BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN Điểm Nhận xét của giảng viên Oooooooooooooooooo I Hành chánh Họ tên BN: PHAN VĂN VŨ, giới tính: nam, tuổi: 18. Địa chỉ: xã Đông Phước, huyện Châu Thành A, tỉnh Hậu Giang Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: không. Nghề nghiệp: làm ruộng. Họ tên người nhà cần báo tin: Nguyễn Thị Hồng (mẹ bệnh nhân ở cùng địa chỉ) Thời gian vào viện: 23 giờ 00 phút ngày 02092012 II Chuyên môn 1. Lý do vào viện : đau vùng vai cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông. 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 3 h, trong khi đang điều khiển xe máy (có đội mũ bảo hiểm) bệnh nhân bị một xe tải đi ngược chiều va chạm, sau khi va chạm xe bệnh nhân mất phương hướng và ngã về bên trái. Khi ngã chân (T) của bệnh nhân đập xuống đường và bị xe máy đè lên vùng cẳng chân (T). Sau khi té bênh nhân không đứng dậy được và cảm thấy đau nhiều ở vùng cẳng chân trái, mu bàn chân (T) chảy máu nhiều. Sau đó bệnh nhân được người đi đường đưa đến bệnh viện Châu Thành A bằng xe máy để điều trị, trên đường đi bệnh nhân không cố định vết thương và cũng không cầm máu. Tại bệnh viện Châu Thành bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín 13 giữa xương cẳng chân, được tiêm thuốc giảm đau và cố định xương cẳng chân bằng nẹp gỗ và chuyển đến bệnh viện ĐKTW Cần Thơ với lý do vượt khả năng điều trị. 3. Tiền sử: a) Bản thân: Bản thân chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch hay bệnh về máu Bệnh nhân thường xuyên uống rượu, hút thuốc lá. b) Gia đình: Bệnh tật liên quan: chưa ghi nhận bệnh lý bẩm sinh, chế độ ăn thường xuyên sử dụng dầu, mỡ. Kinh tế gia đình: khá 4. Tình trạng lúc nhập viện và xử trí cấp cứu: a) Tình trạng nhập viện: Bệnh nhân được nẹp gỗ cẳng chân trái Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ. Sinh hiệu:  Mạch: 80 lầnphút  HA: 13080 mmHg  T0: 370C  NT: 20 lầnphút Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái. Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái. Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên được. Bàn chân đổ ngoài. Ấn đau chói vùng 13 giữa xương cẳng chân (T). Không khám được tiếng lạo xạo xương vì bệnh nhân than đau. Sờ mất liên tục điểm giữa 13 giữa xương chày (T). Chiều dài mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (T): 67 cm, mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (P) 70cm. Vùng cẳng chân (T) còn cảm giác, các ngón chân (T) cử động tốt. Mạch mu chân trái (+) b) Xử trí cấp cứu: Rửa vết thương Dịch truyền: Natriclorua 9‰ XXX giọtphút Kháng sinh: Harxon 2g 1 lọ TMC Giảm đau: Tramadol 100mg tiêm bắp SAT 15000UI tiêm bắp Làm nẹp bột cố định xương cẳng chân sau đó chuyển lên trại điều trị tiếp. 5. Diễn tiến bệnh phòng: Trong 2 ngày điều trị tại khoa với bất động bằng nẹp bộp, kháng sinh, kháng viêm, giảm đau bệnh nhân giảm đau vùng vết thương bàn chân trái và vùng 13 cẳng chân trái, không sốt, chân trái không tê, cử động các ngón tốt, mạch mu chân trái (+). 6. Khám lâm sàng (04092012) a) Tổng trạng: Tổng trạng trung bình (BMI=23), da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. + Mạch: 80 lph + Nhịp thở: 20 lph + To: 37,2oC + HA: 12070 mmHg b) Hô hấp: Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở, tần số: 22 lph, thở đều. Rung thanh đều 2 bên. Gõ vang đều 2 phế trường Phổi trong không rales, không tiếng thở rít c) Tim mạch: Lồng ngực cân đối, không biến dạng. Diện đạp mỏm tim 1,5 cm liên sườn 45 đường trung đòn trái Không rung miu, Harze () Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ. d) Bụng: Bụng tròn đều, không chướng căng, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm. Gõ vang khắp bụng Không tiếng thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột đều 1215 lầnph, âm sắc. e) Thần kinh, cơ xương khớp: Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái. Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái. Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên được. Bàn chân đổ ngoài. Không bóng nước da cẳng chân. Ấn đau chói vùng 13 giữa xương cẳng chân (T). Không khám được tiếng lạo xạo xương vì bệnh nhân than đau. Sờ mất liên tục điểm giữa 13 giữa xương chày (T). Cơ bắp chân không cứng Chiều dài mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (T): 67 cm, mấu chuyển lớnmắt cá ngoài chân (P) 70cm. Vùng cẳng chân (T) còn cảm giác, các ngón chân (T) cử động tốt. Mạch mu chân trái, chày sau (+) f) Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN

Điểm Nhận xét của giảng viên

Ooooooooo  ooooooooo

I- Hành chánh

- Họ tên BN: PHAN VĂN VŨ, giới tính: nam, tuổi: 18

- Địa chỉ: xã Đông Phước, huyện Châu Thành A, tỉnh Hậu Giang

- Dân tộc: Kinh, Tôn giáo: không

- Nghề nghiệp: làm ruộng

- Họ tên người nhà cần báo tin: Nguyễn Thị Hồng (mẹ bệnh nhân ở

cùng địa chỉ)

- Thời gian vào viện: 23 giờ 00 phút ngày 02/09/2012

II- Chuyên môn

1 Lý do vào viện : đau vùng vai cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông.

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 h, trong khi đang điều khiển xe máy (có đội mũ bảo

hiểm) bệnh nhân bị một xe tải đi ngược chiều va chạm, sau khi va chạm xe

bệnh nhân mất phương hướng và ngã về bên trái Khi ngã chân (T) của bệnh

nhân đập xuống đường và bị xe máy đè lên vùng cẳng chân (T) Sau khi té

bênh nhân không đứng dậy được và cảm thấy đau nhiều ở vùng cẳng chân

trái, mu bàn chân (T) chảy máu nhiều Sau đó bệnh nhân được người đi

đường đưa đến bệnh viện Châu Thành A bằng xe máy để điều trị, trên đường

đi bệnh nhân không cố định vết thương và cũng không cầm máu Tại bệnh

viện Châu Thành bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín 1/3 giữa xương cẳng

chân, được tiêm thuốc giảm đau và cố định xương cẳng chân bằng nẹp gỗ và

chuyển đến bệnh viện ĐKTW Cần Thơ với lý do vượt khả năng điều trị

3 Tiền sử:

a) Bản thân:

- Bản thân chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch hay bệnh về máu

- Bệnh nhân thường xuyên uống rượu, hút thuốc lá

b) Gia đình:

- Bệnh tật liên quan: chưa ghi nhận bệnh lý bẩm sinh, chế độ ăn thường

xuyên sử dụng dầu, mỡ

- Kinh tế gia đình: khá

4 Tình trạng lúc nhập viện và xử trí cấp cứu:

a) Tình trạng nhập viện:

Bệnh nhân được nẹp gỗ cẳng chân trái

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ

- Sinh hiệu:

 Mạch: 80 lần/phút

 HA: 130/80 mmHg

 T0: 370C

 NT: 20 lần/phút

- Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái

- Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái

- Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên được

- Bàn chân đổ ngoài

- Ấn đau chói vùng 1/3 giữa xương cẳng chân (T)

- Không khám được tiếng lạo xạo xương vì bệnh nhân than đau

- Sờ mất liên tục điểm giữa 1/3 giữa xương chày (T)

- Chiều dài mấu chuyển lớn-mắt cá ngoài chân (T): 67 cm, mấu chuyển

lớn-mắt cá ngoài chân (P) 70cm

- Vùng cẳng chân (T) còn cảm giác, các ngón chân (T) cử động tốt

- Mạch mu chân trái (+)

b) Xử trí cấp cứu:

- Rửa vết thương

- Dịch truyền: Natriclorua 9‰ XXX giọt/phút

- Kháng sinh: Harxon 2g 1 lọ TMC

- Giảm đau: Tramadol 100mg tiêm bắp

- SAT 15000UI tiêm bắp

- Làm nẹp bột cố định xương cẳng chân sau đó chuyển lên trại điều trị

tiếp

5 Diễn tiến bệnh phòng:

- Trong 2 ngày điều trị tại khoa với bất động bằng nẹp bộp, kháng sinh,

kháng viêm, giảm đau bệnh nhân giảm đau vùng vết thương bàn chân

trái và vùng 1/3 cẳng chân trái, không sốt, chân trái không tê, cử động

các ngón tốt, mạch mu chân trái (+)

6 Khám lâm sàng (04/09/2012)

a) Tổng trạng:

- Tổng trạng trung bình (BMI=23), da niêm hồng, tuyến giáp không to,

hạch ngoại vi sờ không chạm

+ Mạch: 80 l/ph

+ Nhịp thở: 20 l/ph

+ To: 37,2oC

+ HA: 120/70 mmHg

b) Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở, tần số: 22 l/ph, thở đều

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ vang đều 2 phế trường

- Phổi trong không rales, không tiếng thở rít

c) Tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng

- Diện đạp mỏm tim 1,5 cm liên sườn 4-5 đường trung đòn trái

- Không rung miu, Harze (-)

- Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ

d) Bụng:

- Bụng tròn đều, không chướng căng, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm

- Gõ vang khắp bụng

- Không tiếng thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột đều 12-15

lần/ph, âm sắc

e) Thần kinh, cơ xương khớp:

- Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân trái

- Nhiều vết trầy xước mu bàn chân trái

- Sưng đau nhiều vùng chân (T), không nhấc chân trái lên được

- Bàn chân đổ ngoài

- Không bóng nước da cẳng chân

- Ấn đau chói vùng 1/3 giữa xương cẳng chân (T)

- Không khám được tiếng lạo xạo xương vì bệnh nhân than đau

- Sờ mất liên tục điểm giữa 1/3 giữa xương chày (T)

- Cơ bắp chân không cứng

- Chiều dài mấu chuyển lớn-mắt cá ngoài chân (T): 67 cm, mấu chuyển

lớn-mắt cá ngoài chân (P) 70cm

- Vùng cẳng chân (T) còn cảm giác, các ngón chân (T) cử động tốt.

- Mạch mu chân trái, chày sau (+)

f) Cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bệnh lý

7 Đề nghị cận lâm sàng:

a) CLS đã có

- CTM:

+ HC: 4,8 triệu/ml

+ BC: 9600/ml (N 80,8%, L 13,3 %, B 4,9%)

+ Hct: 36,6%

+ TC: 186000/ml

 Trên công thức máu này không gợi ý đến bệnh lý

- Sinh hóa:

+ Urê: 5,3 mmol/L

+ Glucose: 6,9 mmol/L

+ Creatinin: 88µmol/L

+ AST: 62UI/L, ALT: 54UI/L

 Với kết quả này ta thấy có sự tăng nhẹ đường huyết nhưng chưa thể kết

luận được gì vì không biết đây là đường huyết lúc đói hay lúc no Có

tăng nhẹ men gan

- Xquang:

+ Xquang bàn chân chưa ghi nhận gãy xương

+ Xquang cẳng chân trái ghi nhận hình ảnh gãy 2 xương cẳng chân trái,

xương chày di lệch chồng ngắn, gập gốc ra ngoài ≈ 200, có 1 mảnh rời

hình tam giác giữa 2 đầu xương Xương mác gãy có di lệch chồng ngắn,

gập gấp ra ngoài ≈ 200

 Với kết quả này cho thấy có hình ảnh gãy 2 xương cẳng có mảnh rời

xương chày

- Không có nồng độ cồn trong máu

8 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 18 tuổi vào viện vì lý do đau nhiều vùng cẳng chân (T)

và bàn chân (T) sau tai nạn giao thông, qua khai thác bệnh sử và khám lâm

sàng ghi nhận:

- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương cẳng chân trái: biến dạng trục chi, bàn

chân đổ ngoài, mất liên tục xương chày, chiều dài tuyệt đối chân trái

ngắn hơn chân phải Xquang có hình ảnh gãy 2 xương cẳng chân

- Dấu hiệu gợi ý: mất cơ năng cẳng chân trái, đau, sưng nề

- Không có biến chứng chèn ép khoan

- Không tổn thương mạch máu, thần kinh

- Men gan tăng cao

9 Chẩn đoán:

Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân (T)/TNGT

10 Hướng xử trí tiếp:

- X quang kiểm tra

- Xét nghiệm: đông cầm máu, Marker viêm gan, ECG

- Kháng sinh tiếp tục

- Kháng viêm, giảm đau

- Hướng điều trị: phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày, cột chỉ thép

mảnh rời

- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoay trở

- Hướng dẫn chế độ ăn giàu dinh dưỡng để mau lành vết thương

11 Tiên lượng:

Nếu không tuân thủ điều trị có thể gây các biến chứng sau:

Biến chứng sớm:

- Chèn ép khoang

- Tổn thương mạch máu cẳng chân

- Tổn thương thần kinh cẳng chân

- Nhiễm trùng vết thương

Biến chứng muộn:

- Cal lệch

- Chậm liền

- Khớp giả

- Đơ cứng khớp gối, cổ chân

12 Dự phòng:

- Chăm sóc vết mổ

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng

- Cấy dịch làm kháng sinh đồ khi có dấu hiệu nhiễm trùng

- Tập vận động sớm

- Tái khám khi có dấu hiệu bất thường

13 Nhận xét:

- Bệnh nhân không được sơ cứu và xử trí đúng tại hiện trường: không cố

định cẳng chân, ngồi xe máy từ hiện trường đến bệnh viện

- Tại bệnh viện Châu Thành A: được xử trí chưa đúng vì không sử dụng

kháng sinh và tiêm ngừa uống ván

- Tại bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ: xử trí đúng.

- Phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy và cột chỉ thép các

mảnh xương rời ở bệnh nhân này là hợp lý vì bệnh nhân gãy xương

không vững, có mảnh rời, xương gãy gập gốc nhiều nguy cơ thành gãy

xương hở và tổn thương mạch máu thần kinh

- Bệnh nhân hiện tại men gan cao nên chờ kết quả Marker viêm gan về

sẽ quyết định điều trị trước phẫu thuật