Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY X CẲNG CHÂN I HÀNH CHÁNH Họ và tên PHAN NHẬT TÂM Tuổi 62 Giới tính nam Nghề nghiệp Kỹ sư Địa chỉ Phường Cái Khế, Quận Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày giờ vào viện 18h ngày 29/6/2022, phò[.]
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY X CẲNG CHÂN I HÀNH CHÁNH - Họ tên: PHAN NHẬT TÂM Tuổi: 62 Giới tính: nam Nghề nghiệp: Kỹ sư Địa chỉ: Phường Cái Khế, Quận Ninh Kiều, Cần Thơ - Ngày vào viện: 18h ngày 29/6/2022, phòng 507 khoa ngoại chấn thương chỉnh hình II CHUN MƠN Lý vào viện: vết thương hở có lộ xương ⅓ cẳng chân (T) sau TNGT Bệnh sử: 2.1 Khởi phát diễn tiến bệnh: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân chạy xe máy bị xe máy khác tơng phía sau, tơng trực tiếp vào cẳng chân trái Sau bị tơng, bệnh nhân đau chói vùng ⅓ cẳng chân trái không tự lại được, bệnh nhân nhìn thấy vết thương hở có lộ đầu xương ⅓ cẳng chân kèm chảy máu rỉ rả Bệnh nhân không bị ngã, bệnh nhân dùng chân phải chống chân người dân đỡ tay từ từ ngồi xuống đất Sau đó, bệnh nhân đưa đến bệnh viện Đại học y Dược Cần Thơ xe taxi, bệnh nhân nẹp gỗ cố định chuyển đến bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ Bệnh nhân có sử dụng rượu trình lái xe 2.2 Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow: 15đ, đồng tử 2mm, PXAS (+) bên DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Da niêm hồng, không đau đầu ngực bụng Đau, tê vùng cẳng chân trái Khám vùng cẳng chân (T): ● Vết thương hở mặt trước ⅓ kt # 5cm; lộ đầu xương gãy Da đầu ngón chân (T) tím chân phải ● Sờ thấy lạnh đầu ngón chân (T), vận động giới hạn bình thường, tê đầu ngón chân ● Mạch mu chân (T) (-), (P) (+) ● Mạch chày sau chân T yếu chân P Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn khơng đau 2.3 Tình trạng Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, đau tê nhiều vùng cẳng chân trái Tiền sử 3.1 Bản thân - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý 3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, truyền nhiễm Khám lâm sàng: 19 ngày 29/06/2022( lúc nhập viện) 4.1 Tổng trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - DHST: Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm hồng - Thể trạng béo phì (CN: 75 kg, CC: 165cm => BMI: 27.54 (kg/m2) - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám xương khớp - Vết thương hở mặt trước ⅓ cảng chân trái kt # 5cm; lộ đầu xương gãy Da đầu ngón chân (T) tím chân phải - Sờ thấy lạnh đầu ngón chân (T), vận động giới hạn bình thường, tê đầu ngón chân - Mạch mu chân (T) (-), (P) (+) - Mạch chày sau chân T yếu chân P 4.3 Khám tim - Lồng ngực cân đối, mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T) - Rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi 4.4 Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ - Phổi không rale 4.5 Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/phút - Gõ - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 4.6 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện vết thương hở có lộ xương ⅓ cẳng chân (T) sau TNGT Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Dấu hiệu chắn gãy xương: vết thương hở mặt trước ⅓ kt # 5cm; lộ đầu xương gãy Dấu hiệu khơng chắn: đau chói vùng cẳng chân trái Dấu hiệu tổn thương mạch máu: mạch mu chân (T) (-), (P) (+), mạch chày sau chân T yếu chân P, bệnh nhân tê bàn chân T, da đầu ngón chân (T) tím chân phải, sờ thấy lạnh đầu ngón chân (T) Chẩn đốn lâm sàng: Gãy hở ⅓ thân hai xương cẳng chân (T)/ TNGT có biến chứng tổn thương động mạch chày trước Biện luận chẩn đốn - Bệnh nhân có dấu hiệu chắn gãy xương lộ đầu xương gãy , xương chày nằm sát da nên nghĩ nhiều đầu xương xương chày ,có vết thương hở 5cm ⅓ trước cẳng chân, nên nghĩ nhiều đến gãy hở ⅓ - - thân xương chày trái Nghĩ bệnh nhân gãy xương cẳng chân trái lực chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng cẳng chân, thêm vào đó, xương mác xương nhỏ, chịu lực yếu nên gãy xương chày gãy xương mác kèm theo bệnh nhân lớn tuổi ( 62 tuổi) nên mật độ xương loãng nên nguy gãy xương cao Khám thấy đầu ngón chân trái tím lạnh so với chân phải, kèm theo bắt mạch mu chân trái khơng có, mạch chày sau chân trái yếu chân phải nên nghĩ bệnh nhân có tình trạng thiếu máu ni bàn chân trái tổn thương động mạch Vị trí gãy xương ( ⅓ xương cẳng chân với vết thương hở nằm mặt trước cẳng chân) nơi qua động mạch chày trước, kèm theo bắt động mạch mu chân khơng có ( động mạch mu chân chất động mạch chày trước xuống cổ chân đổi tên thành động mạch mu chân) nên nghĩ nhiều có tổn thương động mạch chày trước Đề nghị cận lâm sàng - - Công thức máu, PT, aPTT, INR, Albumin, AST, ALT, ure, creatinin, ECG, glucose : xét nghiệm tiền phẫu X Quang x Cẳng chân (P) thẳng, nghiêng, siêu âm doppler mạch máu : cận lâm sàng chẩn đoán ● Kết cận lâm sàng: - X – quang xương cẳng chân (P) thẳng, nghiêng + Xương chày: gãy ngang ⅓ giữa, di lệch sang bên thân xương + Xương mác: gãy ngang ⅓ ,di lệch sang bên hết thân xương - Các cận lâm sàng khác: + Công thức máu: chưa ghi nhận bất thường + Hóa sinh máu: Glucose : 11.5mmol/L=> đường huyết cao, chấp nhận bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu Alcool: 39.4 mmol/L=> bệnh nhân có sử dụng đồ uống có cồn Các số lại chưa ghi nhận bất thường + X quang ngực thẳng, chụp cắt lớp vi tính sọ não: chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán xác định: Gãy hở ⅓ thân xương cẳng chân (T) độ II theo Gustilo, đường gãy ngang di lệch sang bên có tổn thương động mạch chày trước/ TNGT Điều trị 9.1 Hướng điều trị: - Giảm đau Kháng sinh Ngừa uốn ván Phẫu thuật đặt khung cố định ngồi qua cổ chân: bệnh nhân có gãy hở độ II theo Gustilo tức có nguy nhiễm trùng trung bình nên lựa chọn phương pháp mục đích để giảm nguy nhiễm trùng, đồng thời tạo lực nén ép giúp xương lành tốt Không lựa chọn đinh nội tuỷ bệnh nhân có đường gãy ngang, gãy đơn giản, lớn tuổi nên nguy chậm liền xương, khớp giả cao Khơng lựa chọn nẹp vít bệnh nhân có vết thương hở độ II tức nguy nhiễm trùng trung bình nên nẹp vít làm tăng nguy nhiễm trùng bệnh nhân 9.2 Cụ thể 10 Tiên lượng - 11 Voltaren ( diclofenac) 75mg/3ml ống TB Ama-power ( Ampicillin-Sulbactam ) 1000-500mg lọ TMV Huyết kháng độc tố uốn ván tinh chế ( SAT) 1.500 UI/ 1ml ống TDD sau test Tiên lượng trước mổ: tổn thương thần kinh mác sâu đầu xương gãy chèn ép, chèn ép khoang , nhiễm trùng vết thương hở , hoại tử chi tổn thương mạch máu Tiên lượng lúc mổ: bệnh nhân lớn tuổi nên có nguy gây tê, gây mê cao, mổ khó khăn có biến chứng tổn thương mạch máu Tiên lượng sau mổ: đường huyết cao làm tăng nguy nhiễm trùng vết mổ, chảy máu dó xì bục vết khâu nối động mạch , gãy lại, viêm xương Can lệch, chậm liền xương, khớp giả, rối loạn dinh dưỡng Dự phòng - Cố định vững ổ gãy, theo dõi phát sớm dấu hiệu doạ chèn ép khoang, phẫu thuật sớm, nhanh chóng phục hồi mạch máu lưu thơng, sử dụng kháng sinh trước sau mổ - Thám sát kĩ mạch máu, thần kinh xung quang ổ gãy, bơm rửa, cắt lọc vết thương, cố định ổ gãy Ổn định đường huyết, theo dõi chảy máu vết mổ, kiểm tra động mạch quay ngày sau mổ, vận động cẩn thận, tránh té ngã lại Chụp Xquang kiểm tra tình trạng liền xương, tránh can lệch Thường xuyên co vận động khớp gối, rửa vết mổ ngày - ... Nghĩ bệnh nhân gãy xương cẳng chân trái lực chấn thương mạnh trực tiếp vào vùng cẳng chân, thêm vào đó, xương mác xương nhỏ, chịu lực yếu nên gãy xương chày gãy xương mác kèm theo bệnh nhân lớn... chắn gãy xương lộ đầu xương gãy , xương chày nằm sát da nên nghĩ nhiều đầu xương xương chày ,có vết thương hở 5cm ⅓ trước cẳng chân, nên nghĩ nhiều đến gãy hở ⅓ - - thân xương chày trái Nghĩ bệnh. .. thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 62 tuổi vào viện vết thương hở có lộ xương ⅓ cẳng chân (T) sau TNGT Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Dấu hiệu chắn gãy xương: vết thương