0

Bệnh án gãy xương cẳng chân môn chấn thương chỉnh hình

34 4 0
  • Bệnh án gãy xương cẳng chân môn chấn thương chỉnh hình

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 11:44

BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI CHẤN THƯƠNG Phần hành  Họ tên: NGUYỄN ĐÌNH T  Tuổi: 20  Giới tính: Nam  Nghề nghiệp: Công nhân  Địa chỉ:  Ngày vào viện: 25/11/2019  Ngày làm bệnh án: 27/11/2019 Bệnh sử Lý vào viện: đau vận động chân (P) sau tai nạn giao thông Quá trình bệnh lý: Vào 1h 30p ngày 25/11 bệnh nhân xe máy, vận tốc khoảng 40km/h, bị xe phía sau va phải Bệnh nhân bị ngã, mu chân phải va đập vào ống bô, cẳng chân phải đập vào trụ bê tông bên đường, xe máy không đè lên người bệnh nhân Sau đó, bệnh nhân thấy chống, vận động vùng cẳng chân P, thấy xương đâm thủng da xuyên ống quần, bệnh nhân người đường dùng quần áo cột quanh chỗ gãy sau khoảng 15 phút đưa lên taxi (bệnh nhân nằm duỗi chân ghế sau) đến khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa Đ Ghi nhận lúc nhập viện(4h ngày 25/11)  Bệnh tỉnh, glasgow 15 điểm  Sinh hiệu: • Mạch :90 l/ph • Nhiệt: 37 độ C • HA: 120/80 mmHg • Nhịp thở: 19 l/ph  Khơng có vết thương vùng đầu, cổ, ngực, bụng   Tim phổi bình thường Đau nhiều vùng 1/3 cẳng chân phải  Vết thương # 2*3 cm, chảy máu lộ tổ chức da 1/3 cẳng chân P  Chẩn đoán cấp cứu: Gãy hở xương cẳng chân phải Xử trí cấp cứu  Paracetamol  SAT 500UI TDD  NaCl 500ml*XXX giọt TMC  Ceftriaxone  Nẹp  Các 1g*1 lọ TMC 1g*1 lọ TMC bất động đùi cẳng bàn chân phải xét nghiệm đề nghị : Xquang phổi thẳng, Xquang cẳng chân phải thẳng nghiêng, Xquang cổ chân phải, siêu âm bụng, CTM, Ts Tc ,Gtm, ECG, Test nhanh HIV, nhóm máu Kết xét nghiệm Cơng thức máu :  Bạch cầu : 18,23 G/L  NEU % : 82 %  Hồng cầu : 4,74 T/L  Tiểu cầu : 250 G/L Đông máu : - ts : phút  Tc : phút Kết xét nghiệm Siêu âm ổ bụng : chưa phát bất thường Xquang: gãy phức tạp 1/3 xương chảy phải  Mời ngoại chấn thương hội chẩn: chẩn đoán gãy hở độ IIIA xương chảy phải  Hướng xử trí : + thêm gentamycin 80 mg*1 ống tiêm bắp + chuyển mổ (lúc 10h sáng ngày) Lược đồ phẫu thuật  Chẩn đoán trước sau phẩu thuật : gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3  PPPT: kết hợp xương gãy đinh Sign hình tăng sáng  Trình tự phẫu thuật :  Bệnh nhân có vết thương hở xương chọc thủng 1/3 xương chày phải kích thước 2*2 cm  Dùng dao rạch da mỡ rộng ổ gãy thám sát thấy có nhiều mảnh xương màng xương tiến hành lấy bỏ súc rửa ổ gãy  Mở mâm chày doa ? ống tủy xương chày số 10  Tiến hành đóng đinh sign nén ổ gãy hình tăng sáng  Xuyên vis chốt đầu xa vis chốt đầu gần C-ARM  Dùng thép nắm lại mảnh xương cịn dính màng xương  TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN BIỆN LUẬN ĐOÁN  Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện đau vùng cẳng chân P sau TNGT với chế chấn thương trực tiếp vào vùng cảng chân P Qua thăm khám lâm sàng có dấu hiệu chắc gãy xương: biến dạng chi, dấu hiệu khơng chắn gãy xương: đau chói ổ gãy 1/3 xương cẳng chân P , vùng cẳng chân P kết hợp với Xquang cẳng chân P có hình ảnh gãy phức tạp 1/3 thân xương chày nên chẩn đoán gãy 1/3 thân xương chày phù hợp  Đồng thời phim Xquang cẳng chân P khơng ghi nhận hình ảnh liên tục xương mác (P) nên không nghĩ tới gãy xương mác (P) bệnh nhân  Ghi nhận q trình mổ cắt lọc bệnh nhân có vết thương xương chọc thủng kích thước 2*2cm nên chẩn đoán gãy xương hở bệnh nhân  Trên bệnh nhân gãy xương hở với lượng cao ( chạy xe bị xe sau tông khiến bệnh nhân ngã đập trực tiếp cẳng chân vào trụ cột ven đường ) có tổn thương phần mềm kích thước 2*2cm Trên Xquang thấy xương gãy phức tạp nhiều mảnh nhỏ 1/3 thân xương chày nên phân độ gãy hở theo Gustilo Anderson độ IIIA mà không cần xét đến kích thước vết thương phần mềm Phân độ gãy xương hở theo Gustilo Anderson ĐỘ MÔ TẢ I Vết thương da nhỏ 1cm, với tổn thương phần mềm nhẹ, không bị bầm dập Thường đầu xương gãy thủng từ II Vết thương da lớn 1cm, tổn thương phần mềm khơng lan rộng, bầm dập vừa phải, mức độ vấy trùng gãy nát xương vừa phải IIIA Tổn thương phần mềm lan rộng có lóc da phần mềm, có đủ phần mểm để may che xương gãy Bao gồm gãy xương hở xảy nơng trại “chấn thương có lượng cao” vết thương hỏa khí, tai nạn xe cộ gãy xương nhiều mảnh mà khơng kể đến kích thước tổn thương da IIIB Mất phần mềm nhiều, tách màng xương lộ xương IIIC Có kèm động mạch cần khâu nối, không kể đến mức độ tổn thương phần mềm III Về hậu phẫu ngày thứ bệnh nhân -Tại vị trí tổn thương : +Vết mổ từ 1/3 thân xương chày đến mặt khớp gối bên phải dài khoảng 20cm khâu, vết mổ khô, không sưng tấy, không chảy dịch bất thường, rút ống dẫn lưu Cẳng chân phải bớt sưng nề, không căng cứng + bệnh nhân đau nhẹ vết mổ -Dưới vị trí tổn thương : + Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ chân +Cảm giác nơng sâu chân phải bình thường, khơng dị cảm đầu ngón chân +Vận động ngón chân bình thường + Kê chân giàn braun BIỆN LUẬN VỀ CHẤN THƯƠNG KÈM THEO  Đồng thời phim Xquang cẳng chân P khơng ghi nhận hình ảnh liên tục xương mác (P) nên không nghĩ tới gãy xương mác (P) bệnh nhân  X quang xương cổ chân P không thấy tổn thương nên không nghĩ tới gãy xương cổ chân P kèm theo  BỆNH NHÂN VÀO VIỆN VÌ ĐAU VÀ MẤT CƠ NĂNG VÙNG CẲNG CHÂN PHẢI SAU TAI NẠN GIAO THÔNG GHI NHẬN TẠI CẤP CỨU BỆNH NHÂN TỈNH TIẾP XÚC TỐT,KHƠNG ĐAU ĐẦU,KHƠNG CHĨNG MẶT,KHÔNG BUỒN NÔN, TUY NHIÊN CẦN PHẢI CHỤP CT SỌ NÃO ĐỂ LOẠI TRỪ CTSN TRÊN BỆNH NHÂN NÀY  CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH BỆNH CHÍNH: HẬU PHẪU GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG CHÀY (P) NGÀY THỨ 2/ GÃY HỞ ĐỘ IIIA THEO GUSTILO BỆNH KÈM: KHÔNG BIẾN CHỨNG: CHƯA Biện luận Điều trị Về xử trí cấp cứu bệnh nhân : + Xử trí cấp cứu : bệnh nhân gãy xương hở, xử trí cấp cứu bất động nẹp đùi cẳng bàn chân phải, kháng sinh, SAT, giảm đau kết hợp đặt đường truyền tĩnh mạch giữ vein hợp lý bệnh nhân - Về điều trị bệnh nhân nhân gãy hở xương chày độ IIIA đoạn 1/3 thân xương chày nên có định điều trị phẩu thuật SỚM bệnh nhân Về lựa chọn phương pháp phẩu thuật: bệnh nhân gãy hở độ IIIA nên lựa chọn hàng đầu cố định Tuy nhiên bệnh nhân có vết thương nhỏ, xương đâm thủng, nguy nhiễm trùng không cao bệnh nhân đến sớm nên xem xét định đinh nội tủy nẹp vít Lựa chọn phương pháp kết hợp xương đinh nội tủy trường hợp giảm biến chứng cố định cồng kềnh phức tạp, khó chăm sóc vết thương, tránh nguy nhiễm trùng chân đinh Về biến chứng  Chèn ép khoang: Hiện bệnh nhân không cảm thấy đau chi dội liên tục, sau cố định chi đỡ đau, mạch mu chân bắt được, màu sắc chi bình thường, khơng nhợt nhạt lạnh chi, khơng tê dị cảm đầu chi nên em không nghĩ đến biến chứng bệnh nhân em đề nghị tiếp tục theo dõi  Các tổn thương khác kèm theo mạch máu thần kinh chưa thấy bất thường  Về biến chứng nhiễm trùng: bệnh nhân ngày thứ sau mổ, vết mổ khô không sưng tấy không chảy dịch bất thường, dịch dẫn lưu ổ mổ ít, nên chưa nghĩ nhiều đến nhiễm trùng bệnh nhân Cần theo dõi thêm - Rối loạn dinh dưỡng: không thấy xuất nốt phỏng, chân đỡ sưng nề, đỡ đau nên nghĩ đến - Chậm liền xương, Khớp giả, can xấu, di lệch: ngaày thứ say phẫu thuật nên chưa thể đánh giá biến chứng này, cần theo dõi thêm qua phim Quang đợt tái khám say Chẩn đoán cuối Hậu phẫu ngày thứ kết hợp xương chày phải đinh Sign C-ARM bn gãy hở độ IIIA xương chày phải đoạn 1/3 trên, chưa phát biến chứng Hướng điều trị bệnh nhân Nguyên tắc điều trị - Tiến hành sớm - Cố định tốt điểm gãy giai đoạn bất động - Giảm đau, giảm phù nề - Chống huyết khối tĩnh mạch - Khôi phục lại tầm vận động khớp gối cổ chân - Gia tăng sức mạnh dẻo dai nhóm vùng đùi cẳng chân - Khôi phục lại dáng - Lấy lại hoạt động bình thường cho bệnh nhân Hướng điều trị bệnh nhân Điều trị thuốc + kháng sinh dự phòng - Ceftriaxone EG 1g*2 lọ TMC h – 16h - Gentamycine 80mg*2 ống tiêm bắp 8h – 16h + giảm đau : -Voltaren 75mg* ống tiêm bắp 8h -16h Phục hồi chức * Mục đích: - Gia tăng tuần hoàn - Giảm đau giảm co thắt - Gia tăng tầm vận động khớp gối khớp cổ chân - Gia tăng sức mạnh vùng gối, cổ chân bàn chân - Tập dáng Phục hồi chức  Phương pháp - Cử động ngón chân để gia tăng tuần hồn nằm nâng cao chân để giảm sưng nề chân - Gồng tứ đầu đùi, ụ ngồi - Tập chủ động có trợ giúp - Tập nạng với dáng - Tập chủ động tự khớp gối - Tập có lực kháng tay kỹ thuật viên hay tạ cho cẳng chân, đùi bàn chân - Tập đường thẳng, đầu ngón chân, với dáng - Hoạt động trị liệu: chơi trò chơi sử dụng hai chân Tái khám 3 tháng : xem xét tiến trình liền xương 6 tháng : xem xét có khớp giả hay khơng  12 tháng : đánh giá vận động, hoạt động bệnh nhân Tiên lượng Tiên lượng gần: Bệnh nhân trẻ tuổi (20t), sau phẫu thuật ngày tình trạng bệnh nhân ổn định, vết mổ khô không sưng nề, có ý thức turn thủ điều trị phục hồi chức nên tiên lượng diễn biến Tiên lượng xa: trung bình Hiện bệnh nhân ổn định nhiên tổn thương gãy hở phức tạp, bệnh nhân phải đối mặt với nguy nhiễm trùng, viêm xương, chậm liền xương, khớp giả , tập phục hồi chức thời gian dài Dự phòng - Giáo dục Cho bệnh nhân tập luyện PHCN say điều trị - Giáo dục cộng đồng sơ cứu chỗ bất động gãy xương tốt TH gãy xương để hạn chế biến chứng - Các tuyến y tế sở cần chẩn đoán sớm, xử lý chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu biến chứng gãy xương cẳng chân - Tuyên truyền giáo dục cộng đồng luật giao thông Lao động ... không chắn gãy xương: đau chói ổ gãy 1/3 xương cẳng chân P , vùng cẳng chân P kết hợp với Xquang cẳng chân P có hình ảnh gãy phức tạp 1/3 thân xương chày nên chẩn đoán gãy 1/3 thân xương chày... chứng gãy xương hở 1/3 xương chày phải +) Xương đâm thủng qua da +) Mất vận động vùng cẳng chân phải +) Sưng nề vùng cẳng chân phải +) Xquang: gãy phức tạp 1/3 xương chảy phải +) Vết thương hở xương. .. nghĩ tới gãy xương mác (P) bệnh nhân  X quang xương cổ chân P không thấy tổn thương nên không nghĩ tới gãy xương cổ chân P kèm theo  BỆNH NHÂN VÀO VIỆN VÌ ĐAU VÀ MẤT CƠ NĂNG VÙNG CẲNG CHÂN PHẢI
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án gãy xương cẳng chân môn chấn thương chỉnh hình , Bệnh án gãy xương cẳng chân môn chấn thương chỉnh hình

Từ khóa liên quan