ Ấp Bích Long, xã Châu Bính, huyện Giồng Trôm,[.]

BỆNH ÁN HẬU SẢN I/ HÀNH CHÁNH: • Họ và tên: TRẦN THỊ MINH THƯ • Năm sinh: 1997 (21 tuổi) • PARA: 0000 • Nghề nghiệp: Nội trợ • Địa chỉ: Ấp Bích Long, xã Châu Bính, huyện Giồng Trơm, tỉnh Bến Tre • Địa liên hệ:Ấp Bích Long, xã Châu Bính, huyện Giồng Trơm, tỉnh Bến Tre • Ngày nhập viện: 16giờ 30 phút ngày 13/06/2018 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Thai 40 tuần + Đau trằn bụng III/ TIỀN SỬ: Gia đình: + Không mắc bệnh di truyền, truyền nhiễm + Không sinh đôi, sinh ba Bản thân a) Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý, chưa ghi nhận tiền sử dị ứng b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương c) Phụ khoa:  Kinh lần đầu: 13 tuổi  Kinh nguyệt đều  Chu kì kinh: 29 ngày  Số ngày có kinh: ngày  Lượng vừa  Tính chất máu kinh: lỗng, đỏ thẫm, khơng vón cục  Triệu chứng kèm theo có kinh: Đau bụng dưới, mỏi lưng có kinh  Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa d) Sản khoa:  Lập gia đình năm: 19tuổi  Thực KHHGĐ biện pháp uống thuốc ngừa thai, ngưng tháng trước mang thai IV/ BỆNH SỬ:  Thai phụ mang thai lần thứ Kinh không nhớ Siêu âm 11/02/2018 thai 21 tuần ngày Dự sanh ngày 18/06/2018 Tuổi thai 40 tuần  Quá trình mang thai diễn tiến bình thường Sản phụ tăng 9kg, tiêm mũi uốn ván vào tháng thứ tháng thứ Không mắc bệnh kèm theo  Lúc 15 ngày 13/06/2018 sản phụ đau trằn bụng đưa vào Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu lúc 16h30 Tại đây, sản phụ theo dõi sát chuyển sanh thường có cắt may tầng sinh mơn vào lúc ngày 14/06/2018, sanh bé trai, nặng 2700g Những hậu sản qua ổn  Diễn biến hậu sản ngày đầu: + Mẹ: sinh hiệu ổn, vú căng to không đau, đau vùng cắt tầng sinh môn, sản dịch ít, tính chất máu kinh + Bé: bú tốt, khóc to, rốn khơ, khơng chảy máu, chảy dịch, có tiêu phân su, tiểu Hiện hậu sản ngày 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được, sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn V/ KHÁM LÂM SÀNG: (9 00 phút ngày 16/06/2018) Tổng quát:  Thai phụ tỉnh, tiếp xúc tốt  Thể trạng trung bình  Niêm hồng  Sinh hiệu: Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Chiều cao: 150 cm; Cân nặng: 65 kg  Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm 2 Ngũ quan:  Tóc mượt khơng gãy rụng  Mắt nhìn rõ  Tai nghe rõ  Mũi không viêm  Răng không sâu đau  Không phù Khám quan: Tim, Phổi, Bụng, Thận, Cơ xương khớp : Chưa ghi nhận bất thường 4 Khám hậu sản:  Mẹ: • Vú: cân đối bên, quầng vú sậm màu, núm vú rõ, có sữa nhiều • Bụng: mềm, ấn đau ít, tử cung mật độ chắc, bề cao tử cung 10cm • Vết may tầng sinh mơn: vết khâu vị trí giờ, dài cm, vết khâu khơ, khơng đỏ, sưng nề • Sản dịch màu đỏ, lượng vừa, mùi Bé:  Tổng trạng gầy  Cân nặng 2700g  Tim đều, nhịp tim: 120 lần/phút  Da niêm hồng  Phổi  Không dị tật  Nhiệt độ: 370C  Rốn khô, không sưng đỏ, phù nề  Bộ phận sinh dục phát triển  Đầu trịn đều, thóp phẳng  Phản xạ tốt bình thường VI/ CẬN LÂM SÀNG:  Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi  Định nhóm máu ABO, Rh(D)  Thời gian đơng cầm máu  Sinh hóa máu: (Glucose, ure, creatinin, Bilirubin TP, AST, ALT, Acid Uric, Calci, Protein, Albumin)  Điện giải đồ: Natri, Kali, Clo  Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, HIV, Treponema pallidum test  Ghi điện tim cấp cứu giường  Đo tim thai Monitor 30’  Siêu âm  Tổng phân tích nước tiểu VII/ TĨM TẮT BỆNH ÁN: • Sản phụ 21 tuổi, lần 1, PARA: 0000 vào viện vì lý thai 40 tuần kèm đau trằn bụng Qua thăm hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận được:  Sanh thường có cắt may tầng sinh môn lúc ngày 14/06/2018 bé gái nặng 2700g  Diễn biến hậu sản bình thường  Hiện khám: + Mẹ: sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, tử cung co hồi tốt, sản dịch bình thường, tầng sinh mơn lành tốt + Bé: hồng, nặng 2700g, bú tốt, tiêu tiểu bình thường, khơng dị tật VIII/ CHẨN ĐỐN: • Hậu sản ngày 3, sanh thường có cắt may tầng sinh mơn, mẹ ổn, bé ổn IX/ TIÊN LƯỢNG: + Mẹ ổn + Bé ổn X/ ĐIỀU TRỊ: 1/ Thuốc:  Furocap 0,5g 01 viên x (uống) cách 12 2/ Theo dõi:  Mẹ: theo dõi vết cắt tầng sinh môn, sản dịch  Mypara 0,5g  Bé: theo dõi hô hấp, bú ọc 01 viên x (uống) cách 12  Chăm sóc: tắm bé hàng ngày ... thai diễn tiến bình thường Sản phụ tăng 9kg, tiêm mũi uốn ván vào tháng thứ tháng thứ Không mắc bệnh kèm theo  Lúc 15 ngày 13/06/2018 sản phụ đau trằn bụng đưa vào Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình... lúc 16h30 Tại đây, sản phụ theo dõi sát chuyển sanh thường có cắt may tầng sinh mơn vào lúc ngày 14/06/2018, sanh bé trai, nặng 2700g Những hậu sản qua ổn  Diễn biến hậu sản ngày đầu: + Mẹ:... tầng sinh mơn, sản dịch ít, tính chất máu kinh + Bé: bú tốt, khóc to, rốn khơ, khơng chảy máu, chảy dịch, có tiêu phân su, tiểu Hiện hậu sản ngày 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được, sản dịch giảm