BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN Điểm Nhận xét của giảng viên Oooooooooooooooooo I Hành chánh Họ tên BN: PHAN VĂN VŨ, giới tính: nam, tuổi: 18. Địa chỉ: xã Đông Phước, huyện Châu Thành A, tỉnh Hậu Giang Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: không. Nghề nghiệp: làm ruộng. Họ tên người nhà cần báo tin: Nguyễn Thị Hồng (mẹ bệnh nhân ở cùng địa chỉ) Thời gian vào viện: 23 giờ 00 phút ngày 02092012 II Chuyên môn 1. Lý do vào viện : đau vùng vai cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông. 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 3 h, trong khi đang điều khiển xe máy (có đội mũ bảo hiểm) bệnh nhân bị một xe tải đi ngược chiều va chạm, sau khi va chạm xe bệnh nhân mất phương hướng và ngã về bên trái. Khi ngã chân (T) của bệnh nhân đập xuống đường và bị xe máy đè lên vùng cẳng chân (T). Sau khi té bênh nhân không đứng dậy được và cảm thấy đau nhiều ở vùng cẳng chân trái, mu bàn chân (T) chảy máu nhiều. Sau đó bệnh nhân được người đi đường đưa đến bệnh viện Châu Thành A bằng xe máy để điều trị, trên đường đi bệnh nhân không cố định vết thương và cũng không cầm máu. Tại bệnh viện Châu Thành bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín 13 giữa xương cẳng chân, được tiêm thuốc giảm đau và cố định xương cẳng chân bằng nẹp gỗ và chuyển đến bệnh viện ĐKTW Cần Thơ với lý do vượt khả năng điều trị. 3. Tiền sử: a) Bản thân: Bản thân chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch hay bệnh về máu Bệnh nhân thường xuyên uống rượu, hút thuốc lá. b) Gia đình: Bệnh tật liên quan: chưa ghi nhận bệnh lý bẩm sinh, chế độ ăn thường xuyên sử dụng dầu, mỡ. Kinh tế gia đình: khá 4. Tình trạng lúc nhập viện và xử trí cấp cứu: a) Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân được nẹp gỗ cẳng chân trái Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ. Sinh hiệu:  Mạch: 80 lầnphút  HA: 13080 mmHg  T0: 370C  NT: 20 lầnphút Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái. Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái. Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên được. Bàn chân đổ ngoài. Ấn đau chói vùng 13 giữa xương cẳng chân (T). Không khám được tiếng lạo xạo xương vì bệnh nhân than đau. Sờ mất liên tục điểm giữa 13 giữa xương chày (T). Chiều dài mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (T): 67 cm, mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (P) 70cm. Vùng cẳng chân (T) còn cảm giác, các ngón chân (T) cử động tốt. Mạch mu chân trái (+) b) Xử trí cấp cứu: Rửa vết thương Dịch truyền: Natriclorua 9‰ XXX giọtphút Kháng sinh: Harxon 2g 1 lọ TMC Giảm đau: Tramadol 100mg tiêm bắp SAT 15000UI tiêm bắp Làm nẹp bột cố định xương cẳng chân sau đó chuyển lên trại điều trị tiếp. 5. Diễn tiến bệnh phòng: Trong 2 ngày điều trị tại khoa với bất động bằng nẹp bộp, kháng sinh, kháng viêm, giảm đau bệnh nhân giảm đau vùng vết thương bàn chân trái và vùng 13 cẳng chân trái, không sốt, chân trái không tê, cử động các ngón tốt, mạch mu chân trái (+). 6. Khám lâm sàng (04092012) a) Tổng trạng: Tổng trạng trung bình (BMI=23), da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. + Mạch: 80 lph + Nhịp thở: 20 lph + To: 37,2oC + HA: 12070 mmHg b) Hô hấp: Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở, tần số: 22 lph, thở đều. Rung thanh đều 2 bên. Gõ vang đều 2 phế trường Phổi trong không rales, không tiếng thở rít c) Tim mạch: Lồng ngực cân đối, không biến dạng. Diện đạp mỏm tim 1,5 cm liên sườn 45 đường trung đòn trái Không rung miu, Harze () Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ. d) Bụng: Bụng tròn đều, không chướng căng, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm. Gõ vang khắp bụng Không tiếng thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột đều 1215 lầnph, âm sắc. e) Thần kinh, cơ xương khớp: Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái. Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái. Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên được. Bàn chân đổ ngoài. Không bóng nước da cẳng chân. Ấn đau chói vùng 13 giữa xương cẳng chân (T). Không khám được tiếng lạo xạo xương vì bệnh nhân than đau. Sờ mất liên tục điểm giữa 13 giữa xương chày (T). Cơ bắp chân không cứng Chiều dài mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (T): 67 cm, mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (P) 70cm. Vùng cẳng chân (T) còn cảm giác, các ngón chân (T) cử động tốt. Mạch mu chân trái, chày sau (+) f) Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

BỆNH ÁN TIỀN PHẨU BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN Điểm Nhận xét giảng viên Oooooooooooooooooo I- Hành chánh - Họ tên BN: PHAN VĂN VŨ, giới tính: nam, tuổi: 18 - Địa chỉ: xã Đơng Phước, huyện Châu Thành A, tỉnh Hậu Giang - Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: không - Nghề nghiệp: làm ruộng - Họ tên người nhà cần báo tin: Nguyễn Thị Hồng (mẹ bệnh nhân địa chỉ) - Thời gian vào viện: 23 00 phút ngày 02/09/2012 IIChuyên môn Lý vào viện : đau vùng vai cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông Bệnh sử: Cách nhập viện h, điều khiển xe máy (có đội mũ bảo hiểm) bệnh nhân bị xe tải ngược chiều va chạm, sau va chạm xe bệnh nhân phương hướng ngã bên trái Khi ngã chân (T) bệnh nhân đập xuống đường bị xe máy đè lên vùng cẳng chân (T) Sau té bênh nhân không đứng dậy cảm thấy đau nhiều vùng cẳng chân trái, mu bàn chân (T) chảy máu nhiều Sau bệnh nhân người đường đưa đến bệnh viện Châu Thành A xe máy để điều trị, đường bệnh nhân không cố định vết thương không cầm máu Tại bệnh viện Châu Thành bệnh nhân chẩn đốn gãy kín 1/3 xương cẳng chân, tiêm thuốc giảm đau cố định xương cẳng chân nẹp gỗ chuyển đến bệnh viện ĐKTW Cần Thơ với lý vượt khả điều trị Tiền sử: a) Bản thân: - Bản thân chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch hay bệnh máu - Bệnh nhân thường xuyên uống rượu, hút thuốc b) Gia đình: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN TIỀN PHẨU - Bệnh tật liên quan: chưa ghi nhận bệnh lý bẩm sinh, chế độ ăn thường xuyên sử dụng dầu, mỡ - Kinh tế gia đình: Tình trạng lúc nhập viện xử trí cấp cứu: a) Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân nẹp gỗ cẳng chân trái - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ - Sinh hiệu:  Mạch: 80 lần/phút  HA: 130/80 mmHg  T0: 370C  NT: 20 lần/phút - Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái - Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái - Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên - Bàn chân đổ - Ấn đau chói vùng 1/3 xương cẳng chân (T) - Khơng khám tiếng lạo xạo xương bệnh nhân than đau - Sờ liên tục điểm 1/3 xương chày (T) - Chiều dài mấu chuyển lớn-mắt cá chân (T): 67 cm, mấu chuyển lớn-mắt cá chân (P) 70cm - Vùng cẳng chân (T) cịn cảm giác, ngón chân (T) cử động tốt - Mạch mu chân trái (+) b) Xử trí cấp cứu: - Rửa vết thương - Dịch truyền: Natriclorua 9‰ XXX giọt/phút - Kháng sinh: Harxon 2g lọ TMC - Giảm đau: Tramadol 100mg tiêm bắp - SAT 15000UI tiêm bắp - Làm nẹp bột cố định xương cẳng chân sau chuyển lên trại điều trị tiếp Diễn tiến bệnh phòng: - Trong ngày điều trị khoa với bất động nẹp bộp, kháng sinh, kháng viêm, giảm đau bệnh nhân giảm đau vùng vết thương bàn chân trái vùng 1/3 cẳng chân trái, không sốt, chân trái không tê, cử động ngón tốt, mạch mu chân trái (+) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN TIỀN PHẨU Khám lâm sàng (04/09/2012) a) Tổng trạng: - Tổng trạng trung bình (BMI=23), da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm + Mạch: 80 l/ph + Nhịp thở: 20 l/ph + To: 37,2oC + HA: 120/70 mmHg b) Hô hấp: - Lồng ngực cân đối động theo nhịp thở, tần số: 22 l/ph, thở - Rung bên - Gõ vang phế trường - Phổi không rales, không tiếng thở rít c) Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, không biến dạng - Diện đạp mỏm tim 1,5 cm liên sườn 4-5 đường trung địn trái - Khơng rung miu, Harze (-) - Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ d) Bụng: - Bụng trịn đều, khơng chướng căng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm - Gõ vang khắp bụng - Không tiếng thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột 12-15 lần/ph, âm sắc e) Thần kinh, xương khớp: - Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái - Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái - Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên - Bàn chân đổ ngồi - Khơng bóng nước da cẳng chân - Ấn đau chói vùng 1/3 xương cẳng chân (T) - Khơng khám tiếng lạo xạo xương bệnh nhân than đau - Sờ liên tục điểm 1/3 xương chày (T) - Cơ bắp chân không cứng - Chiều dài mấu chuyển lớn-mắt cá chân (T): 67 cm, mấu chuyển lớn-mắt cá chân (P) 70cm - Vùng cẳng chân (T) cịn cảm giác, ngón chân (T) cử động tốt TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN TIỀN PHẨU - Mạch mu chân trái, chày sau (+) f) Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý Đề nghị cận lâm sàng: a) CLS có - CTM: + HC: 4,8 triệu/ml + BC: 9600/ml (N 80,8%, L 13,3 %, B 4,9%) + Hct: 36,6% + TC: 186000/ml  Trên công thức máu khơng gợi ý đến bệnh lý - Sinh hóa: + Urê: 5,3 mmol/L + Glucose: 6,9 mmol/L + Creatinin: 88µmol/L + AST: 62UI/L, ALT: 54UI/L  Với kết ta thấy có tăng nhẹ đường huyết chưa thể kết luận khơng biết đường huyết lúc đói hay lúc no Có tăng nhẹ men gan - Xquang: + Xquang bàn chân chưa ghi nhận gãy xương + Xquang cẳng chân trái ghi nhận hình ảnh gãy xương cẳng chân trái, xương chày di lệch chồng ngắn, gập gốc ≈ 20 0, có mảnh rời hình tam giác đầu xương Xương mác gãy có di lệch chồng ngắn, gập gấp ≈ 200  Với kết cho thấy có hình ảnh gãy xương cẳng có mảnh rời xương chày - Khơng có nồng độ cồn máu Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 18 tuổi vào viện lý đau nhiều vùng cẳng chân (T) bàn chân (T) sau tai nạn giao thông, qua khai thác bệnh sử khám lâm sàng ghi nhận: - Dấu hiệu chắn gãy xương cẳng chân trái: biến dạng trục chi, bàn chân đổ ngoài, liên tục xương chày, chiều dài tuyệt đối chân trái ngắn chân phải Xquang có hình ảnh gãy xương cẳng chân - Dấu hiệu gợi ý: cẳng chân trái, đau, sưng nề - Khơng có biến chứng chèn ép khoan TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN TIỀN PHẨU - Không tổn thương mạch máu, thần kinh - Men gan tăng cao Chẩn đốn: Gãy kín 1/3 xương cẳng chân (T)/TNGT 10 Hướng xử trí tiếp: - X quang kiểm tra - Xét nghiệm: đông cầm máu, Marker viêm gan, ECG - Kháng sinh tiếp tục - Kháng viêm, giảm đau - Hướng điều trị: phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày, cột thép mảnh rời - Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoay trở - Hướng dẫn chế độ ăn giàu dinh dưỡng để mau lành vết thương 11 Tiên lượng: Nếu không tuân thủ điều trị gây biến chứng sau: Biến chứng sớm: - Chèn ép khoang - Tổn thương mạch máu cẳng chân - Tổn thương thần kinh cẳng chân - Nhiễm trùng vết thương Biến chứng muộn: - Cal lệch - Chậm liền - Khớp giả - Đơ cứng khớp gối, cổ chân 12 Dự phòng: - Chăm sóc vết mổ - Sử dụng kháng sinh phổ rộng - Cấy dịch làm kháng sinh đồ có dấu hiệu nhiễm trùng - Tập vận động sớm - Tái khám có dấu hiệu bất thường 13 Nhận xét: - Bệnh nhân khơng sơ cứu xử trí trường: không cố định cẳng chân, ngồi xe máy từ trường đến bệnh viện - Tại bệnh viện Châu Thành A: xử trí chưa khơng sử dụng kháng sinh tiêm ngừa uống ván - Tại bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ: xử trí TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN TIỀN PHẨU - Phương pháp kết hợp xương đinh nội tủy cột thép mảnh xương rời bệnh nhân hợp lý bệnh nhân gãy xương khơng vững, có mảnh rời, xương gãy gập gốc nhiều nguy thành gãy xương hở tổn thương mạch máu thần kinh - Bệnh nhân men gan cao nên chờ kết Marker viêm gan định điều trị trước phẫu thuật TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... chân chưa ghi nhận gãy xương + Xquang cẳng chân trái ghi nhận hình ảnh gãy xương cẳng chân trái, xương chày di lệch chồng ngắn, gập gốc ≈ 20 0, có mảnh rời hình tam giác đầu xương Xương mác gãy. .. hợp xương đinh nội tủy cột thép mảnh xương rời bệnh nhân hợp lý bệnh nhân gãy xương khơng vững, có mảnh rời, xương gãy gập gốc nhiều nguy thành gãy xương hở tổn thương mạch máu thần kinh - Bệnh. .. cho thấy có hình ảnh gãy xương cẳng có mảnh rời xương chày - Khơng có nồng độ cồn máu Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 18 tuổi vào viện lý đau nhiều vùng cẳng chân (T) bàn chân (T) sau tai nạn