Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên ĐÀO NGUYỄN NGỌC PHỤNG Sinh năm 2001 PARA 0000 Nghề nghiệp nội trợ Địa chỉ Ấp Hòa Thanh, Xã An Hiệp, Huyện Châu Thành, Tỉnh Bến Tre Địa chỉ liên lạc Cùng địa chỉ. 1.Nuôi con bằng sữa mẹ Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Lau sạch núm vú trước khi cho con bú Cho bé bú theo nhu cầu Để bé bú cạn một bên vú sau đó mới cho bé bú bên còn lại 2.Dinh dưỡng: Ăn uống không kiêng cữ Hạn chế ăn mặn, ăn các thức ăn mềm, nấu chín, dễ tiêu hóa. Không sử dụng các chất kích thích. Uống thêm viên sắt đến khoảng 6 tuần 3.Vệ sinh Mẹ: di chuyển, vận động tránh bế sản dịch, vệ sinh cơ thể hằng ngày. Bé: Tắm bé ngày 1 lần, lau khô rốn, tắm nắng khoảng 20pngày vào 68h sáng, che mắt và bộ phận sinh dục 4.Kế hoạch hóa gia đình: Sau 6 tuần hậu sản, bà mẹ nên đến trung tâm y tế để tư vấn thực hiện một số biện pháp tránh thai. 5.Các dấu hiệu bất thường: Đến ngay trung tâm y tế nếu mẹ vàhoặc bé có các dấu hiệu sau: + Mẹ: Vết mổ nóng, đỏ, đau, rỉ dịch bất thường, sốt cao, đau bụng + Con: Bỏ bú, bú ọc, vàng da nhiều, sốt cao, co giật, nhiễm trùng rốn
BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ tên: ĐÀO NGUYỄN NGỌC PHỤNG Sinh năm: 2001 PARA: 0000 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Ấp Hòa Thanh, Xã An Hiệp, Huyện Châu Thành, Tỉnh Bến Tre Địa liên lạc: Cùng địa Nhập viện: 16h15p, ngày 24 - 06- 2018 II LÝ DO NHẬP VIỆN Thai 36 tuần + nước âm đạo III TIỀN CĂN A.Gia đình: - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, di truyền, gia đình khơng có người sinh đơi, sinh ba, khơng có người tiền sản giật - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền bệnh lý B Bản thân - Nội khoa: chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội khoa, dị ứng thuốc, thức ăn, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tự miễn, bệnh lý rối loạn đông máu - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền phẫu thuật C Phụ khoa + Có kinh năm 14 tuổi + Chu kì kinh 28 ngày + Màu sắc: đỏ, lượng: vừa + Mỗi lần có kinh: ngày + Khơng mắc bệnh lý kèm theo D Sản khoa: + Lấy chồng năm 16 tuổi + PARA: 0000 + KHHGĐ: không sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình IV BỆNH SỬ: Con lần Kinh cuối: không nhớ Dự sanh: 19 - - 2018 theo siêu âm ngày 04-01-2018 lúc thai 12 tuần Tuổi thai: 36 tuần ngày Quá trình mang thai bình thường, khám thai đầy đủ, sản phụ tăng 8kg thai kỳ, Khám sàng lọc lúc thai 13 tuần ngày, kết quả: Mẹ: Chưa bất thường Con: Nguy thấp Siêu âm hình thái học lúc 20 tuần, chưa ghi nhận bất thường Tiêm ngừa uốn ván lần, tháng thứ tháng thứ Không làm Test dung nạp đường Không mắc bệnh lý nội khoa ngoại khoa Lúc 14h00, ngày 24 - 06 - 2018, sản phụ nước âm đạo người nhà đưa đến bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu lúc 16h15p, ngày 24 - 06 - 2018 Tại đây, sản phụ khám thông báo có dấu sanh Sản phụ theo dõi sát chuyển làm cận lâm sàng: Lấy dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, đo tim thai, siêu âm thai thông báo thai mông Lúc 17h00, ngày 24 - 06 - 2018, sản phụ sinh mổ, bé trai, cân nặng 2700 gram, lý thai ngơi mơng Diễn tiến hậu phẫu: - Hậu phẫu ngày 01: + Khơng sốt, khơng khó thở, ăn uống + Khơng có dấu hiệu xuất huyết nội: Sinh hiệu ổn, da niêm hồng, bụng không chướng + Vết mổ khô, không chảy máu, đau vận động + Tử cung co hồi tốt + Sản dịch lượng vừa ( thay khoảng BVS/ngày), màu đỏ tươi - Hậu phẫu ngày 02: + Không sốt, ăn uống + Rút thông tiểu, tự tiểu + Vết mổ khô, đau giảm, không chảy máu + Tử cung co hồi tốt + Sản dịch giảm, màu đỏ sậm - Hậu phẫu ngày 03: + Sản phụ sốt cuối ngày 03 ( 38,5 0C) + Vú tiết sữa non, hai vú căng tức + Vết mổ khơ, cịn đau ít, khơng sưng nóng đỏ, khơng chảy máu + Sản dịch lượng ít, màu đỏ sậm, khơng Tình trạng tại: Mẹ: Ăn ngủ Khơng đau đầu, chóng mặt, khơng sốt Khơng tức ngực khó thở Vết mổ khơ, khơng đau, khơng nóng đỏ Sản dịch lượng ( thay bvs/ngày), không hôi, màu hồng nhạt Vú căng sữa Con: Bé ngủ sâu Bú mạnh, không ọc V KHÁM - Khám lúc 08h00, ngày 28-06-2018 ( Hậu phẫu ngày 04) Tổng quát: + Tổng trạng: Trung bình + Da niêm hồng + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 l/p, nhiệt độ: 37 0C Nhịp thở: 18 l/p, HA: 120/60 mmHg + Chiều cao: 1m55, cân nặng: 56 kg + Phù (-) - Ngũ quan: + Tóc mượt, khơng gãy rụng + Mắt nhìn rõ, tai nghe rõ + Mũi không viêm, không sâu đau + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 2 Khám quan: A.Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối, khơng ổ đập bất thường - Mỏm tim khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, tần số: 75 l/p - Không âm thổi B: Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường C Thận - tiết niệu - Thắt lưng hai bên không u cục, khơng gị bất thường - Thận sờ không chạm - Điểm niệu quản trên, ấn không đau - Không cầu bàng quang E Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Khám sản: + Vú: Vú to, cân đối, quầng vú sậm, núm vú rõ, tiết sữa non + Bụng: - Bụng cân đối, không chướng, không vết rạn da Vết mổ ngang xương vệ dài 18 cm, khâu mũi luồn, không tan, mép liền tốt, khô, không rĩ dịch, vùng xung quanh vết mổ không sưng đỏ, ấn khơng đau, khơng có vùng tụ máu - Bề cao tử cung: 10cm xương vệ, mật độ chắc, ấn khơng đau - Sản dịch: Lượng ít, màu hồng nhạt, không hôi - Khám con: Bé vàng da đến ngực Chi ấm, mạch quay đều, rõ Thở dễ, không co lõm ngực Phản xạ tốt, thóp phẳng Bú mạnh, khơng ọc Ngủ sâu,ngủ khoảng 20 giờ/ngày Rốn khô Không dị tật Tiêu tiểu bình thường Bộ phận sinh dục khơng bất thường Cân nặng: 2800gram Sinh hiệu:Mạch: 125 l/p, Nhịp thở: 42 l/p, Nhiệt độ: 36.5 0C VI: CẬN LÂM SÀNG A.Các cận lâm sàng tiền sản thực hiện: giới hạn bình thường Siêu âm trước mổ: 01 thai sống, mông, trưởng thành B.Hiện không đề nghị thêm cận lâm sàng hậu phẫu VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Sản phụ 17 tuổi, PARA: 0000, vào viện thai 36 tuần ngày + nước âm đạo Lúc 17h00, ngày 24-06-2018, sản phụ sinh mổ bé trai, cân nặng: 2500gram lý thai mông Diễn tiến hậu phẫu ngày qua ổn Hiện hậu phẫu ngày 04: Mẹ: Tổng trạng trung bình, sinh hiệu ổn, da niêm hồng Ngũ quan, hệ quan chưa ghi nhận bất thường Hai vú căng sữa, tiết sữa non Bụng mềm, không chướng Vết mổ khơ, hai mép liền tốt, khơng sưng, nóng đỏ, ấn khơng đau, khơng có vùng tụ máu Tử cung co hồi tốt, chiều cao 10cm xương vệ, mật độ chắc, ấn khơng đau Sản dịch lượng ít, màu hồng nhạt, không hôi Con: Bé vàng da tới ngực Chi ấm, mạch quay đều, rõ, thở dễ Phản xạ tốt, bú mạnh, không ọc Rốn khô, không viêm Tiêu tiểu bình thường Bộ phân sinh dục khơng bất thường VIII CHẨN ĐOÁN: Hậu phẫu ngày thứ 4, mổ lấy thai lý thai ngơi mơng/hiện ổn IX TIÊN LƯỢNG: Mẹ: Tổt Bé: Khỏe Cắt sau ngày Xuất viện sau ngày, mẹ IX: HƯỚNG XỬ TRÍ: Mẹ: Thuốc: Zidimbiotic 1g x pha NaCl 100ml (TMC) C g/p Con: Chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh Chăm sóc mẹ bé: - Dấu hiệu sinh tồn l/ngày - Theo dõi: - Mẹ: + Sinh hiệu, co hồi tử cung, vết mổ, sản dịch, tiết sữa - Bé: Theo dõi sinh hiệu, tình trạng vàng da, hơ hấp, bú - ọc X Tư vấn: 1.Nuôi sữa mẹ - Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu - Lau núm vú trước cho bú - Cho bé bú theo nhu cầu - Để bé bú cạn bên vú sau cho bé bú bên cịn lại 2.Dinh dưỡng: - Ăn uống không kiêng cữ - Hạn chế ăn mặn, ăn thức ăn mềm, nấu chín, dễ tiêu hóa Khơng sử dụng chất kích thích - Uống thêm viên sắt đến khoảng tuần 3.Vệ sinh - Mẹ: di chuyển, vận động tránh bế sản dịch, vệ sinh thể ngày - Bé: Tắm bé ngày lần, lau khô rốn, tắm nắng khoảng 20p/ngày vào 6-8h sáng, che mắt phận sinh dục 4.Kế hoạch hóa gia đình: - Sau tuần hậu sản, bà mẹ nên đến trung tâm y tế để tư vấn thực số biện pháp tránh thai 5.Các dấu hiệu bất thường: - Đến trung tâm y tế mẹ và/hoặc bé có dấu hiệu sau: + Mẹ: Vết mổ nóng, đỏ, đau, rỉ dịch bất thường, sốt cao, đau bụng + Con: Bỏ bú, bú ọc, vàng da nhiều, sốt cao, co giật, nhiễm trùng rốn ... sinh dục khơng bất thường VIII CHẨN ĐỐN: Hậu phẫu ngày thứ 4, mổ lấy thai lý thai mông/hiện ổn IX TIÊN LƯỢNG: Mẹ: Tổt Bé: Khỏe Cắt sau ngày Xuất viện sau ngày, mẹ IX: HƯỚNG XỬ TRÍ: Mẹ: Thuốc: Zidimbiotic... 24-06-2018, sản phụ sinh mổ bé trai, cân nặng: 2500gram lý thai ngơi mơng Diễn tiến hậu phẫu ngày qua ổn Hiện hậu phẫu ngày 04: Mẹ: Tổng trạng trung bình, sinh hiệu ổn, da niêm hồng Ngũ quan,... trước mổ: 01 thai sống, mông, trưởng thành B.Hiện không đề nghị thêm cận lâm sàng hậu phẫu VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Sản phụ 17 tuổi, PARA: 0000, vào viện thai 36 tuần ngày + nước âm đạo Lúc 17h00, ngày