BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU I – PHẦN HÀNH CHÁNH Bệnh nhân : NGUYỄN VĂN H Giới tính: nam . Tuổi: 35. Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: công nhân đông lạnh. Địa chỉ: Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ Vào viện: 11 giờ ngày 16092012 II – PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: đau hông lưng P. 2. Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện 3 giờ, khi đang quét nhà thì đột ngột đau hông lưng P dữ dội, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ, mỗi cơn kéo dài phút, đau lan dọc xuống hố chậu P và bẹn P, đau giảm ít khi dùng thuốc giảm đau ( Panadol) và nằm nghĩ ngơi, tăng khi di lại và làm việc nhà. Đau không kèm nôn, ói, không sốt, không tiểu buốt, không tiểu gắt, bệnh đến điều trị thuốc tại bác sĩ tư nhưng đau không giảm và ngày càng tăng với tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám và nhập viện. Tình trạng lúc NV: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. + Thể trạng trung bình. + Da niêm hồng. + Sinh hiệu: M: 80 lphút. SpO2:97% HA: 13080 mmHg T: 370C CN: 50 Kg NT: 22 lp + Đau nhiều hông lưng (P) quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ. + Tim đều 80 lp, không âm thổi + Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ. + Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản trên P. + Chạm thận (); bập bềnh thận (). 3. Tiền sử: 3.1. Bản thân. Sỏi niệu quản T cách 3 năm, được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK thành phố Cần Thơ. Phương pháp phẩu thuật là tán sỏi qua nội soi. Thói quen: ăn nhạt, uống nước ít. 3.2. Gia đình: không mắc bệnh lý thận tiết niệu tương tự. 4. Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ do sỏi niệu quản P 13 trên. Xử trí: + Nospa 40 mg 1 A TB. + TV – Omeprazol 20 mg 1v (u). + Cho làm cận lâm sàng. 5.Cận lâm sàng đề nghị: 5.1. Thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen ECG 5.2. Chẩn đoán: Xquang thận không chuẩn bị (KUB); Echo bụng tổng quát. 5.3. Đánh giá chức năng 2 thận: Xquang thận có chuẩn bị (UIV) 5.4. Kết quả đã có: công thức máu: HC: 4,15 triệumm3 ⊥ BC: 14,1 nghìnmm3 (N: 75,4%, L: 7,51%) TC: 190 nghìnmm3 ⊥ Hct: 39,3% ⊥ Hb: 13 gl. ⊥ MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% Nhóm máu: O Rh: (+) Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có thể là tăng phản ứng. Sinh hóa: Urê: 6,5 mmolL Creatinin: 85 µmolL ⊥ Glucose: 6,5 mmolL ⊥ Điện giải: o Na+: 138 mmolL ⊥ o K+: 3,8 mmolL ⊥ o Ca: 2,3 mmolL ⊥ AST: 18 UL ⊥ ALT: 24 UL ⊥ Chức năng ganthậnion đồđường huyết trong giới hạn bình thường. Chức năng đông máu: PT: 85% APTT: 34,4” Fibinogen: 2,59 gL trong giới hạn bình thường. ECG: nhịp xoang đều 72 lp KUB: 2 bóng thận không to. Đoạn 13 trên niệu quản P có 1 khối cản quang 0.9 × 1.5 cm. Sỏi cản quang 13 trên niệu quản P. Siêu âm bụng tổng quát: Gan, mật, lách, tụy bình thường; Không dịch ổ bụng. Sỏi 0.9 × 1.5 cm 13 trên niệu quản P (khúc nối đài – bể thận). Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn . UIV: 2 thận bài tiết bình thường. Niệu quản P dãn 6. Chẩn đoán xác định: Sỏi cản quang 13 trên niệu quản P. Xử trí: • Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 1992012. • Phương pháp phẫu thuật: nội soi tán sỏi • Tường trình phẫu thuật. Tê tủy sống. Bệnh nhân nằm ngữa. Đặt máy soi lên niệu quản P, phát hiện sỏi nằm gần đài bể thận. Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng đẩy , sỏi di chuyển lên thận. Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống nhưng không được. Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu. • Thuốc sau mổ. Bitazid 1g 1 lọ x 2 TMC 12h. Ketohealth 30mg 1A x 2 IM 12h. Acepron 650 mg 1v x 2 (u) 12h TV Omez 1v x 2(u) 12h • Diễn tiến hậu phẫu. 2 h sau mổ: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. o Da niêm hồng o Đau nhiều niệu đạo. o Sode tiểu ra khoảng 100 ml dịch hồng. o Tim đều, phổi trong, bụng mềm. 8h sau mổ o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. o Da niêm hồng o Đau niệu đạo ít. o Sode tiểu ra khoảng 50 ml dịch trong. o Tim đều, phổi trong, bụng mềm.
BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU Nhận xét I – PHẦN HÀNH CHÁNH Bệnh nhân : NGUYỄN VĂN H Giới tính: nam Tuổi: 35 Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: công nhân đông lạnh Địa chỉ: Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ Vào viện: 11 ngày 16/09/2012 II – PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau hông lưng P Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện # giờ, qt nhà đột ngột đau hơng lưng P dội, đau quặn đau âm ĩ, kéo dài # phút, đau lan dọc xuống hố chậu P bẹn P, đau giảm dùng thuốc giảm đau ( Panadol) nằm nghĩ ngơi, tăng di lại làm việc nhà Đau khơng kèm nơn, ói, khơng sốt, khơng tiểu buốt, khơng tiểu gắt, bệnh đến điều trị thuốc bác sĩ tư đau không giảm ngày tăng với tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám nhập viện -Tình trạng lúc NV: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Thể trạng trung bình + Da niêm hồng + Sinh hiệu: M: 80 l/phút TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU SpO2:97% HA: 130/80 mmHg T: 370C CN: 50 Kg NT: 22 l/p + Đau nhiều hông lưng (P) quặn đau âm ĩ + Tim 80 l/p, không âm thổi + Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ + Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản P + Chạm thận (-); bập bềnh thận (-) Tiền sử: 3.1 Bản thân - Sỏi niệu quản T cách năm, chẩn đoán điều trị BVĐK thành phố Cần Thơ Phương pháp phẩu thuật tán sỏi qua nội soi - Thói quen: ăn nhạt, uống nước 3.2 Gia đình: khơng mắc bệnh lý thận tiết niệu tương tự Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ sỏi niệu quản P 1/3 Xử trí: + Nospa 40 mg A TB + TV – Omeprazol 20 mg 1v (u) + Cho làm cận lâm sàng 5.Cận lâm sàng đề nghị: 5.1./ Thường quy: - Cơng thức máu, nhóm máu ABO, Rh - Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+ - Chức đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen - ECG 5.2./ Chẩn đốn: - Xquang thận khơng chuẩn bị (KUB); - Echo bụng tổng quát 5.3 Đánh giá chức thận: Xquang thận có chuẩn bị (UIV) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU 5.4./ Kết có: cơng thức máu: - HC: 4,15 triệu/mm3 ⊥ - BC: 14,1 nghìn/mm3 (N: 75,4%, L: 7,51%) - TC: 190 nghìn/mm3 ⊥ - Hct: 39,3% ⊥ - Hb: 13 g/l ⊥ - MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ - RDW: 15,4% - Nhóm máu: O - Rh: (+) Công thức máu giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ tăng phản ứng Sinh hóa: - Urê: 6,5 mmol/L - Creatinin: 85 µmol/L ⊥ - Glucose: 6,5 mmol/L ⊥ - Điện giải: o Na+: 138 mmol/L ⊥ o K+: 3,8 mmol/L ⊥ o Ca: 2,3 mmol/L ⊥ - AST: 18 U/L ⊥ - ALT: 24 U/L ⊥ Chức gan-thận-ion đồ-đường huyết giới hạn bình thường Chức đông máu: - PT: 85% - APTT: 34,4” - Fibinogen: 2,59 g/L giới hạn bình thường ECG: nhịp xoang 72 l/p KUB: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU - bóng thận khơng to - Đoạn 1/3 niệu quản P có khối cản quang # 0.9 × 1.5 cm Sỏi cản quang 1/3 niệu quản P Siêu âm bụng tổng quát: ♣ Gan, mật, lách, tụy bình thường; Khơng dịch ổ bụng ♣ Sỏi 0.9 × 1.5 cm 1/3 niệu quản P (khúc nối đài – bể thận) ♣ Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn UIV: - thận tiết bình thường - Niệu quản P dãn 6./ Chẩn đoán xác định: Sỏi cản quang 1/3 niệu quản P Xử trí: • Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 19/9/2012 • Phương pháp phẫu thuật: nội soi tán sỏi • Tường trình phẫu thuật Tê tủy sống Bệnh nhân nằm ngữa Đặt máy soi lên niệu quản P, phát sỏi nằm gần đài bể thận Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng đẩy , sỏi di chuyển lên thận Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống không Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu • Thuốc sau mổ Bitazid 1g lọ x TMC /12h Ketohealth 30mg 1A x IM /12h Acepron 650 mg 1v x (u) /12h TV Omez 1v x 2(u) /12h • Diễn tiến hậu phẫu TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU h sau mổ: o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng o Đau nhiều niệu đạo o Sode tiểu khoảng 100 ml dịch hồng o Tim đều, phổi trong, bụng mềm 8h sau mổ o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng o Đau niệu đạo o Sode tiểu khoảng 50 ml dịch o Tim đều, phổi trong, bụng mềm 7./ Khám lâm sàng: 7h00p ngày 20/9/2012 a.Tơng qt: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng, khơng phù • Sinh hiệu: M: 82 l/p HA: 130/70 mmHg SpO2:98% T: 370C NT: 20 l/p • Thể trạng trung bình • Tuyến giáp khơng to • Hạch ngoại vi sờ không chạm b.Khám tim: Mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T) Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường Không âm thổi Rung miu (-), Harzer (-) c.Khám bụng: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU Bụng rốn lõm,khơng u cục, khơng tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau Nhu động ruột l/p d.Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường 8.Tóm tắt bệnh án: Bênh nhân nam 35 tuổi vào viện đau hơng lưng (P), qua hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình Da niêm hồng, sinh hiệu ổn Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau Sode tiểu khoảng 1200 ml/24h màu vàng Kết luận: HP thứ sau , diễn tiến tốt 7./ Điều trị a./ Chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng; uống nhiều nước (> l/j) Giải thích rõ khả viên sỏi rớt xuống thận trở lại Khi xuất triệu chứng giống lần phải đến khám sớm Tái khám hẹn xem xét khả rút JJ b./ Thuốc - Citacef 1g lọ x TMC /12h - Mobic 15 mg 1A x IM /12h - Acepron 650 mg 1v x (u) /12h - Amfaneo 2v x (u)/ 12h - Rút sode tiểu ngày hôm (20/9) - Dự kiến ngày 22/9 cho xuất viện tái khám sau hết thuốc NHẬN XÉT BỆNH ÁN: Sỏi tiết niệu: - Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống ( ngun phát) chiếm 80%, ngồi cịn nguyên nhân chỗ Sỏi niệu quản gây tắc niệu quản làm giảm chức thận nhanh chóng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU trầm trọng - Triệu chứng điển hình đau quặn thận, đái máu Cơn đau thận tượng giãn đột ngột đài thận, bể thận, niệu quản gây nên - Nếu không điều trị dẫn đến biến chứng: + Nhiễm trùng đường tiết niệu + ứ nước, ứ mủ thận + Suy thận, vô niệu - Điều tri: + Điều trị nội khoa + Điều trị ngoại khoa - Nội soi tiết niệu lấy sỏi - Tán sỏi niệu quản máy tán sỏi thể - Lấy sỏi niệu quản qua nội soi hông lưng Sỏi niệu quản bệnh nhân BN có địa dễ tạo sỏi thói quen uống nước nghề đông lạnh làm bệnh nhâ phải thường xuyên nhịn tiểu Sỏi 1/3 niệu quản P, gây thận P ứ nước nhẹ, chưa có biến chứng nguy hiểm Phương pháp điều trị tán sỏi nội soi phù hợp kết không mong muốn sỏi chạy lên thận Bệnh có nguy sỏi di chuyển xuống niệu quản gây đau quặn thận, tình nên tán sỏi thể cho bệnh nhân TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... soi tiết niệu lấy sỏi - Tán sỏi niệu quản máy tán sỏi thể - Lấy sỏi niệu quản qua nội soi hông lưng Sỏi niệu quản bệnh nhân BN có địa dễ tạo sỏi thói quen uống nước nghề đơng lạnh làm bệnh nhâ... XÉT BỆNH ÁN: Sỏi tiết niệu: - Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống ( nguyên phát) chiếm 80%, ngồi cịn ngun nhân chỗ Sỏi niệu quản. .. ♣ Sỏi 0.9 × 1.5 cm 1/3 niệu quản P (khúc nối đài – bể thận) ♣ Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn UIV: - thận tiết bình thường - Niệu quản P dãn 6./ Chẩn đoán xác định: Sỏi cản quang 1/3 niệu