0

Bệnh án gãy hai xương cẳng tay môn chấn thương chỉnh hình

29 1 0
  • Bệnh án gãy hai xương cẳng tay môn chấn thương chỉnh hình

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 11:44

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân : PHẠM QU Tuổi : 24 tuổi Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Cơng nhân khí Địa : Ngày vào viện : 17 02 phút, ngày 18/10/2019 Ngày làm bệnh án: 11 15 phút, ngày 21/10/2019 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Mất vận động cẳng tay (T) sau tai nạn lao động Quá trình bệnh lý: Cách lúc nhập viện 30 phút, bệnh nhân đứng làm việc bị máy trực tiếp cẳng tay (T) vào, khoảng giây sau dừng máy lấy tay Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vùng cẳng tay (T), không tự nâng cẳng tay lên được, đoạn cẳng tay (T) có khối gồ nhơ ngồi khơng có vết rách sâu vào hay chảy máu, khối gồ có sưng nề, khơng bầm tím, ấn vào đau chói Bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng vã mồ hôi, không ớn lạnh, không buồn nôn Bệnh nhân xử trí bất động nẹp cứng với tư duỗi thẳng tay (T) Sau đó, bệnh nhân đỡ đau chuyển xe máy tới Khoa Cấp cứu – bệnh viện Đ vào lúc 17 02 phút, ngày 18/10/2019  Ghi nhận Khoa Cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: +Mạch : 80 lần/phút +Nhiệt độ: 37oC +Huyết áp: 130/80 mmHg +Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng hào - Nhịp tim đều, rõ - Sưng, đau vùng cẳng tay (T), hạn chế vận động cẳng tay T, vận động ngón tay (T) thường, mạch quay (T) bắt Khơng có vết thương, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng bên ngồi - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường  Tóm tắt định cận lâm sàng: - Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng, nghiêng  Chẩn đốn Khoa Cấp cứu: - Bệnh chính: Gãy hai xương cẳng tay trái - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa  Bệnh nhân xử trí bó bột cánh – cẳng – bàn tay (T) chuyển vào khoa Ngoại Chấn thương vào lúc 20 39 phút, ngày 18/10/2019  Ghi nhận khoa Ngoại Chấn thương: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng hào - Còn đau, hạn chế vận động cẳng tay T - Bó bột cánh – cẳng – bàn tay T - Mạch quay T bắt rõ, ngón tay T cử động  Chẩn đoán khoa Ngoại Chấn thương: - Bệnh chính: Gãy xương cẳng tay T - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa  Ghi nhận bệnh phòng khoa ngoại chấn thương (19 – 21/10/2019) - Bệnh nhân tỉnh Da niêm mạc hồng hào Xây xát da vùng vai cánh tay (T) Còn hạn chế vận động cánh tay (T) Mạch quay (T) rõ, ngón vận động Các thuốc dùng bệnh phòng: o SAT (1500UI) x ống o Rapiclav-625 (Amoxicilline, Kali Clavulanate) x viên o Mypara (Paracetamol) 500 x viên - Các xét nghiệm CLS định: Cơng thức máu, đơng máu, sinh hóa máu, Siêu âm ổ bụng, X quang ngực thẳng - Ngày 21/10/2019: Hội chẩn duyệt mổ KHX nẹp vít cẳng tay (T) III TIỀN SỬ: Bản thân: - Nội khoa: o Chưa phát bệnh lý xương khớp trước - Ngoại khoa: Chưa có tiền sử chấn thương trước - Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (11 15 phút, ngày 21/10/2019) 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút - Chiều cao: 1,60 m Cân nặng : 60 kg BMI : 23,43 kg/m2 Thể trạng bình thường - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Hệ thống lông – tóc – móng bình thường V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: (21/10/2019) WBC 6,58 x 109/L NEU 4,49 x 109/L RBC 5,21 x 1012/L Tăng HGB 158 g/L HCT 47,7% PLT 180 x 109/L Đông máu: (21/10/2019) Chưa phát bất thường Sinh hóa máu: (21/10/2019) Glucose 6,52 mmol/L Urea 3,4 mmol/L Creatinine 76 micro_mol/L Chụp X-quang ngực thẳng: (21/10/2019) Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng: (21/10/2019) Echo (-) Chụp X-quang xương cẳng tay T thẳng – nghiêng: (18/10/2019)   - Vị trí gãy: Xương quay: Xương trụ: - Đường gãy: Xương trụ: đường gãy chéo vị trí cách #5 cm, nhiều mảnh, dạng cánh bướm, không di lệch Xương quay: đường gãy, 1/3 1/3 ,1 đường gãy 1/3 giữa, đường gãy ngang, đơn giản, khơng có mảnh rời, bờ gãy nham nhở, di lệch chồng ngắn sang bên, hai khớp chưa thấy tổn thương VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện lý đau vùng cẳng tay T sau tai nạn lao động Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: ­ Dấu hiệu chắn gãy xương: biến dạng cẳng tay T (sau tai nạn thấy có khối gồ đoạn cẳng tay T) ­ Dấu hiệu không chắn gãy xương: o Đau chói ấn, sưng nề cẳng tay T o Hạn chế cử động sấp – ngửa tay T o Dấu chứng hình ảnh X-quang: - Vị trí gãy: Xương quay: Xương trụ: - Đường gãy: Xương trụ: đường gãy chéo vị trí cách #5 cm, nhiều mảnh, dạng cánh bướm, không di lệch Xương quay: đường gãy, 1/3 1/3 ,1 đường gãy 1/3 giữa, đường gãy ngang, đơn giản, khơng có mảnh rời, bờ gãy nham nhở, di lệch chồng ngắn sang bên, hai khớp chưa thấy tổn thương - Các dấu chứng có giá trị: + Ở vị trí tổn thương cẳng tay T khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ngồi + Đau vùng cẳng tay T đau không tăng dần + Khơng tê bì, khơng dị cảm bàn tay T + Các ngón tay cử động được, chưa thấy tê, dị cảm cảm ngón tay + Mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm  Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy kín 1/3 hai xương cẳng tay T - Bệnh kèm : Không rõ - Biến chứng: Chưa Biện luận:  Về bệnh chính: - Bệnh nhân nam, 24 tuổi, vào viện lý đau vùng cẳng tay T tai nạn lao động, lâm sàng có dấu hiệu chắn gãy xương (biến dạng cẳng tay) dấu hiệu không chắn đau, sưng nề cẳng tay T, hạn chế cử động tay T nên em nghĩ đến tình trạng gãy xương cẳng tay T bệnh nhân - Về vị trí: Sau tai nạn lao động bệnh nhân thấy khối gồ mặt bên đoạn cẳng tay T nên em nghi ngờ gãy xương 1/3 cẳng tay - Kết hợp hình ảnh X-quang cho thấy gãy 1/3 hai xương cẳng tay T nên chẩn đoán gãy 1/3 hai xương cẳng tay T - Tại vị trí chấn thương khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ngồi nên em nghĩ gãy xương gãy kín 1/3 xương cẳng tay T - Về phân độ: Trên Xquang cẳng tay T thẳng nghiêng thấy Vị trí gãy: Xương quay: đường gãy 1/3 Xương trụ: đường gãy, 1/3 giữa, Đường gãy: Xương trụ: đường gãy chéo vị trí cách #5 cm, nhiều mảnh, dạng cánh bướm, không di lệch Xương quay: đường gãy ngang, đơn giản, khơng có mảnh rời, bờ gãy nham nhở, di lệch chồng ngắn sang bên Theo phân độ AO/ OTA 2R2A3 2U2C2 - Về nguyên nhân chế: Bệnh nhân bị gãy xương vị trí máy trực tiếp vào nên em nghĩ đến nguyên nhân gãy xương chế chấn trương trực tiếp  Về biến chứng: a) Tại chỗ: - Tổn thương mạch máu, thần kinh: Thăm khám bệnh nhân: Khơng tê bì bàn tay T, ngón tay T cử động được, chưa thấy dị cảm, cảm giác cẳng bàn tay T, mạch quay tay T bắt rõ, tay T ấm, bất động bột cánh cẳng bàn tay T nên em không nghĩ đến biến chứng bệnh nhân - Gãy kín thành gãy hở: Từ lúc vào viện đến lúc thăm khám khơng thấy xuất thêm vết thương vị trí gãy xương, bệnh nhân bất động nẹp bột cánh cẳng bàn tay T nên em đến biến chứng bệnh nhân Hiện bệnh nhân chưa có biểu biến chứng sau gãy xương.Tuy nhiên, cần theo dõi liên tục để phát xử trí kịp thời có biến chứng xảy Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh : Gãy kín 1/3 hai xương cẳng tay T - Bệnh kèm : Không rõ - Biến chứng : Chưa VII Điều trị • Nguyên tắc điều trị - Bất động tạm thời ổ gãy - Giảm đau - Phục hồi giải phẫu: KHX • Điều trị cụ thể - Bệnh nhân 24 tuổi, có tình trạng gãy 1/3 xương cẳng tay, có xương quay gãy ngang, có di lệch chồng ngắn sang bên xương trụ gãy vị trí với gãy có mảnh rời khơng di lệch nên có định mổ kết hợp xương nẹp vis bệnh nhân Hậu phẫu o Biến chứng gần: Nhiễm trùng vết mổ o Biến chứng xa: Liền lệch, khớp giả Hạn chế vận động chi, teo cơ, cứng khớp, VIII Tiên lượng Gần: Tốt Hiện bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, đau hạn chế vận động cẳng tay T, nhiên đầu ngón tay hồng ấm, khơng có rối loạn cảm giác: tê bì, dị cảm kiến bị, mạch quay(T) bắt rõ, ngón tay T cử động được, bệnh nhân có định mổ phục hồi giải phẫu nên tiên lượng gần tốt Xa: Khá Bệnh nhân trẻ tuổi, trước chưa có tiền sử chấn thương, khơng có bệnh lý xương khớp trước đây, bệnh nhân trẻ tuổi nên tiên lượng liền xương tốt; bệnh nhân cần theo dõi thêm tình trạng liền xương can xương để tránh biến chứng can lệch, khớp giả IX Theo dõi - Chăm sóc vết thương, cắt sau 7-10 tính từ ngày mổ - Tái khám sau tuần, tuần kế tiếp, tuần tiếp - Chụp Xquang kiểm tra ổ gãy lần tái khám - Kiểm tra vận động, cảm giác chi - Tập vận động chi CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA THẦY, ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN !!! ... cẳng tay T nên chẩn đoán gãy 1/3 hai xương cẳng tay T - Tại vị trí chấn thương khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ngồi nên em nghĩ gãy xương gãy kín 1/3 xương cẳng tay. .. hạn chế vận động cẳng tay T - Bó bột cánh – cẳng – bàn tay T - Mạch quay T bắt rõ, ngón tay T cử động  Chẩn đoán khoa Ngoại Chấn thương: - Bệnh chính: Gãy xương cẳng tay T - Bệnh kèm : Không... tay T bệnh nhân - Về vị trí: Sau tai nạn lao động bệnh nhân thấy khối gồ mặt bên đoạn cẳng tay T nên em nghi ngờ gãy xương 1/3 cẳng tay - Kết hợp hình ảnh X-quang cho thấy gãy 1/3 hai xương cẳng
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án gãy hai xương cẳng tay môn chấn thương chỉnh hình , Bệnh án gãy hai xương cẳng tay môn chấn thương chỉnh hình