BỆNH án hậu PHẪU

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHẠM THỊ BẢY Tuổi 85 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng) W Địa chỉ Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long Ngày vào viện 9 giờ 27 phút ngày 23 t[.]

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH - Họ tên: PHẠM THỊ BẢY Tuổi: 85 Giới tính: Nữ - Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( Lúc trẻ làm ruộng) W:- Địa chỉ: Án Bình, Long Hồ, Vĩnh Long - Ngày vào viện: 27 phút ngày 23 tháng 02 năm 2021 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau vùng háng (T) Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân quét nhà sau khum lưng đột ngột cảm giác đau vùng háng bên trái, đau tăng lại, giảm ngồi nghỉ, bệnh nhân trước khơng té ngã, bệnh nhân nghĩ bị bong gân nên tự mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau vùng háng trái, lại hạn chế (đi phải vịn tường có người đỡ) nên người nhà đưa đến khám bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, chụp Xquang chẩn đoán gãy cổ xương đùi trái bác sĩ có đề nghị nhập viện phẫu thuật Bệnh nhân nhà xếp việc nhà sau quay lại nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ Tiền sử - Bản thân: + Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp, Thường xuyên đau nhức khớp gối bên #10 năm, thường tự mua thuốc chích thuốc giảm đau Thường xuyên đau vùng cột sống lưng, đau tăng vận động, cúi người, giảm nghỉ ngơi # 3-4 tháng + Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý + Sản khoa PARA: 5005, Mãn kinh năm 48 tuổi - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Thể trạng trung bình, BMI = 19,5 (CN: 47 kg, CC: 1,55m) DHST: Mạch 80 lần/ phút HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37o C NT: 20 lần/ phút Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Than đau háng (T), hạn chế vận động khớp háng Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) Mạch mu chân bên bắt được, đều, rõ Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín cổ xương đùi (T) Kết Cận lâm sàng trước mổ - XQ khung chậu (T): tăng đậm độ xương vùng cổ xương đùi (T) => Gãy cổ xương đùi (T) - XQUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG: gai cột sống thắt lưng L4-5, hẹp khe khớp L4-5 => Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5 - Công thức máu: HC : 3.83 x 1012/L Hb : 10.4 g/dll Hct : 32.5 % MCV: 84.9 fl MCH: 27.2 pg MCHC: 32 g/dl Tiểu cầu: 265 x 109/L BC: 5.5 x 109/L Neu: 68.5 % Lym: 13.4 % => thiếu máu đẳng sắc đẳng bào nhẹ - Hóa sinh máu, đơng cầm máu: giới hạn cho phép - ECG: nhịp xoang đều, tần số 90 l/p, block nhánh P khơng hồn tồn - Siêu âm tim: Rối loạn chức tâm trương thất trái Hở ¼ , hở ¼, khơng tăng áp phổi Chức tâm thu thất trái bình thường, EF = 79% Chẩn đoán xác định: Gãy kín cổ xương đùi (T) garden I chưa ghi nhận biến chứng 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện đau vùng háng (T) chẩn đốn Gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5,, đinh mổ chương trình với phương pháp phẫu thuật thay khớp háng (T) bán phần không xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện hậu phẫu ngày thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn - Vết mổ: vết mổ đường sau 1/3 đùi trái, #8cm, khơ, băng kín khơng thấm dịch, cịn đau vết mổ cử động - Cảm giác nông sâu tốt - Các ngón chân (T) cử động tốt - Mạch mu bàn chân (T) trái rõ - Mạng nẹp zinmer bất động tăng cường 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ thay khớp háng (T) bán phần không xi măng gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1//Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5, bệnh ổn 13 Hướng xử trí Hướng điều trị: - - Chụp Xquang sau mổ: Xquang khung chậu thẳng Tiếp tục dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, phòng tắc mạch Chăm sóc, thay băng vết mổ Theo dõi: + Sinh hiệu, tri giác + Biến chứng chảy máu sau mổ, tình trạng nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu, + Cảm giác cử động khớp gối, ngón chân (T) Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng Tư bệnh nhân: nằm ngửa, đùi dạng xoay Nẹp Zimmer bất động tăng cường Vật lý trị liệu sớm cho bệnh nhân để giảm thiểu nguy bất động huyết khối tĩnh mạch - Dự kiến cắt xuất viện vào ngày thứ Điều trị cụ thể: Bicefzidim 1g lọ x (TMC)/12h Voltaren 75mg ống x (TB) /12h Levonox 40mg/0,4ml ống tiêm da 8h Paracetamol 500mg viên x 2(u)/12h Omeprazol 40mg viên (u) 8h 13 Tiên lượng - Gần: Xa: trung bình bệnh nhân lớn tuổi mãn kinh làm chậm liền xương, kèm theo thối hóa cột sống thắt lưng, 14 Dự phòng - Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng - Không cho bệnh nhân khiêng vác, lao động nặng, tránh té ngã - Hướng dẫn vận động tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, ngủ nằm nghiêng phía chân lành, tránh tư gấp, xoay trong, khép khớp háng mức, đặc biệt tuần đầu để giảm nguy trật khớp háng nhân tạo sau - Phòng biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy) - Tiếp tục mang nẹp zimmer bất động tăng cường - Duy trì thuốc dự phịng tắc mạch sau mổ (đối với thay khớp háng #32-35 ngày) Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó thở, sưng đau, khó vận động chân, rỉ dịch/máu/mủ vết mổ ) *Nhận xét ... trình với phương pháp phẫu thuật thay khớp háng (T) bán phần không xi măng, phương pháp vô cảm tê tủy sống Hiện hậu phẫu ngày thăm khám hỏi bệnh ghi nhận: - Bệnh tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn -... bất động tăng cường 12 Chẩn đoán tại: Hậu phẫu ngày thứ thay khớp háng (T) bán phần khơng xi măng gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1//Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5, bệnh ổn 13 Hướng xử trí Hướng... 11 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện đau vùng háng (T) chẩn đốn Gãy kín cổ xương đùi (T) Garden 1/Thối hóa cột sống thắt lưng L4-5,, đinh mổ chương trình với phương pháp phẫu thuật