BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và Tên: LÊ THỊ TH 76 tuổi Giới: NỮ Dân tộc : Kinh. Nghề nghiệp: hết tuổi lao động. Địa chỉ : Trường Thạnh, Cờ Đỏ, Cần Thơ. Người thân liên lạc : con Nguyễn Văn D ( cùng địa chỉ ) Vào viện: lúc 2 giờ 15 phút ngày 28092012 II Phần Chuyên môn: 1. LDVV: Đau khắp bụng. 2. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột đau quặn bụng vùng quanh rốn, cơn kéo dài 2 phút, các cơn cách nhau khoảng 5 phút. Đau tăng khi đi lại, không giảm khi nằm nghĩ. Bệnh tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Sau đó bệnh nhân nôn ói 3 lần (ra thức ăn), nôn xong giảm đau. Kèm theo bệnh thấy bụng chướng lên ngày càng nhiều và bí trung đại tiện. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy đau khắp bụng và đau liên tục bệnh được đưa đến BVĐK Ô Môn khám, chẩn đoán Tắc Ruột được đặt sode dạ dày, truyền dịch, thuốc giảm đau chuyển viện ĐKTP Cần Thơ. + Tình Trạng Lúc Nhập Viện : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình; môi khô. Sode dạ dày ra khoảng 200 ml dịch lợn cợn. Sinh hiệu: Mạch: 85 lầnphút. Nhiệt độ: 38,5 C . Huyết áp: 14080 mmHg. SpO2: 97 %. Thở: 18 lầnphút. Cân nặng: 45 kg. Niêm hồng nhạt, không phù. Than đau khắp bụng; không nôn ói. Bụng chướng căng đều , không sẹo mổ cũ; Dấu rắn bò (), ấn đau khắp bụng. Tim đều không âm thổi. Phổi trong không rale. TTT: cơ thắt hậu môn còn tốt; bóng trực tràng rỗng, không u cục; không máu dính găng. 3. Tiền Sử : Bản thân: Thói quen thích ăn mặn – mỡ. Mãn kinh khoảng 20 năm. Đái tháo đường typ 2 3 năm, đang điều trị bằng thuốc uống tại nhà hằng ngày ( không rõ loại). Tăng HA 20 năm, HA max: 170 mmHg , đang điều trị bằng thuốc uống tại nhà hằng ngày ( không rõ loại). Không phẫu thuật vùng bụng trước đây. Trong khoảng 3 tháng gần đây bệnh nhân không sụt cân; không thay đổi thói quen đi cầu; không đi cầu phân đàm máu. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý. 4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Tắc ruột nghĩ do u đại tràng tăng HA ĐTĐ typ 2. + Xử trí cấp cứu: Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọtphút. Meozone 1 g 1 lọ TMC . Pantocid 40 mg 1 lọ TMC Làm các xét nghiệm CLS. 5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có: 5.1. CLS thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen. Xquang tim phối thẳng. ECG 5.2. CLS Chẩn đoán: Xquang bụng đứng. Echo bụng tổng quát. CTScan bụng 16 lát có cản quang. HbA1C
BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I- PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ Tên: LÊ THỊ TH 76 tuổi Giới: NỮ Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: hết tuổi lao động Địa : Trường Thạnh, Cờ Đỏ, Cần Thơ Người thân liên lạc : Nguyễn Văn D ( địa ) Vào viện: lúc 15 phút ngày 28/09/2012 II- Phần Chuyên môn: LDVV: Đau khắp bụng BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột đau quặn bụng vùng quanh rốn, kéo dài # phút, cách khoảng phút Đau tăng lại, không giảm nằm nghĩ Bệnh tự mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm Sau bệnh nhân nơn ói lần (ra thức ăn), nôn xong giảm đau Kèm theo bệnh thấy bụng chướng lên ngày nhiều bí trung đại tiện Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy đau khắp bụng đau liên tục bệnh đưa đến BVĐK Ô Mơn khám, chẩn đốn Tắc Ruột đặt sode dày, truyền dịch, thuốc giảm đau chuyển viện ĐKTP Cần Thơ + Tình Trạng Lúc Nhập Viện : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình; môi khô TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT - Sode dày khoảng 200 ml dịch lợn cợn - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 38,5 C Huyết áp: 140/80 mmHg SpO2: 97 % Thở: 18 lần/phút Cân nặng: 45 kg - Niêm hồng nhạt, không phù - Than đau khắp bụng; khơng nơn ói - Bụng chướng căng , không sẹo mổ cũ; Dấu rắn bò (-), ấn đau khắp bụng - Tim không âm thổi - Phổi không rale - TTT: thắt hậu mơn cịn tốt; bóng trực tràng rỗng, khơng u cục; khơng máu dính găng Tiền Sử : - Bản thân: Thói quen thích ăn mặn – mỡ Mãn kinh khoảng 20 năm Đái tháo đường typ # năm, điều trị thuốc uống nhà ngày ( không rõ loại) Tăng HA # 20 năm, HA max: 170 mmHg , điều trị thuốc uống nhà ngày ( không rõ loại) Không phẫu thuật vùng bụng trước Trong khoảng tháng gần bệnh nhân khơng sụt cân; khơng thay đổi thói quen cầu; không cầu phân đàm máu - Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý Chẩn Đoán Lâm Sàng : Tắc ruột nghĩ u đại tràng / tăng HA - ĐTĐ typ + Xử trí cấp cứu: Sodium Clorid % 500 ml chai TTM XL giọt/phút Meozone g lọ TMC Pantocid 40 mg lọ TMC TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT Làm xét nghiệm CLS Đề nghị cận lâm sàng kết có: 5.1./ CLS thường quy: - Cơng thức máu, nhóm máu ABO, Rh - Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+ - Chức đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen - Xquang tim phối thẳng - ECG 5.2./ CLS Chẩn đoán: - Xquang bụng đứng - Echo bụng tổng quát - CT-Scan bụng 16 lát có cản quang - HbA1C 5.3./ Kết có: cơng thức máu: - HC: 4,15 triệu/mm3 ⊥ - TC: 290 10 ⊥ - Hct: 39,3% ⊥ - Hb: 13 g/l ⊥ - MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% - Nhóm máu: O - Rh: (+) Công thức máu giới hạn bình thường cơng thức bạch cầu - BC: 15,1 nghìn/mm3 - N: 85,4% - L: 5,51% Bạch cầu tăng cao, chủ yếu đa nhân trung tính Sinh hóa: - Urê: 4,3 mmol/L - Creatinin: 115 µmol/L - Glucose: 13 mmol/L - Điện giải: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT o Na+: 138 mmol/L ⊥ o K+: 3,4 mmol/L ⊥ o Ca: 2,3 mmol/L ⊥ - AST: 18 U/L ⊥ - ALT: 24 U/L ⊥ Creatinin tăng nhẹ (có thể tuổi cao); đường huyết tăng cao Chức đông máu: - PTs: 12,6 s - APTT: 34,4” - Fibinogen: 2,59 g/L Trong giới hạn bình thường HbA1C: 7,5 % ĐTĐ typ kiểm sốt đường huyết khơng tốt thời gian ( tháng) gần ECG: nhịp xoang 72 l/p Xquang bụng đứng: - Nhiều mực nước ruột non - Vẹo CSTL L1 L4 Tắc ruột Siêu âm bụng tổng quát: - Gan, mật, lách: bình thường - Tụy: khó khảo sát dày chứa nhiều - Túi mật không to, thành không dày TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT - Hai thận: bình thường - Bụng dịch - Các quai ruột non dãn đk # 4,5 mm, thành dày, giảm nhu động, chứa đầy dịch chất Kết luận: Bụng dịch; dãn quai ruột non Các xét nghiệm khác: giới hạn bình thường Chẩn Đoán trước mổ : Tắc ruột nghĩ u đại tràng / tăng HA - ĐTĐ typ - Bệnh nhân định mổ cấp cứu lúc 30 phút ngày 28/09/2012, với phương pháp mổ mỡ thám sát – giải tổn nguyên nhân, lập lại lưu thơng - Tường trình phẫu thuật : + Nằm ngữa; Mê NKQ + Rạch da đường giửa rốn + Bụng có dịch + Kiểm tra thấy manh tràng xẹp; ruột non dính gần toan với + Túi mật có nhiều viên sỏi, chiếm gần hết lịng + Thám sát tồn đại tràng không thấy tổn thương u + Ruột non nơi cách van hồi manh tràng # 0,5 m có dây chằng bất thường gây thắt ngang + Xử trí: • Cắt bỏ dây chằng bất thường; gở dính • Vuốt dọc dịch chất ứ đọng lên dày hút qua sode dày • Cắt túi mật • Lau rửa bụng • Đặt ODL gan • ABD đủ, đóng bụng lớp - Thuốc sau mỗ: Sodium Lactate Ringer 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Glucose % 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Meozone g lọ * TMC /12h Morphin 10 mg ½ A x TB /12h TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT Zantac 50 mg 1A x TB /12h Primperan 10 mg 1A x TB /12h Diễn Tiến Hậu Phẫu : HP Tri giác DHST Đau, chướng Ngà bụng y Tỉnh, Mạch: 85 l/p, 37 C ++ tiếp xúc tốt Tỉnh, Mạch:82 l/p, 37,5 + tiếp xúc C tốt + Sode dày: N1: # 100 ml dịch xanh lợn cợn N2: # 50 ml dịch xanh lợn cợn + Sode tiểu: N1: # 700 ml/24h dịch vàng xậm N2: # 800 ml/24h dịchvàng rút sode tiểu - HP ngày ( 1/10): Bệnh tỉnh, sốt cao Khám Lâm Sàng : 30 phút ngày 20/10/2012; 8.1 Khám Tổng Trạng : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình (BMI= 23); khơng phù - Sinh hiệu : Mạch 80 l/p Huyết áp : 130/80 mmHg nhiệt độ 37,5 C SpO2: 97 % - Da niêm hồng, trung tiện (+) - Còn đau vết mổ - Sode tiểu khoảng 900 ml/24h vàng 8.2 Khám Bụng : - Bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Vết mổ vùng bẹn P # cm, khô, chân không đỏ Vết mổ Trung tiện Khô Chưa Khô Chưa HP ngày TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT - Ấn đau nhẹ vết mỗ 8.3 Khám Tim : - Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1-2 cm - Rung miêu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, không âm thổi 8.4 Khám Phổi : - Lồng ngực cân đối hai bên - Rì rào phế nang êm dịu hai bên 8.5 Các quan khác : chưa ghi nhận bệnh lý Tóm Tắt Bệnh Án : - Bệnh nhân nam, 67 tuổi vào viện đau khối phồng bẹn phải Bệnh nhân chẩn đoán thoát vị bẹn P nghẹt thứ 13 biến chứng tắc ruột + suy thận cấp Bệnh định mổ cấp cứu lúc 23 30 phút ngày 17/10/2012 cách nhập viện khoảng giờ, với phương pháp mổ mỡ giải phóng khối vị, thám sát – giải tổn thương, phục hồi thành bụng, hơm HP ngày ghi nhận: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng, sinh hiệu ổn • Trung tiên (+) • Vết mổ khơ; chân khơng đỏ • Sode tiểu khoảng 900 ml/24h vàng • Bụng khơng chướng, mềm, ấn đau nhẹ thượng vị vết mổ • Tim đều, phổi Kết luận: HP ngày thứ thoát vị bẹn P nghẹt thứ 13 biến chứng tắc ruột + suy thận cấp, diễn tiến tốt 10 Hướng Xử Trí Tiếp: + Chăm sóc : - Theo dõi sinh hiệu lần/ngày - Sode tiểu; kiểm tra chức thận - Hướng dẫn vận động xoay trở, lại - Dinh dưỡng hợp lý: ăn cháo lỏng + Thuốc : TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT Glucolyte-II 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Glucose % 500 ml 1chai * TTM XL giọt/phút Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút Metronidazol 0,5g chai x TTM LXX giọt/phút /12h Dixapim g lọ * TMC /12h Lerole 40mg lọ * TMC /12h Nisitanol ml 1A x TB /12h + Xét nghiệm: • Ion đồ • Chức thận: Ure; Creatinin 11 Tiên Lượng : + Tiên lượng : - Gần: Trung bình, vì: • Bệnh nhân lớn tuổi ( 76 tuổi) • Thốt vị bẹn P nghẹt phải cắt phần mạc nối lớn, quai ruột chưa hoại tử • Biến chứng suy thận cấp, nhiên mức độ nhẹ lâm sàng phục hồi tốt ( V nước tiểu tăng lên hàng ngày) • HP ngày trung tiên được, ăn cháo lỏng, sinh hiệu ổn • Vết mổ khơ Bụng mềm ấn đau nhẹ vết mổ - Xa: Trung bình 12 Nhận Xét : a./ Bệnh học: - Thốt vị thành bụng trạng thái bệnh lý gây di chuyển tạng từ xoang bụng (thường ruột non) phía ngồi thành bụng, qua chỗ yếu thành bụng - Một thoát vị thành bụng bao gồm túi cổ túi - Túi vị có chất phúc mạc thành phát triển nhơ qua khỏi lổ vị - Cổ túi thoát vị nằm cố định lớp cân thành bụng, tương ứng với vị trí lổ vị - Thốt vị bẹn chiếm 75% tất loại thoát vị (2/3 thoát vị bẹn thoát vị bẹn gián tiếp) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QUÁT - Các loại thoát vị khác chiếm tỉ lệ sau: thoát vị vết mổ 1520%, thoát vị rốn thoát vị vùng thượng vị 10%, thoát vị đùi 5% - Chiếm phần cịn lại loại vị gặp khác - Thoát vị bẹn nghẹt chiếm tỉ lệ cao tất loại thoát vị nghẹt - Thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thường xảy bên phải - Bệnh nhân khơng ý thức tốt với sức khỏe mình:tiền sử nhiều lần khối phồng xuất hiện, chẩn đốn vị bẹn P có lần bị kẹt, giải thích mổ khơng đồng ý - Đây vị bẹn điển hình có biến chứng nguy hiểm tắc ruột suy thận cấp - Tuy nhiên, chưa hoại tử quai ruột thoát vị điều may mắn - Chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp mổ mỡ giải phóng khối thoát vị, thám sát – giải tổn thương, phục hồi thành bụng hoàn toàn phù hợp TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... chưa ghi nhận bệnh lý Tóm Tắt Bệnh Án : - Bệnh nhân nam, 67 tuổi vào viện đau khối phồng bẹn phải Bệnh nhân chẩn đoán thoát vị bẹn P nghẹt thứ 13 biến chứng tắc ruột + suy thận cấp Bệnh định mổ... HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI TỔNG QT - Hai thận: bình thường - Bụng dịch - Các quai ruột non dãn đk # 4,5 mm, thành dày, giảm nhu động, chứa đầy dịch chất Kết luận: Bụng dịch; dãn quai ruột non... thuật vùng bụng trước Trong khoảng tháng gần bệnh nhân không sụt cân; không thay đổi thói quen cầu; khơng cầu phân đàm máu - Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý Chẩn Đoán Lâm Sàng : Tắc ruột nghĩ