Nghiên cứu tiến cứu ở 2 bệnh viện: Nhân dân Gia định và Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. Chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ trước mổ dựa trên lâm sàng, hình ảnh và rồi được xác chuẩn bằng những dấu hiệu trong mổ. Bệnh nhân được theo dõi đến 30 ngày sau mổ. Nghiên cứu nhằm mô tả những kết quả của gỡ dính ruột qua nội soi trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ và xác lập những chỉ định áp dụng nó.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Nguyễn Văn Hải**, Nguyễn Trung Tín**, Nguyễn Hồng Bắc**, Lê Quan Anh Tuấn**, Lê Huy Lưu**, Nguyễn Hồng Sơn** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả những kết quả của gỡ dính ruột qua nội soi trong điều trị tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM) và xác lập những chỉ định áp dụng nó. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu ở 2 bệnh viện: Nhân dân Gia định và Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. Chẩn đốn TRDDSM trước mổ dựa trên lâm sàng, hình ảnh và rồi được xác chuẩn bằng những dấu hiệu trong mổ. Bệnh nhân (BN) được theo dõi đến 30 ngày sau mổ. Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ thành cơng của gỡ dính ruột nội soi, tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Kết quả: Có 81 BN trong nghiên cứu. Tuổi trung bình là 42 ± 16 tuổi. 93,8% BN có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần. 96,2% BN có bụng trướng ít hay vừa. 69,1% BN có đường kính ruột dãn trên X quang ≤ 4cm. Tỉ lệ thành cơng của gỡ dính ruột qua nội soi là 88,9% (bao gồm gỡ dính nội soi hồn hồn và nội soi hỗ trợ). Chuyển mổ mở 11,1%. Có 8 biến chứng thủng ruột trong mổ (9,9%). Tỉ lệ tử vong là 1,4%. Thời gian mổ trung bình ở nhóm gỡ dính nội soi hồn tồn là 80 phút, ở nhóm gỡ dính nội soi hỗ trợ là 134 phút. Thời gian có trung tiện lại trung bình ở nhóm nội soi hồn tồn là 33 giờ, ở nhóm nội soi hỗ trợ là 47 giờ. Nằm viện trung bình khoảng 4 ngày. Kết luận: Gỡ dính ruột qua nội soi tỏ ra an tồn và hiệu quả trong điều trị TRDDSM sau mổ ở những trường hợp được chọn lựa. Từ khóa: Tắc ruột do dính, Phẫu thuật nội soi, Gỡ dính ruột. ABSTRACT USING LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION Nguyen Van Hai, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac, Le Quan Anh Tuan, Le Huy Luu, Nguyen Hong Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 157 ‐ 165 Aims: To describe the early results of laparoscopic adhesiolysis in treatment of postoperative adhesive intestinal obstruction and to withdraw the indications for using it. Methods: This is prospective study performing at Gia đinh’s People hospital and University Medical hospital beween 3/ 2009 and 6/2012. Diagnosis of adhesive small bowel obstruction (SBO) was preoperatively based on clinical and imaging features and then was confirmed by operative findings. Patients were followed up for 30 days after operation.The main outcomes of study were successful rate of laparoscopic adhesiolysis, rate of intra‐ and post‐operative complications. Results: There were 81 patients (pts) in the study. The mean age was 42 ± 16 years. 93.8% of pts had number of previous laparotomies ≤ 2. 96.2% of pts had mild or moderate abdominal distention. Abdominal film showing dilatation of small bowel ≤ 4cm in 69.1% of pts. The successful rate of laparoscopic adhesiolysis was 88.9% (including total laparoscopic and laparoscopic‐assisted). Conversion rate to open procedure was 11.1%. * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Văn Hải ĐT : 0903.602.989 Email : bsvanhai@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 157 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học There was 8 (9.9%) intraoperative bowel perforations. Mortality was 1.4%. The mean time of operation were 80 minutes for total laparoscopic group and 134 minutes for laparoscopic‐assisted group. The mean time to have first bowel movement were 33 hours for total laparoscopic group and 47 hours for laparoscopic‐assisted group. The mean hospital stay was 4 days. Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis is safe and effective in treatment of postoperative adhesive intestinal obstruction provided that the patients are selected carefully. Keywords: Adhesive intestinal obstruction, Laparoscopic surgery, Adhesiolysis. ĐẶT VẤN ĐỀ Dính ruột sau mổ là nguyên nhân của 60%‐ 80% trường hợp tắc ruột cơ học(3,7,10). Điều trị kinh điển tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM) là mổ mở sau khi điều trị bảo tồn khơng cải thiện hay có diễn tiến viêm phúc mạc hay hoại tử ruột. Điều đáng nói là càng mổ lại, nguy cơ tắc ruột do dính về sau càng tăng, ước đốn có khoảng 30% trường hợp TRDDSM phải mổ lại trong tương lai vì tắc ruột tái phát. Năm 1991, Bastug lần đầu tiên phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thành cơng một trường hợp tắc ruột do dây dính. Về sau, với những tiến bộ của trang thiết bị và sự thuần thục trong kỹ thuật mổ qua nội soi, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới chứng minh những lợi ích của điều trị TRDDSM bằng PTNS như: hồi phục nhanh, nằm viện ngắn, ít biến chứng sau mổ Tuy vậy, PTNS điều trị TRDDSM ln có những thử thách và khó khăn nhất định nên tỉ lệ thành công rất thay đổi, tùy thuộc cách chọn bệnh, mức độ tổn thương và tay nghề của phẫu thuật viên. Ở nước ta, gỡ dính ruột qua nội soi để điều trị TRDDSM cũng đã được áp dụng ở một số bệnh viện có trang bị và phẫu thuật viên nội soi. Nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ thành cơng, tai biến, biến chứng của PTNS trong điều trị TRDDSM và xác lập các tiêu chuẩn chọn bệnh TRDDSM để áp dụng gỡ dính ruột qua nội soi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân (BN) bị TRDDSM có chỉ định mổ. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả, đa trung tâm. 158 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2012, tại Bệnh viện Nhân dân Gia định và Bệnh viện Đại học Y‐ Dược TP.Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh bước đầu ‐ Tất cả các trường hợp (t.h) TRDDSM được chẩn đoán căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, X quang và/hoặc CT bụng. ‐ Tiền sử mổ bụng: ưu tiên chọn những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng từ 2 lần trở lại, khơng kể loại phẫu thuật trước đó. ‐ Tình trạng bụng: ưu tiên chọn những bệnh nhân TRDDSM có bụng trướng ít hay vừa, khơng có dấu hiệu viêm phúc mạc. ‐ Khơng có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng: suy hơ hấp, bệnh tim phổi nặng, tụt huyết áp, rối loạn đơng máu ‐ Đồng ý ký cam kết mổ sau khi nghe bác sĩ giải thích. Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Các trường hợp TRDDSM của bệnh viện mà lần mổ trước đó ghi nhận dính chặt, phức tạp. ‐ Tiền sử mổ bụng > 4 lần. Phương pháp thực hiện gỡ dính ruột qua nội soi ‐ Chuẩn bị trước mổ giống như cho mổ mở gỡ dính ruột. Tất cả bệnh nhân được mổ với phương pháp vơ cảm là gây mê tồn thân. ‐ Vào trocar đầu tiên 10mm theo kiểu hở, vị trí ở xa vết mổ cũ. Vị trí trocar này cũng thường là vị trí của ống soi. Sau khi đặt được trocar cho ống soi, bơm CO2 để tạo phẫu trường, quan sát đánh giá sơ bộ tổn thương dính và chọn vị trí để Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học đặt tiếp 2 trocar 5mm dưới sự quan sát trực tiếp. chỉ 1 quai, màng dính lỏng lẻo, dễ gỡ. ‐ Tìm góc hồi manh tràng trước, từ đó thám sát ngược từ ruột xẹp đến ruột dãn, xác định vị trí tắc, kiểu tắc (bít hay thắt) và đánh giá tưới máu của ruột tắc. Nếu thấy ruột tắc đã hoại tử hay thủng thì chuyển mổ mở ngay. Nếu ruột chưa hoại tử, thực hiện gỡ dính ruột qua nội soi. Gọi là gỡ được chỗ dính gây tắc khi thấy dịch và hơi phía trên chỗ tắc bắt đầu lưu thơng lại dễ dàng qua ruột xẹp dưới chỗ tắc. ‐ Dính nhiều nhưng lỏng lẻo khi dính ruột lên thành bụng hơn 1 chỗ hay dính ruột với nhau hơn 1 quai, màng dính mỏng hay dày nhưng còn khoảng lỏng lẻo để cắt gỡ dính. ‐ Kiểm tra lại các chỗ gỡ dính ruột. Nếu có tổn thương ruột nhỏ, gọn, có thể khâu qua nội soi. Nếu thủng ruột có nguy cơ dây nhiễm nhiều thì chuyển mổ mở. Trong đánh giá kết quả sớm sau mổ, chúng tơi chia làm 3 nhóm để dễ thống kê và so sánh kết quả: ‐ Sau mổ, tiếp tục bồi hồn nước – điện giải, khám hàng ngày đánh giá tình trạng tồn thân và tại chỗ, có thể cho thuốc tăng nhu động ruột (Primperan, Neostigmin) ngay từ sau mổ, cho bệnh nhân xoay trở vận động sớm ngay trong ngày hậu phẫu 1. Ống Levin được rút khi bụng bớt trướng, nghe có nhu động ruột lại nhiều cho dù chưa có trung tiện. Tùy theo tình trạng bụng, cho uống lại trước hay sau khi có trung tiện. Cho BN ra viện khi khơng có biến chứng sớm và đã hồn tồn hồi phục lưu thông ruột. Hẹn tái khám 1 tuần, 2 tuần và 4 tuần sau ra viện. Sau thời gian đó, hẹn tái khám bất cứ lúc nào đau bụng lại. Thu thập và xử lý số liệu Số liệu được thu thập theo biểu mẫu chung, tập trung vào các yếu tố sau: số lần và loại mổ bụng trước (cả mổ mở và nội soi), đặc điểm lâm sàng (đau bụng, bí trung đại tiện, nơn ói, thời gian từ lúc có triệu chứng ban đầu đến lúc mổ), dấu hiệu X quang hay CT, số trocar sử dụng, đặc điểm thương tổn trong mổ, tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ, diễn tiến hồi phục sau mổ (gồm thời gian có trung tiện lại, mang Levin sau mổ, ăn uống lại, nằm viện sau mổ). Về mức độ dính, chúng tơi chia làm 3 mức độ để dễ thống kê: ‐ Dính ít khi dây dính đơn độc, dính ruột lên thành bụng chỉ 1 chỗ hay dính ruột với nhau ‐ Dính nhiều và chặt khi dính ruột lên thành bụng hơn 1 chỗ hay dính ruột với nhau hơn 1 quai, màng dính dày, chặt, khơng còn khoảng lỏng lẻo giữa ruột và thành bụng hay giữa các thành ruột với nhau để cắt gỡ dính. ‐ Gỡ dính ruột qua nội soi hồn tồn khi thực hiện được gỡ dính cũng như xử trí các tai biến, biến chứng trong mổ hoàn toàn qua nội soi. ‐ Gỡ dính ruột qua nội soi hỗ trợ khi phải phối hợp mổ mở nhỏ (đường mổ 4cm. Thương tổn trong mổ Thương tổn gây tắc dạng dây dính gặp ở 33 t.h (40,7%), dạng dính lên vết mổ hay thành bụng ngoài vết mổ gặp ở 29 t.h (35,8%), dạng dính các quai ruột với nhau gặp ở 19 t.h (23,5%). Về mức độ dính, 37 t.h (45,7%) dính ít, 37 t.h (45%) dính nhiều nhưng lỏng lẻo, 10 t.h (12,3%) dính nhiều và chặt. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình ở nhóm gỡ dính qua nội soi hồn tồn là 79,9 43,3 phút, ở nhóm gỡ dính qua nội soi hỗ trợ là 134,2 ± 40,5 phút, ở nhóm chuyển mổ mở là 136,7 ± 58,1 phút. Thành cơng và biến chứng, tử vong Bảng 6. Khảo sát liên quan một số yếu tố đến thành cơng của gỡ dính ruột nội soi Thất bại Thành cơng p Tiền sử ≤ lần 68 0,4539 mổ bụng > lần Trướng khơng hay 52 0,4339 bụng vừa hay nhiều 20 Đường ≤ 4cm 51 0,4471 kính ruột > 4cm 21 Kiểu dính 0,0753 dây dính 32 dính thành bụng hay quai ruột với Mức độ dính : dính hay dính nhiều lỏng lẻo dính nhiều chặt 40 66 0,0115 Trong 81 t.h, gỡ dính ruột được thực hiện hồn tồn qua nội soi ở 66 t.h (81,5%). Có 6 t.h (7,4%) phải kết hợp mổ mở nhỏ 4cm mà chỉ có một vài quai trướng (cho nên bụng trướng ít) thì cũng có thể áp dụng PTNS, nhưng nếu nhiều quai ruột đồng loạt trướng > 4cm thì khơng nên áp dụng PTNS. Riêng về mức độ dính thì, trừ trường hợp đã từng mổ cho BN, phải vào bụng rồi mới đánh giá được; do vậy, mức độ dính ở đây có ý nghĩa tiên đốn thất bại và chuyển mổ mở nhiều hơn là một tiêu chuẩn chọn bệnh. Theo chúng tơi, khi thấy dính nhiều và chặt, thử gỡ gặp khó khăn, có nguy cơ thủng ruột thì nên chủ động chuyển mổ mở sớm, đừng để đến khi xảy ra tai biến mới chuyển mổ mở trong tình thế bắt buộc. KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 PTNS có thể áp dụng an tồn và hiệu quả cho những bệnh nhân TRDDSM có tiền sử mổ bụng ≤ 2 lần, bụng trướng ít, đường kính ruột dãn trên XQBKSS ≤ 4cm. 164 Trong tay phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm, tỉ lệ thành cơng của gỡ dính ruột qua nội soi khá cao; tuy vậy, phải hết sức lưu ý đến tai biến thủng ruột trong mổ. Khi thủng ruột xảy ra, nên chuyển mổ mở để nhanh chóng khâu ruột thủng và làm sạch bụng. Mức độ chặt của thương tổn dính gây tắc ruột là yếu tố tiên đoán khả năng chuyển mổ mở. 14 15 Catena F, Saverio SD, Kelly MD, et al (2011). Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2010 evidence‐based guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg, 6:5. Dindo D, Schafer M, Muller MK, et al (2010). Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters. Surg Endosc, 24: 792‐797. Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà văn Quyết (2012). Kết quả điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt nam, 2(1): 70‐75. Farinella E, Cirocchi R, Mura FL, et al (2009). Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. World J Emerg Surg, 4: 3. Ghosheh B, Salameh JR (2007). Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases. Surg Endosc, 21: 1945‐1949. Grafen FC, Neuhaus V, Schob O, et al (2010). Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbecks Arch Surg, 395: 57‐63. Khaikin M, Schneidereit N, Cera S, et al (2007). Laparoscopic vs open surgery for acute adhesive small bowel obstruction: patient’ outcome and cost‐effectiveness. Surg Endosc, 21: 742‐ 746. Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al (2001). Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: A multicentre retrospective study. Aust NZ J Surg, 71: 641‐646. Nguyễn An, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy (2010). Phẫu thuật nội soi tắc ruột do dính sau mổ. Y học TPHCM , 14(phụ bản của số 1): 202‐208. Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Đình Tường Lân (2003). Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ. Y học TP.HCM, 7 (Phụ bản của số 1): 81‐84. Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Việt Thành, Phan Minh Trí, Phạm Hữu Thơng, Lê Huy Lưu (2007). Điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi. Y học TP.HCM, 11(Phụ bản của số 1): 65‐70. Nguyễn Tăng Miên, Phan Phú Kiểm, Lê Văn Tầm (2006). Phẫu thuật nội soi dính tắc ruột cấp. Y học Việt nam, 319: 12‐ 19. Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al (2004). Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Am J Surg, 187: 464‐ 470. Nguyễn Khắc Nam, Nguyễn Văn Lâm, Huỳnh Văn Thái (2012). Điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi. Ngoại khoa, 2(1): 93‐96. Sato Y, Ido K, Kumagai M, et al (2001). Laparoscopic Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 16 17 18 19 adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: long term follow‐up. Gastrointest Endosc, 54: 476‐479. Suter M, Zermatten P, Halkic N, et al (2000). Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction. Surg Endosc, 14: 478‐483. Szomstein S, Menzo EL, Simpfendorfer C, et al (2006). Laparoscopic lysis of adhesions. World J Surg, 30: 535‐540. Uranues S, Tomasch G, et al (2012). Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction. Eur Surg, 44: 19‐22. Wang Q, Hu ZQ, Wang WJ, et al (2009). Laparoscopic management of recurrent adhesive small bowel obstruction: Nghiên cứu Y học 20 long term follow‐up. Surg Today, 39: 493‐499. Wullstein C, Gross E (2003). Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br J Surg, 90: 1147‐1151. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/01/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 165 ... Keywords: Adhesive intestinal obstruction, Laparoscopic surgery, Adhesiolysis. ĐẶT VẤN ĐỀ Dính ruột sau mổ là nguyên nhân của 60%‐ 80% trường hợp tắc ruột cơ học(3,7,10). Điều trị kinh điển tắc ruột do dính sau mổ (TRDDSM) là mổ mở sau khi điều trị bảo tồn khơng cải thiện ... (2010). Phẫu thuật nội soi tắc ruột do dính sau mổ. Y học TPHCM , 14(phụ bản của số 1): 202‐208. Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Đình Tường Lân (2003). Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ... bệnh, mức độ tổn thương và tay nghề của phẫu thuật viên. Ở nước ta, gỡ dính ruột qua nội soi để điều trị TRDDSM cũng đã được áp dụng ở một số bệnh viện có trang bị và phẫu thuật viên nội soi. Nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ thành cơng,