KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN VĂN HÀ Tuổi 58 Giới Nam Địa chỉ Long Thạnh – Tân Long – Ngã Năm – Sóc Trăng Thời gian vào viện 22 giờ 05 phút, ngày 26/3/2018 II CHUYÊ[.]
KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I II BỆNH ÁN HẬU PHẪU HÀNH CHÁNH - Họ tên: TRẦN VĂN HÀ Tuổi: 58 Giới: Nam - Địa chỉ: Long Thạnh – Tân Long – Ngã Năm – Sóc Trăng - Thời gian vào viện: 22 05 phút, ngày 26/3/2018 CHUYÊN MÔN Lí vào viện: Đau ngực (T) Bệnh sử: 2.1 Khởi phát diễn tiến: Cách nhập viện 15 giờ, bệnh nhân té từ cao 3m, đập người (T) xuống đất bất tỉnh #15 phút Sau tỉnh lại, bệnh nhân cảm thấy đau vùng ngực (T), đau tăng hít vào cử động Kèm khó thở liên tục Bệnh nhân khơng xử trí đưa nhập viện bệnh viện đa khoa Thanh Vũ taxi Tại đây, bệnh nhân chẩn đốn gãy xương sườn (khơng rõ) xử trí thuốc giảm đau, cố định xương gãy băng gạc chuyển đến bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu Bệnh nhân chụp CT-Scan ghi nhận kết quả: Gãy xương sườn 3,4,5 (T), tràn khí – dịch màng phổi (T); Theo dõi dập phân thùy I phổi (T) té xử trí dịch truyền, kháng sinh, giảm đau chuyển đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ 2.2 Tiền sử: 2.2.1 Bản thân: o Chưa ghi nhận bệnh lý nội – ngoại khoa o Hút thuốc 34 gói – năm 2.2.2 Gia đình o Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 2.3 Tình trạng lúc nhập viện: o Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt o Niêm hồng o Bệnh nhân than đau ngực (T), ấn đau ngực (T) o Tam chứng Galliard phổi (T): gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung giảm o DHST: HA: 120/70 lần/phút Mạch: 70 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 22 lần/phút 2.4 Chẩn đốn lâm sàng: Tràn khí màng phổi (T) + Gãy xương sườn 3,4,5 (T) / TNSH o Xử trí: 2.5 Paracetamol 1g/100ml chai (TTM) C giọt/phút Mobic 15mg ống (TB) Kết cận lâm sàng: a Công thức máu (26/3) Bạch cầu: 10x10^9/L Neutrophil 68,15% Hồng cầu: 3,86x10^12/L Hb: 11,2 g/dL Hct: 35,9% MCH: 29,1 pg MCV: 92,9 fL MCHC: 31,3 g/dL b Sinh hóa máu (26/3): Urea: 3,1 mmol/L Glucose: 5,8 mmol/L Creatinine: 75 micromol/L AST: 29 U/L – 37 độ C ALT: 13 U/L – 37 độ C APTT: 26,9 (s) PT: 104% c X-quang ngực thẳng: - Tràn khí da ngực (T) - Gãy cung sau xương sườn 4,5 (T) - Thấy tạng màng phổi (T) - Góc sườn hồnh hai bên nhọn d Siêu âm bụng (26/3) Tràn dịch màng phổi (T) lượng trạng 2.6 Chẩn đoán trước mổ: Tràn khí màng phổi (T) Bệnh nhân định mổ cấp cứu lúc 20 phút ngày 27/3/2018 Tường trình phẫu thuật: Phương pháp phẩu thuật: Dẫn lưu màng phổi (T) Phương pháp vô cảm: Tê vùng Phẩu thuật viên: BS.M Quân + Bs.Minh Trình tự phẩu thuật: + Tê vùng + Rạch da liên sườn V đường nách + Bóc tách khoang màng phổi có khí + Đặt ống dẫn lưu 32I + Khâu cố định Chẩn đốn sau mổ: Tràn khí màng phổi (T) Khám hậu phẫu: lúc 11 giờ, ngày 28/3/2018 – Hậu phẫu ngày 3.1 Cơ năng: o Bệnh tỉnh, than đau vị trí vết mổ o Tiêu tiểu bình thường 3.2 Tồn trạng: o Bệnh tiếp xúc tốt o Da niêm hồng nhạt o Thể trạng trung bình, BMI=20 (kg/m2) o DHST: Mạch: 90 lần/phút HA: 120/70 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C 3.3 o o o o o Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động điều theo nhịp thở Rung bên Phổi Rì rào phế nang, êm dịu phế trường Khám ống dẫn lưu (ODL): + ODL vị trí liên sườn V đường nách (T) + ODL hoạt động tốt: 300ml/10 màu đỏ nhạt + Chân ODL không phù nề, không rỉ dịch thấm bang 3.4 Khám tim o Mỏm tim vị trí liên sườn V đường trung địn (T) o Không ổ đập bất thường o T1,T2 đều, rỏ 3.5 Khám bụng o Bụng cân đối, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ o Nhu động ruột lần/ phút o Không âm thổi bất thường o Bụng mềm, gõ vang 3.6 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện lý đau ngực (T) Chẩn đốn trước mổ: Tràn khí màng phổi (T); phương pháp phẫu thuật: Đặt ống dẫn lưu màng phổi (T) Chẩn đốn sau mổ: Tràn khí màng phổi (T) Hậu phẫu ngày 1, khám thấy: Bệnh tỉnh, da niêm hồng Khơng sốt Đau vị trí vết mổ Khơng khó thở Ống dẫn lưu: + Ở vị trí khoang liên sườn V đường nách (T) + Hoạt động tốt: 300ml/10 dịch màu đỏ nhạt + Chân ống dẫn lưu không phù nề, không rỉ dịch thấm bang Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ nhất, phẩu thuật đặt ống dẫn lưu màng phổi (T), bệnh tạm ổn Hướng xử trí o Giảm đau, kháng sinh o Chụp X-quang kiểm tra sau đặt dẫn lưu 24 o Tập vật lý trị liệu sau hô hấp: + Cho bệnh nhân ngồi + Tập hít sâu, ho + Vỗ lưng nhẹ nhàng o Theo dõi ống dẫn lưu: số lương dịch, màu sắc, chân ống dẫn lưu o Sau có kết X-quang quang xem xét rút ống dẫn lưu o Dinh dưỡng đầy đủ Điều trị thuốc cụ thể: + Paracetamol 1g/100ml chai x3 (TTM) C giọt/phút + Tramadol 0,1g ống x3 (TB) + Fosfomycin 1g lọ x2 (TTM) Tiên lượng o Gần: Khá Bệnh nhân tổng trạng khá, khám chưa ghi nhận bất thường sau mổ, khả hồi phục tốt o Xa: Khá Bệnh nhân lớn tuổi nên khả lâu lành xương Dự phòng: - Vận động nhẹ tránh tác động vào chỗ gãy - Tập thở tránh xẹp phổi - Ăn uống đủ chất dinh dưỡng - Khi có triệu chứng đau ngực, khó thở nên khám Nhận xét: Bệnh nhân nam, nhập viện với triệu chứng đau ngực (T) khó thở sau TNSH, khám thấy tam chứng Galliard, ấn đau ngực (T), cận lâm sàng X- quang cho hình ảnh TKMP (T) ủng hộ cho chẩn đốn TKMP (T) / TNSH Do bệnh nhân định mổ cấp cứu đặt dẫn lưu màng phổi hợp lý Quá trình phẫu thuật diễn thuận lợi, ống dẫn lưu hoạt động tốt giúp khí #300ml dịch đỏ nhạt ngồi Hiện bệnh tạm ổn Tuy nhiên cần chụp lại X- quang sau đặt dẫn lưu 24 để theo dõi thêm ống dẫn lưu tầm soát nguyên nhân chảy máu KMP thấy có dịch đỏ chảy trình hậu phẫu