Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tính an toàn, khả thi và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị tắc ruột non (TRN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 66 bệnh nhân (BN) TRN được ứng dụng PTNS điều trị trong thời gian từ 6 - 2010 đến 12 - 2014.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON Lê Thanh Sơn*; Đặng Việt Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính an tồn, khả thi kết phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị tắc ruột non (TRN) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 66 bệnh nhân (BN) TRN ứng dụng PTNS điều trị thời gian từ - 2010 đến 12 - 2014 Kết quả: PTNS điều trị TRN định cho nhiều nguyên nhân: tắc ruột sau mổ (46,9%), tắc ruột bã thức ăn (30,3%) nguyên nhân học chưa xác định rõ trước mổ (22,8%) Nội soi ổ bụng giúp xác định xác nguyên nhân, mức độ tổn thương gây tắc ruột, làm sở để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp: nội soi đơn (56,0%), nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ (36,6%), mở bụng rộng rãi (7,4%) Kết luận: PTNS nội soi hỗ trợ điều trị TRN an toàn, giúp BN sớm phục hồi với thời gian ăn sau mổ trung bình 3,2 ngày, nằm viện trung bình sau mổ 4,7 ngày * Từ khóa: Tắc ruột non; Phẫu thuật nội soi Laparoscopic Management of Small Bowel Obstruction Summary Objectives: To evaluate safety, feasibility and results of laparoscopic management of small bowel obstruction Subjects and methods: Retrospective study on 66 acute small bowel obstruction cases who applied laparoscopy from - 2010 to 12 - 2014 Results: Laparoscopic management was indicated for postoperative small bowel obstruction (46.9%), phytobezoar (30.3%) and unknown causes (22.8%) Laparoscopy determined causes of obstruction, suitable surgical method choice: totally laparoscopy (56.0%), laparoscopy-assisted surgery with small laparotomy (36.6%), larger laparotomy (7.4%) Conclusion: Laparoscopy and laparoscopicassisted surgery were safety, shorten recovery time for patients with oral meal time: 3.2 days, postoperative hospital stay: 4.7 days * Key words: Small bowel obstruction; Laparoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp Trong đó, tắc ruột non có nguyên nhân đa dạng, dính, dây chằng hình thành sau lần mổ bụng trước đó, bã thức ăn nguyên nhân gặp khác thoát vị nội, u ruột non Xử trí phẫu thuật với TRN tùy thuộc nguyên nhân, có đơn giản cắt bỏ dây chằng, phức tạp phải cắt đoạn ruột Các phẫu thuật thường thực qua đường mở bụng rộng rãi theo đường trắng giữatrên, rốn Gần đây, PTNS áp dụng với nhiều ưu điểm xác định nguyên nhân xử trí TRN cấp tính [1, 3, 4, 6] * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/11/2015 Ngày báo đăng: 04/12/2015 151 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Tình trạng bụng trướng nguyên nhân phức tạp gây tắc ruột cản - Chỉ số BMI: trung bình 22,5 ± 5,5; thấp 19,2; cao 25,1 trở lựa chọn định mổ nội soi - Thời gian bị tắc ruột: trung bình 2,8 ± điều trị TRN [2, 5] Hiệu điều trị 1,5 ngày, ngắn ngày, dài phương pháp phẫu thuật ngày nhiều bàn cãi Để góp phần làm sáng tỏ lựa chọn định, kết điều trị TRN PTNS, nghiên cứu thực với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương, kỹ thuật xử trí kết sớm điều trị TRN PTNS Bệnh viện Quân y 103 từ - 2010 đến 12 - 2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 66 BN chẩn đốn xác định TRN dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang tổn thương xác định mổ Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu Tất BN định PTNS cấp cứu dựa lâm sàng kết điều trị bảo tồn - hồi sức trước Ghi nhận đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân gây tắc ruột, kỹ thuật ngoại khoa xử trí kết điều trị sau mổ Tập hợp, xử lý số liệu phần mềm Excel với thuật toán thống kê - Mức độ trướng bụng phẫu thuật: quy định mức độ trướng bụng sau [2]: + Trướng ít: bụng trướng, chiều cao bụng không vượt chiều cao ngực BN tư nằm ngửa: 10 BN (15,1%) + Trướng vừa: bụng trướng, chiều cao bụng vượt chiều cao ngực BN tư nằm ngửa, bụng tham gia cử động thở: 53 BN (80,4%) + Trướng nhiều: bụng trướng, chiều cao bụng vượt chiều cao ngực BN tư nằm ngửa bụng không tham gia cử động thở được: BN (4,5%) * Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột sau mổ: 36 BN (54,5%); tắc ruột bã thức ăn: 13 BN (19,7%); TRN học, chưa rõ nguyên nhân: 17 BN (25,8%) Các trường hợp tắc ruột học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ruột non xác định chẩn đoán dựa VÀ BÀN LUẬN lâm sàng, X quang bụng không Đặc điểm b nh lý chuẩn bị, siêu âm chụp cắt lớp vi tính, - Tuổi trung bình 55,6 ± 11; trẻ không xác định nguyên nhân 19 tuổi; già 85 tuổi Nam 54,5%; nữ 45,5% cụ thể trước mổ như: tắc ruột sau mổ, 152 bã thức ăn, vị thành bụng nghẹt TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 * Nguyên nhân gây tắc ruột chẩn đoán sau mổ: Bảng 1: Chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột trước mổ Nguyên nh n g y tắc ruột Tắc ruột sau mổ n % Dính ruột 10 15,1 Dây chằng 21 31,8 Tổng 31 46,9 20 30,3 Dính dây chằng “nguyên phát” quai ruột 10,8 Xoắn ruột 4,5 Thoát vị nội 1,5 Lồng hồi-manh tràng 3,0 U ruột non 3,0 Tổng 15 22,8 66 100,0 Bã thức ăn Nguyên nhân khác Tổng (*: BN khơng có tiền sử phẫu thuật bụng, ngun nhân gây tắc ruột xác định mổ dây chằng dính quai ruột Chúng tơi gọi tổn thương dính dây chằng “nguyên phát”) * Mối liên quan chẩn đoán trước mổ nguyên nhân gây tắc ruột/chẩn đoán sau mổ: Bảng 2: Chẩn đoán trƣớc mổ Nguyên nh n tắc ruột Tắc ruột sau mổ Nguyên nhân gây tắc ruột chẩn đoán sau mổ Bã thức ăn Chưa rõ Tổng nguyên nhân Tắc ruột sau mổ 31 0 31 Bã thức ăn 13 20 Dính, dây chằng “nguyên phát” 0 7 Xoắn ruột 0 3 Thoát vị nội 0 1 Lồng hồi-manh tràng 0 2 U ruột non 0 2 Tổng 36 13 17 66 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Nguyên nh n tắc ruột phƣơng pháp tr Bảng 3: Các phương pháp phẫu thuật Phƣơng pháp tr Nội soi đơn Nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ* Chuyển mổ mở bụng rộng rãi Dính ruột 10 Dây chằng 19 21 15 20 Dính, dây chằng “nguyên phát” quai ruột Xoắn ruột Thoát vị nội 0 Lồng hồi-manh tràng 0 U ruột non 2 37 (56,0%) 24 (36,6%) (7,4%) 66 Nguyên nh n tắc ruột Tắc ruột sau mổ Bã thức ăn Nguyên nhân khác Tổng Tổng (*: Nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ thực mở bụng nhỏ [dài - cm] định hướng nội soi ổ bụng để xử trí tổn thương) 37 BN (56,0%) xử trí tổn thương hồn tồn qua nội soi ổ bụng Chủ yếu tổn thương đơn giản với kỹ thuật cắt dây chằng gỡ dính qua nội soi BN thoát vị nội khuyết hổng mạc chằng rộng khâu tái tạo dây chằng rộng sau giải phóng ruột nghẹt BN lồng ruột hồi-manh tràng tháo lồng kết hợp cắt ruột thừa khâu cố định hồimanh tràng qua nội soi Có yếu tố liên quan tới khả thực PTNS hồn tồn để xử trí tắc ruột chúng tơi rút qua nghiên cứu này, là: ngun nhân gây tắc ruột khơng q phức tạp, trình độ phẫu thuật viên (kỹ phẫu tích, bộc lộ trường mổ, lựa chọn vị trí đặt trocar ) trang thiết bị (ống soi 300, 450, dụng cụ không sang chấn ) 154 24 BN (36,6%) nội soi hỗ trợ mở bụng nhỏ để giải tổn thương Phần lớn số (15 BN) tắc ruột bã thức ăn, xử trí qua mở bụng theo đường trắng bên-bên phải đường Mc Burney để lấy bã thức ăn đẩy khối bã thức ăn xuống manh tràng BN u ruột non cắt đoạn phục hồi lưu thông ruột qua đường mở bụng - cm Trường hợp mở bụng nhỏ, nội soi ổ bụng đóng vai trò xác định tổn thương định hướng cho đường mở bụng nhằm dễ dàng tiếp cận vùng tổn thương để xử trí BN (7,4%) cần mở bụng rộng rãi theo đường trắng giữa-trên rốn để xử trí tổn thương phức tạp dính, dây chằng có hoại tử ruột xoắn, khối bã thức ăn gây tắc ruột ngày TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Bảng 4: Liên quan phương pháp phẫu thuật với mức độ trướng bụng Phƣơng pháp tr Mức độ trƣớng bụng Nội soi đơn Nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ Chuyển mổ mở bụng rộng rãi Tổng Trướng 10 (15,2%) Trướng vừa 29 21 53 (80,3%) Trướng nhiều (4,5%) 37 24 66 Tổng Mức độ trướng bụng nhiều có liên quan tới khả can thiệp nội soi ổ bụng làm hạn chế trường mổ, thường gắn với tổn thương gây tắc ruột phức tạp [1, 5] Trong nghiên cứu này, BN (4,5%) bụng trướng nhiều phải chuyển mở bụng để xử trí tổn thương Nếu xét riêng theo tiêu chí chuyển mở bụng rộng rãi, tỷ lệ chuyển mở bụng rộng nhóm trướng ít, trướng vừa trướng nhiều 0,0%; 5,6% 66,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sự khác biệt tương tự so sánh tỷ lệ nội soi đơn nhóm theo mức độ trướng bụng Kết phẫu thuật * Tai biến phẫu thuật: - BN thủng ruột đặt trocar BN tắc ruột sau mổ có tình trạng bụng trướng nhiều, chuyển mổ mở bụng rộng rãi để xử trí tổn thương giải tắc ruột BN rách mạc ruột gỡ dính, khâu phục hồi qua nội soi - 2/5 BN chuyển mở bụng rộng rãi gặp biến chứng nhiễm trùng vết mổ, điều trị kháng sinh thay băng ổn định sau ngày, viện sau mổ - 10 ngày - Khơng có tử vong phẫu thuật * Kết sau mổ: 61 BN tiến hành nội soi đơn nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ khơng có biến chứng sớm sau mổ Bảng 5: Phục hồi sau mổ Nội soi hỗ Thời gian Nội soi trợ kết hợp Chung phục hồi đơn mở bụng (61 BN) trung bình (37 BN) nhỏ 24 BN) Thời gian trung tiện sau mổ (giờ) 24,5 ± 3,2 48,7 ± 5,6 45,3 ± 6,2 Thời gian bắt đầu ăn lỏng sau mổ (ngày) 2,3 ± 1,5 3,5 ± 1,7 3,2 ± 1,8 Nằm viện sau mổ (ngày) 4,6 ± 1,2 4,9 ± 1,7 4,7 ± 2,1 Theo O’Connor DB (2012), PTNS điều trị TRN kỹ thuật an toàn, khả thi mang lại giá trị phẫu thuật xâm nhập tối thiểu điều trị, giúp BN giảm biến chứng, sớm phục hồi sau mổ [7] KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cho kết khả thi điều trị TRN BN bụng không trướng nhiều, với nguyên nhân đa dạng: 155 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 tắc ruột sau mổ (46,9%), tắc ruột bã thức ăn (30,3%) nguyên nhân học chưa xác định rõ trước mổ (22,8%) Nội soi ổ bụng giúp xác định xác nguyên nhân, mức độ tổn thương gây tắc ruột, làm sở để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp: nội soi đơn (56,0%), nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ (36,6%), mở bụng rộng rãi (7,4%) Phẫu thuật nội soi nội soi hỗ trợ điều trị TRN an toàn, giúp BN sớm phục hồi với thời gian nhu động ruột trung bình 45,3 giờ, ăn uống sau mổ 3,2 ngày, nằm viện trung bình sau mổ 4,7 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Trọng Hiền, Trần Bình Giang, Hà Văn Quyết Kết điều trị tắc ruột sau mổ PTNS Tạp chí Phẫu thuật Nội soi Nội soi Việt Nam 2012, 2, tr.70-75 156 Lê Thanh Sơn PTNS điều trị tắc ruột sau mổ Tạp chí - Dược học Quân 2015, 40, tr.193-196 Burton E, McKeating J, Stahlfeld K Laparoscopic management of a small bowel obstruction of unknown cause JSLS 2008, 12, pp.299-302 Ettinger JE, Reis JMS et al Laparoscopic management of intestinal obstruction due to phytobezoar JSLS 2007, 11, pp.168-171 Farinella E, Cirocchi R et al Feasiability of laparoscopy for small bowel obstruction World Journal of Emergency Surgery 2009, (4) Kirshtein B, Roy-Shapira A et al Laparoscopic management of acute small bowel obstruction Surg Endocs 2005, 19 (4), pp.464-467 O'Connor DB, Winter DC The role of laparoscopy in the management of acute small bowel obstruction: A review of over 2,000 cases Surg Endocs 2012, 26 (1), pp.12-17 ... Trần Bình Giang, Hà Văn Quyết Kết điều trị tắc ruột sau mổ PTNS Tạp chí Phẫu thuật Nội soi Nội soi Việt Nam 2012, 2, tr.70-75 156 Lê Thanh Sơn PTNS điều trị tắc ruột sau mổ Tạp chí - Dược học Quân... PTNS điều trị TRN kỹ thuật an toàn, khả thi mang lại giá trị phẫu thuật xâm nhập tối thiểu điều trị, giúp BN giảm biến chứng, sớm phục hồi sau mổ [7] KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cho kết khả thi điều. .. có tử vong phẫu thuật * Kết sau mổ: 61 BN tiến hành nội soi đơn nội soi hỗ trợ kết hợp mở bụng nhỏ khơng có biến chứng sớm sau mổ Bảng 5: Phục hồi sau mổ Nội soi hỗ Thời gian Nội soi trợ kết