BỆNH ÁN TIỀN PHẨU CƠN ĐAU QUẶN THẬN (P)

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và tên: Phan Văn Luận Tuổi:51 Giới: nam Phòng: 2 Ngày nhập viện: 13h30 ngày 2192015 PHẦN CHUYÊN MÔN I.Lý do nhập viện: đau hông lưng phải, tiểu gắt II.Bệnh sử : Bệnh nhân khai cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân đau quặn hông lưng phải không lan,không tư thế giảm đau, không sốt không nôn ói, kèm tiểu gắt,nước tiểu váng trong,khoảng 1500ml24h, tiến hành điều trị ngoại trú, đau quặn thận hông lưng Phải không giảm,hết tiểu gắt,tiểu ít 250ml,nhập bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang. Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh,da niêm hồng Huyết áp:12070mmHg Tim đều, phổi trong,bụng mềm Rung thận dương tính, bập bềnh thận dương tính,chạm thận dương tính. Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau Diễn biến lâm sàng Bệnh nhân còn đau hông lưng Phải,không sốt III.Tiền căn Bản thân : .Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua quá trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát hiện sỏi thận, chẩn đoán Sỏi thậnvôi hóa tuyến tiền liệtthận phải ứ nước độ IIIthận trái ứ nước độ I. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa IV.Khám: lúc 7h ngày 2392015 a) Tổng quát: – Toàn thân: +Bn tỉnh, tiếp xúc tốt +Tổng trạng trung bình,BMI=19 +Da niêm hồng, không vàng mắt vàng da +Môi không khô, lưỡi không dơ, không dấu mất nước +Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm, không dấu xuất huyết, tuyến giáp không to – Sinh hiệu: Mạch: 80 lầnphút; huyết áp: 13090 mmHg; nhiệt độ 370C; nhịp thở 20 lần phút b)Cơ quan – Khám ngực: Hô hấp:+Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, +khỏang liên sườn không giãn rộng

BỆNH ÁN TIỀN PHẨU BỆNH ÁN TIỀN PHẪU PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ tên: Phan Văn Luận Tuổi:51 Giới: nam Phòng: Ngày nhập viện: 13h30 ngày 21/9/2015 PHẦN CHUYÊN MƠN I.Lý nhập viện: đau hơng lưng phải, tiểu gắt II.Bệnh sử : Bệnh nhân khai cách nhập viện tháng bệnh nhân đau quặn hông lưng phải không lan,khơng tư giảm đau, khơng sốt khơng nơn ói, kèm tiểu gắt,nước tiểu váng trong,khoảng 1500ml/24h, tiến hành điều trị ngoại trú, đau quặn thận hông lưng Phải không giảm,hết tiểu gắt,tiểu 250ml,nhập bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh,da niêm hồng Huyết áp:120/70mmHg Tim đều, phổi trong,bụng mềm Rung thận dương tính, bập bềnh thận dương tính,chạm thận dương tính Ấn điểm niệu quản trên, không đau Diễn biến lâm sàng Bệnh nhân cịn đau hơng lưng Phải,khơng sốt TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU III.Tiền Bản thân : Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát sỏi thận, chẩn đốn Sỏi thận/vơi hóa tuyến tiền liệt/thận phải ứ nước độ III/thận trái ứ nước độ I Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa IV.Khám: lúc 7h ngày 23/9/2015 a) Tổng quát: – Toàn thân: +Bn tỉnh, tiếp xúc tốt +Tổng trạng trung bình,BMI=19 +Da niêm hồng, không vàng mắt vàng da +Môi không khô, lưỡi không dơ, không dấu nước +Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm, không dấu xuất huyết, tuyến giáp không to – Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút; huyết áp: 130/90 mmHg; nhiệt độ 370C; nhịp thở 20 lần / phút b)Cơ quan – Khám ngực: Hô hấp:+Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, +khỏang liên sườn không giãn rộng +không co kéo hô hấp phụ, +Gõ trong, không điểm đục bất thường + Rì rào phế nang êm dịu, khơng ran Tuần hồn: +Khơng điểm đau khu trú, TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU +độ giãn nở lồng ngực đều,diện đập mỏm tim cm khoang liên sườn đường trung địn trái, +khơng rung miêu,Hazer âm tính +khơng ổ đập bất thường, T1T2 nghe rõ, đều, tần số tim 80 lần/phút, không âm thổi +Mạch: mạch quay mềm mại, nảy bên – Khám bụng: Tiêu hóa: +Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng báng bụng, khơng tuần hồn bàng hệ,khơng mạch, không sẹo mổ cũ +Nhu động ruột khoảng lần/phút +Gõ +khơng có âm thổi động mạch thận, khơng có âm thổi động mạch bụng +Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không to, sờ không chạm Niệu-Sinh dục: +không phát âm thổi động mạch thận +khơng có cầu bang quang, +chạm thận T (+) , rung thận T (+),chạm thận P (+) , rung thận P (+) +ấn điểm niệu quản không đau Thần kinh-Cơ xượng khớp: +Không dấu hiệu thần kinh khu trú, +12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường +Cơ không teo, khớp không biến dạng,không đau khớp Các quan khác chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V.Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 51 tuổi, vào viện đau quặn hơng lưng Phải , qua trình thăm khám hỏi bệnh ghi nhận TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU +Cơn đau quặn thận: Đau hông lưng P +Tiểu gắt +Thận P ứ nước độ III,sỏi thận P +Thận T ứ nước độ I, vơi hóa tiền liệt tuyến, lượng nước tiểu 250ml Tiền Bản thân : Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát sỏi thận, chẩn đốn Sỏi thận/vơi hóa tuyến tiền liệt/thận phải ứ nước độ III/thận trái ứ nước độ I Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa VI.Chẩn đoán sơ Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều sỏi thận P/Sỏi thận T_ứ nước thận_vơi hóa Tiền liệt tuyến VII.Chẩn đốn phân biệt Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều sỏi niệu quản 1/3 dưới/Sỏi thận P/ Sỏi thận T_ứ nước thận_vơi hóa Tiền liệt tuyến VIII.Biện luận _Bệnh nhân nam 51 tuổi vào viện đau quặn hông lưng P,cơn đau quặn niệu quản P,thận to tình trạng ứ nước,phù hợp với chẩn đoán Vị Thủy Nghĩ nhiều nguyên nhân sỏi thận P chẩn đoán Vị Thủy, nhiên chưa loại trừ sỏi niệu quản P IX.Cận lâm sàng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU Đề nghị cận lâm sàng: 1.Cận lâm sàng chẩn đoán Chụp KUB Siêu âm tổng quát 2.Cận lâm sàng thương quy: X quang Tim,Phổi thẳng CTM, nhóm máu, đơng máu Tổng phân tích nước tiểu Kết CLS Cơng thức máu: Số lượng hồng cầu: 3.8x1012 /L (Giảm) Huyết sắc tố: 119 g/l (giảm) Hemantocrit : 0.36 L/L (giảm) MCV : 94 fL (bình thường) MCHC: 331 g/L (bình thường) MCH: 30 pg (bình thường) Tiểu Cầu : 345x109/L (bình thường) =>Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào Số lượng bạch cầu : 5.9x109/L (bình thường) Đoạn trung tính : 75% (tăng) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU Đoạn Lympho : 25% (bình thường) =>Bạch cầu phản ứng APTT (thời gian Prothrombin hoạt hóa): 31.8s Fibri: 3.3 g/l TQ: 112 g/l =>Đơng cầm máu bình thường Hệ ABO : O Rh: (+) Ure:6.8mmol/L Creatinin:107mmol/L =>Chức thận bình thường Xét nghiệm nước tiểu Tỉ trọng : 1,010 pH : 7,0 X quang tim phổi thẳng: bóng tim khơng to, xơ hóa đỉnh phổi Chụp KUB: Hình ảnh sỏi cản quang hố thận P Siêu âm: Gan:khơng to, chủ mơ đồng dạng, bờ đầu góc nhọn, đường mật gan không dãn Ống mật chủ: không dãn,túi mật không to,đồng dạng, ống tụy không dãn Lách: không dãn, không to TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ, niệu quản khơng dãn Thận phải:Bể thận có vài sỏi, sỏi lớn d=15mm, nc độ III, niệu quản khơng dãn Tuyến tiền liệt: không to, đồng dạng Bàng quàng: Thành mỏng không sỏi  Sỏi thận P, ứ nước thận phải độ III Điện tâm đồ: Nhịp : xoang đều, f=64l/ph,Trục: trung gian Sóng P: Bt Sóng QRS:RSr’ V1,V2 =0,125 =>Nhịp xoang f=64l/pH, Block nhánh (P) khơng hồn tồn X.Biện luận CLS Siêu âm cho hình ảnh Bể thận phải có vài sỏi, sỏi lớn d=15mm, nuóc độ III, niệu quản khơng dãn Chụp KUB: Hình ảnh sỏi cản quang hố thận phải XI.Chẩn đoán xác định Cơn đau quặn thận P sỏi thận P biến chứng ứ nước độ III_Block nhánh P khơng hồn toàn_thiếu máu mức độ nhẹ đẳng sắc đẳng bào XII.Điều trị Hướng điều trị: _Giảm đau, chống co thắt _Phẫu thuật lấy sỏi giải áp đài bể thận TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU Điều trị cụ thể: Nội soi hông lưng lấy sỏi, đặt JJ XIII.Tiên lượng Gần: Tốt BN bớt đau nhiều so với lúc nhập viện,tình trạng bn ổn,sinh hiệu ổn,khơng tiểu gắt Xa:dè dặt TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... đoán sơ Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều sỏi thận P/Sỏi thận T_ứ nước thận_ vơi hóa Tiền liệt tuyến VII.Chẩn đoán phân biệt Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều sỏi niệu quản 1/3 dưới/Sỏi thận P/ Sỏi thận. .. Page BỆNH ÁN TIỀN PHẨU +Cơn đau quặn thận: Đau hông lưng P +Tiểu gắt +Thận P ứ nước độ III,sỏi thận P +Thận T ứ nước độ I, vơi hóa tiền liệt tuyến, lượng nước tiểu 250ml Tiền Bản thân : Bệnh. ..BỆNH ÁN TIỀN PHẨU III .Tiền Bản thân : Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát sỏi thận, chẩn đốn Sỏi thận/ vơi hóa tuyến tiền liệt/thận