Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật một thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái

Bài viết giới thiệu về: Phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái vẫn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Và nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999-6.2008.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT MỘT THÌ   TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI  Vũ Hồng Hà*  TĨM TẮT  Mở đầu: phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái vẫn là thách thức đối với các phẫu  thuật viên. Nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái tại bệnh  viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999 – 6.2008.  Thiết kế nghiên cứu: Chúng tơi nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả sớm 27 BN, gồm 12nam, 15 nữ, có  tuổi trung bình 54.5 ± 14.6; 15 (55.6%). 17 (55.6%) BN được đánh giá trước mổ theo ASA I, II; 12 (44.4%) có  ASA III.  Kết quả: 17(66.5%) TH tắc ở đại tràng chậu hơng, 6 TH (18.5%) u gây tắc ở đại tràng xuống, 4 TH(15%)  tắc ở đại tràng góc lách. Rửa đại tràng trong mổ được thực hiện ở 21 BN, 6 TH chỉ xả phân trước khi cắt nối. Tỷ  lệ tử vong 0%, xì dò 0%, thời gian nằm viện trung bình 9 ± 3 ngày  Kết luận: phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái cho kết quả tốt ở những BN có ASA từ I – III.  Từ khóa: ung thư đại tràng, tắc ruột.  ABSTRACT  THE RESULT OF ONE STAGE SURGERY MANAGEMENT OF LEFT‐SIDED COLONIC  OBSTRUCTION  Vu Hoang Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 120  Background: Surgical management of left‐sided colonic obstruction is a surgical challenge. This study was  performed to review our management of patients with left colon obstruction by one stage surgery presenting to  the Nhân dân Gia định Hospitals approximate a 10‐year period, 1.1999 to 6.2008.  Study Design: We did a retrospective chart review early outcome of 27 patients who had one stage surgery  management (12 male and 19 female; mean age 54.5 years). 100% had obstructing colorectal cancer.   Results:  Sites  of  obstruction  were  sigmoid  colon,17  (66.5%);  descending  colon,  6  (18.5%);  and  splenic  flexure, 4 (15%). Seventeen patients had ASA score before surgery I, II; twelve had III. Intraoperative colonic  lavage was undertaken in 21 cases, 6 patients had single stage only with bowel decompression before anastomosis.  Morbidity after surgery was 19%, anastomotic leak was 0%, none die during post – operation. Average time after  surgery was 9 days   Conclusion: single stage surgery treatment left colonic obstruction would have good result in patients who  have ASA score I – III.  Keywords: colonic cancer, colonic obstruction.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường  gặp. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, phương  pháp điều trị khác nhau giữa tắc ruột non và tắc  đại  tràng.  Trong  số  tắc  đại  tràng,  ung  thư  là  nguyên nhân thường gặp nhất(11,12,14). Ở các nước  Âu – Mỹ, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng  hàng  đầu  trong  ung  thư  của  đường  tiêu  hóa,  đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam và  * Bộ mơn Ngoại – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: BSCKII. Vũ Hồng Hà  Email: bs.vuhoangha115@yahoo.com.vn   ĐT: 0917114941  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  113 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 sau ung thư vú ở nữ giới(1,2). Ở Việt nam và các  nước Đơng nam Á, UTĐTT đứng hàng thứ hai  (sau ung thư dạ dày) trong ung thư đường tiêu  hóa và hàng thứ tư trong các loại ung thư (sau  ung thư phổi, vú và dạ dày theo thứ tự). Số liệu  trong và ngồi nước cho thấy khoảng 9 – 29% số  trường hợp UTĐTT đến bệnh viện vì tắc ruột(8,29).   Phẫu thuật (PT) điều trị tắc ruột do UTĐTT  thường  phức  tap,  do  vừa  phải  giải  quyết  biến  chứng  tắc  ruột  vừa  phải  điều  trị  bệnh  ung  thư  mà  thường  đã  ở  giai  đoạn  tiến  triển.  Tỷ  lệ  tử  vong  trong  phẫu  thuật  tắc  ruột  do  UTĐTT  của  những  năm  50,  60  của  thế  kỷ  XX  thường  trên  20% (8,9), chủ yếu do biến chứng nhiễm trùng.  Phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT  trái  được  chấp  nhận  rộng  rãi  với  rửa  đại  tràng  trong  mổ.  Trong  10  năm  gần  đây,  với  sự  phát  triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, sự phát  hiện  những  thuốc  kháng  sinh  mới,  cùng  với  những  thành  tựu  trong  nghiên  cứu  về  sinh  lý  đại  tràng  và  thực  nghiệm  phẫu  thuật  đại  tràng  trên động vật, một số tác giả đã thực hiện cắt đại  tràng  trái  nối  ngay  trong  cấp  cứu  sau  khi  xả  phân mà không phải rửa đại tràng trong mổ.   Ở Việt nam, phẫu thuật điều trị tắc ruột do  UTĐT  trái  trước  đây  chủ  yếu  được  thực  hiện  qua  hai,  ba  thì  mổ  nếu  u  còn  cắt  được.  Trong  mười  năm  gần  đây  một  số  trung  tâm  lớn  bắt  đầu  thực  hiện  phẫu  thuật  một  thì,  tuy  nhiên,  nhìn  chung  lựa  chọn  phương  pháp  phẫu  thuật  vẫn còn khác nhau ở các phẫu thuật viên.   Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này  với những mục tiêu sau:  Xác  định  tỷ  lệ  biến  chứng  liên  quan  đến  phẫu thuật  ‐  Bục miệng nối gây viêm phúc mạc.  ‐  Rò miệng nối ra ngồi (khơng viêm phúc  mạc),  Áp  xe  tồn  lưu,  bung  thàng  bụng,  nhiễm  trùng vết mổ, nhiễm trùng khác.  ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu, cắt ngang, mô tả.   114 Thời gian nghiên cứu  Từ 01/1/1999 đến 30/6/2008.   Địa điểm nghiên cứu  Bệnh viện Nhân dân Gia định.   Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do UTĐT trái  được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân  Gia  định  trong  thời  gian  nghiên  cứu,  có  chẩn  đốn xác định sau mổ, hồ sơ – bệnh án cất giữ  tại phòng lưu trữ của bệnh viện.   Đại tràng trái trong nghiên cứu được tính từ  đại  tràng  góc  lách  đến  chỗ  nối  đại  tràng  chậu  hơng – trực tràng.  Các bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  một  thì  có  các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật ở  mức độ vừa phải (ASA I, II, III).  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐  Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do ung thư  di căn từ nơi khác đến gây tắc ở ĐT trái.   ‐  BN được PT tắc ruột do UTĐT trái ở cơ sở  khác,  sau  đó  chuyển  đến  bệnh  viện  Nhân  dân  Gia định để mổ thì hai, hay vì biến chứng của thì  mổ đầu.  ‐  Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ – bệnh án.   ‐  BN tắc ruột do UTĐT trái khơng còn khả  năng cắt bỏ hoặc có các yếu tố nguy cơ theo ASA  từ IV   Thu thập số liệu  Tất  cả  hồ  sơ  bệnh  án  tắc  ruột  do  UTĐT  từ  góc lách đến đại tràng chậu hơng được thu thập  dữ liệu theo một mẫu biểu thống nhất về các chi  tiết:  ‐Giới,  tuổi,  địa  chỉ;  ngày  vào  viện,  ngày  ra  viện.   ‐  Lý do vào viện.   ‐  Chẩn  đốn  của  phòng  khám,  chẩn  đốn  trước mổ, chẩn đốn sau mổ.   ‐  Bệnh  nội  khoa  ảnh  hưởng  đến  cuộc  mổ,  đánh ‐ giá  bệnh  nhân  trước  mổ  theo  ASA  (American Society of Anesthesiologist grade):   Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học ASA  I:  bệnh  nhân  khỏe  mạnh,  khơng  mắc  bệnh kèm theo.   65 trở lên có 24 TH (36,36%). Một TH 80 tuổi (lớn  tuổi nhất) được phẫu thuật một thì   ASA  II:  bệnh  nhân  mắc  một  bệnh  nhẹ,  không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan  trong cơ thể.   Tuổi trung bình của BN phẫu thuật một thì:  54,5 ± 14,6.  ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây  ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ  thể.   Đánh giá BN trước mổ theo ASA  Bảng 1: Tương quan giữa phương pháp PT và đánh  giá BN trước mổ theo ASA:  ASA  IV:  bệnh  nhân  mắc  một  bệnh  nặng,  thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân  và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ  thể.   ASA  V:  bệnh  nhân  đang  hấp  hối,  có  thể  tử  vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay khơng mổ.   ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ  quan để ghép.   ‐  Biên bản phẫu thuật: đánh giá tình trạng  bụng, vị trí u, xâm lấn, di căn, phương pháp mổ,  thời gian tính từ lúc rạch da đến khi đóng bụng  xong, tai biến trong mổ.   ‐  Biến  chứng  trong  thời  kỳ  hậu  phẫu,  nguyên nhân tử vong.   ‐  Thời gian hậu phẫu.   ‐  Kết quả giải phẫu bệnh lý     Riêng  bệnh  nhân  tắc  ruột  do  UTĐT  ở  vị  trí khác, chúng tơi chỉ tơi chỉ thu thập một số dữ  liệu để tham khảo như tuổi, giới,  địa  chỉ,  lý  do  vào viện, chẩn đốn, phương pháp mổ, ngun  nhân tử vong hậu phẫu.   Xử lý số liệu  Các số liệu thu thập được mã hóa, xử lý trên  phần mềm SPSS.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung  Giới  12 nam, 15 nữ, tỷ lệ nam / nữ: 0.8  Tuổi  Trong  66  TH  tắc  ruột  do  UTĐT  trái  được  điều trị, tuổi nhỏ nhất là 22 có 1 TH, lớn nhất là  90  có  1  TH,  tuổi  trung  bình  60,2  15.  Tập  trung  nhiều ở lứa tuổi từ 40 ‐ 80 có 54 TH (81,8%), từ  Vị Trí Tắc  4  TH  (15%)  tắc  ở  đại  tràng  góc  lách,  5  TH  (18.5%)  u  gây  tắc  ở  đại  tràng  xuống,  còn  lại  17  TH (66.5%) tắc ở đại tràng chậu hơng.  Phẫu thuật  Phương pháp phẫu thuật:  Trong 66 trường hợp tắc ruột do UTĐT trái  có 50 TH u còn cắt bỏ được chiếm 75,75%. Trong  số 50 TH này, 27 TH được làm PT một thì và 23  TH được PT dự tính theo kiểu hai thì. Cả 23 TH  đều  được  PT  thì  một,  sau  đó  chỉ  có  6/23  TH  (26%)  được  hồn  tất  PT  thì  hai  tại  bệnh  viện  Nhân dân Gia định.  Trong số 27 TH phẫu thuật một thì, 19 TH  chúng tơi rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ  qua  gốc  ruột  thừa  sau  khi  cắt  ruột  thừa,  1  TH  mở  hồi  tràng  để  rửa  (do  bệnh  nhân  đã  mổ  viêm  ruột  thừa trước đó). Có 6 TH xả phân sau khi đã cắt  đại  tràng,  phục  hồi  lưu  thơng  tiêu  hóa  khơng  rửa ĐT; một TH cắt gần tồn bộ đại tràng trên  BN tắc ở ĐT chậu hơng và đã có dấu hiệu hoại  tử ở ĐT phải. Khơng có TH nào chúng tơi mở  hồi  tràng  hoặc  dẫn  lưu  manh  tràng  ra  da  để  bảo vệ miệng nối.   Tất cả 9 TH nối đại tràng‐trực tràng, miệng  nối  nằm  trong  phúc  mạc  và  được  nối  bằng  tay.Chúng  tôi  khâu  nối  hai  lớp,  lớp  trong  bằng  chỉ vicryl 3/0, lớp ngồi bằng chỉ soie 3/0 cho 27  miệng nối.   Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  115 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Trong phẫu thuật một thì với rửa xi chiều,  lượng  nước  rửa  chúng  tôi  ghi  nhận  được  thấp  nhất 3 l, nhiều nhất 27 l.  Thời gian phẫu thuật  Thời gian trung bình của phẫu thuật một thì  nói chung: 195,9 ± 47,8 phút.Trong 27 BN phẫu  thuật  một  thì,  thời  gian  trung  bình  của  phẫu  thuật  một  thì,  xả  phân  trước  khi  nối:  160,8  ±  18,5phút;  thời  gian  trung  bình  của  phẫu  thuật  một thì, rửa đại tràng xi chiều: 198,18 ± 50,27,  tức  là  dài  hơn  so  với  khơng  rửa  đại  tràng  khoảng  40  phút.  Tuy  nhiên,  sự  khác  biệt  này  chưa có ý nghĩa thống kê (kiểm định t, p = 0,209>  0,05).   Một  trường  hợp  cắt  gần  tồn  bộ  đại  tràng  nối hồi tràng – ĐT chậu hơng mất hết 240 phút.   Tai biến, biến chứng, tử vong  Tai biến trong mổ  Chúng tơi khơng gặp tai biến trong mổ đáng  kể nào ở tất cả 27 bệnh nhân.  Biến chứng sau mổ, tử vong:  Có 7/27 BN trong nhóm PT một thì xuất hiện  tiêu chảy vào hậu phẫu ngày 3, 4 thường chỉ kéo  dài  vài  ba  ngày,  khơng  cần  phải  xử  trí  gì  nên  chúng  tôi  không  xếp  tiêu  chảy  vào  biến  chứng  sau mổ.   Chúng  tôi  đánh  giá  nhiễm  trùng  vết  mổ  (NTVM)  khi  vết  mổ  phải  mở  từng  phần  hoặc  toàn  bộ  để  dẫn  lưu  mủ.  5  TH  (19.5%)  có  biến  chứng  sau  mổ,  khơng  TH  nào  xì  miệng  nối,  tử  vong hậu phẫu 0%.  Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng, tử vong hậu phẫu:  Thời gian hậu phẫu Thời  gian  hậu  phẫu  trung  bình  của  phẫu  thuật một thì: 9 ± 3 ngày.   116 BÀN LUẬN   Khoảng  70  –  95%  trường  hợp  tắc  ruột  do  ung thư đại tràng (UTĐT) trái còn khả năng cắt  bỏ được đoạn đại tràng mang u (14,15,20,23). Do phải  phẫu thuật trong tình trạng đại tràng chưa được  chuẩn bị, điều trị kinh điển tắc ruột do UTĐTT  còn cắt được thường phải trải qua nhiều thì mổ  nhằm  mục  đích  chuẩn  bị  đại  tràng  và  nâng  đỡ  tổng  trạng  bệnh  nhân,  giảm  thiểu  tỷ  lệ  xì  dò  miệng nối. Phương pháp  này  tuy  tương  đối  an  tồn,  nhưng  tai  biến,  biến  chứng  tích  lũy  qua  nhiều  thì  mổ  tăng  lên  đáng  kể,  thời  gian  nằm  viện dài, chi phí điều trị tăng. Khối u khơng cắt  được  thì  đầu  sẽ  tăng  nguy  cơ  phát  tán  tế  bào  ung  thư,  làm  giảm  khả  năng  điều  trị  triệt  căn  cho người bệnh. Ngay cả khi cắt được u, một số  bệnh  nhân  (BN)  vì  nhiều  lý  do  phải  mang  hậu  môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn với nhiều biến  chứng  của  HMNT  ảnh  hưởng  đến  chất  lượng  cuộc sống.   Năm  1968  Muir(17)  mô  tả  kỹ  thuật  rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ.  Năm  1980  Dudley(11)  thực  hiện  rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ  bằng  cách  cắt  ruột thừa và luồn thơng Foley qua gốc ruột thừa.  Đến năm 1983, Dudley và Radcliffe(25) đã mơ tả  và báo cáo kết quả khả quan của phương pháp  này.  Từ  đó  rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ  được  nhiều  trung  tâm  áp  dụng  và  được  xem  là  kỹ  thuật cần thiết trong phẫu thuật một thì điều trị  tắc ruột do ung thư đại tràng trái với tỷ lệ xì dò  miệng nối được chấp nhận dưới 5%(28).   Kết quả phẫu thuật  Chúng  tơi  khơng  gặp  các  tai  biến  lớn  trong  mổ mà y văn nói đến như đứt niệu quản trái, vỡ  lách, tổn thương mạch máu lớn, chảy phân vào  ổ  bụng…  có  vài  trường  hợp  có  rỉ  ít  phân  vào  bụng chỉ cần lau bằng gạc khơng cần rửa bụng,  theo dõi hậu phẫu đều khơng có biến chứng.   Tỷ  lệ  phẫu  thuật  một  thì  của  chúng  tôi  là  41%  thấp  hơn  nhiều  so  với  Lee(15):  74,2%;  Deen(14):  85%;  Poon(23):  81%  nhưng  cao  hơn  của  Hà  Văn  Quyết(10):  14,75%  và  Phạm  Văn  Tấn(22):  8,1%.   Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Thời  gian  mổ  trung  bình  của  PT  một  thì  là  195,9  ±  47,8  phút,  tuy  nhiên  thời  gian  mổ  khác  nhau ở từng loại PT một thì.  cắt  gần  tồn  bộ  ĐT  do  tổn  thương  manh  tràng  gấp hơn 3 lần nhóm dưới 70 tuổi, khác biệt có ý  nghĩa thống kê (p = 0,04).  Chúng tơi có một trường hợp (1,5%) cắt gần  tồn bộ đại tràng, nối hồi tràng‐ đại tràng chậu  hơng,  thời  gian  mổ  hết  240  phút.  Các  tác  giả  nước  ngồi  có  tỷ  lệ  cắt  gần  tồn  bộ  ĐT  trong  phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái  khá  cao,  Poon(23):  13/116  TH  (11,2%),  Lee(15):  26/101  (25,7%),  Hsu(12):  22/127  (17,3%).  Các  tác  giả  này  đều  ghi  nhận  tỷ  lệ  xì  dò  miệng  nối,  tử  vong,  thời  gian  nằm  viện  trong  PT  cắt  tồn  bộ  hay gần tồn bộ ĐT là tương đương với PT cắt  ĐT trái, nối ruột thì đầu. Có sự khác biệt ở  tần  suất  đi  cầu,  hồi  tràng  bị  cắt  càng  dài  số  lần  đi  cầu sẽ càng tăng, mặc dù hiếm khi có tiêu chảy  nặng. Theo Stephenson (28) 19% số BN này cần sử  dụng thuốc điều trị tiêu chảy. Tần suất đi cầu sẽ  cải  thiện  theo  thời  gian  nhưng  sau  4  tháng  sự  khác biệt giữa hai nhóm (cắt tồn bộ ĐT và cắt  đoạn ĐT trái) vẫn có ý nghĩa thống kê(7). Do đó,  cần thận trọng khi chỉ định cắt gần tồn bộ ĐT ở  những BN có rối loạn cơ vòng hoặc có hội chứng  ruột ngắn.  ‐  Ung  thư  nhiều  vị  trí,  đa  polip:  Lựa  chọn  thường là cắt tồn bộ ĐT.  Theo  Hsu(12),  lựa  chọn  cắt  gần  tồn  bộ  ĐT  còn  phụ  thuộc  vào  kinh  nghiệm  và  ưa  chuộng  của phẫu thuật viên. Một số tác giả cho rằng cắt  tồn bộ ĐT sẽ loại bỏ nguy cơ ung thư tiềm tàng  ở các vị trí khác của ĐT và miệng nối hồi tràng –  đại tràng an tồn hơn nối đại – đại tràng. Chúng  tơi có 2 TH đã được cắt đoạn ĐT trái do ung thư,  sau đó ung thư tái phát gây tắc ruột (1 TH sau 1  năm, 1 TH sau 10 năm), cả 2 TH này đều khơng  cắt được u, phải làm HMNT ở ĐT ngang.  Finan(7)  nghiên  cứu  đa  trung  tâm  cho  thấy  phần lớn các tác giả chọn cắt đoạn ĐT do e ngại  về  biến  chứng  tiêu  chảy  sau  mổ;  việc  lựa  chọn  cắt đoạn ĐT trái hay cắt tồn bộ, gần tồn bộ ĐT  phụ thuộc các yếu tố:  ‐  Rách thanh mạc manh tràng: Rách thanh  mạc manh tràng là do áp lực q căng ở ĐT trên  chỗ tắc, khi có rách manh tràng nên chọn cắt gần  tồn bộ ĐT. Theo nghiên cứu của Poon(23), nhóm  BN trên 70 tuổi bị tắc ruột do UTĐT trái có tỷ lệ  ‐  Đại  tiện  kém  tự  chủ:  Cắt  đoạn  ĐT  nếu  khơng có chống chỉ định nào khác.  ‐  Gia  đình  nhiều  người  mắc  ung  thư  đại  tràng: Nên cắt toàn bộ đại tràng.  ‐Phẫu  thuật  viên  quen  với  loại  phẫu  thuật  nào.  Rửa  đại  tràng  trong  mổ  được  chấp  nhận  rộng  rãi,  được  coi  như  biện  pháp  cần  thiết  của  phẫu  thuật  một  thì  điều  trị  các  tổn  ở  ĐT  trái  trong cấp cứu. Chúng tơi có 20 TH cắt đoạn ĐT  trái  kết  hợp  rửa  ĐT  xuôi  chiều  trong  mổ  theo  phương  pháp  của  Dudley  và  Radcliff  mơ  tả,  trong đó 19 TH rửa qua gốc ruột thừa, 1 TH mở  hồi  tràng  để  rửa  do  BN  đã  cắt  ruột  thừa  viêm  trước đó; 3 TH ung thư gây tắc ở ĐT góc lách, 5  TH  ở  ĐT  xuống,  12  TH  ở  ĐT  chậu  hơng.  Thời  gian  mổ  trung  bình  là  198,18  50,27  phút,  thấp  hơn  thời  gian  của  cắt  gần  toàn  bộ  ĐT.  Lim  và  cs(16), thực hiện 24 ca mổ tương tự với thời gian  trung  bình  chỉ  145  phút.  Lượng  nước  rửa  mà  chúng tôi ghi nhận được thấp nhất là 3 l, nhiều  nhất là 27 l, trong những BN đầu tiên chúng tôi  thường sử dụng trên 10 l. Các tác giả khác khá  thống  nhất  về  thời  gian  rửa  khoảng  30  –  60  phút(6,14,16,19),  nhưng  lượng  nước  rửa  khác  nhau  tùy  theo  từng  tác  giả.  Theo  Nguyễn  Hoàng  Bắc(19), thời gian rửa trung bình là 35 phút, lượng  nước  rửa  là  13,2  lít.  Nhưng  với  Steel(26)  lượng  nước rửa chỉ 3‐4 lít, Lim (16): 4 – 8 lít, Edino(6): 3 lít.  Trong 6 TH cắt ĐT trái xả phân trước khi nối  khơng  rửa  ĐT  trong  khi  mổ  có  1  TH  ở  ĐT  góc  lách, 5 TH ở ĐT chậu hơng. Tất cả chỉ PT một thì  đơn thuần, khơng kết hợp phẫu thuật nào khác.  Thời  gian  mổ  trung  bình:  160,8  ±  15  phút,  thấp  hơn thời gian của PT một thì với rửa ĐT khoảng  40  phút  (khác  biệt  chưa  có  ý  nghĩa  thống  kê).  Ngoại trừ biến chứng tiêu chảy hậu phẫu ngày 3  ở  1  BN  hết  sau  10  ngày,  khơng  có  biến  chứng  đáng kể nào khác kể cả NTVM.  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  117 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Phẫu  thuật  một  thì  điều  trị  tắc  ruột  do  UTĐT  trái  bằng  cách  cắt  ĐT  trái  xả  phân  trước  khi nối dựa trên những căn cứ sau:  Các  vết  thương  của  ĐT  trái  trong  những  hoàn  cảnh  nhất  định  (vết  thương  nhỏ,  viêm  phúc mạc khu trú, khơng có sốc và tổn thương  nặng  khác  kết  hợp)  đã  được  chứng  minh  có  thể khâu kín mà khơng cần chuẩn bị ĐT có kết  quả tốt.  Vi khuẩn nội sinh đại tràng có vai trò sinh lý  quan  trọng.  Một  số  thực  nghiệm  trên  chuột  đã  cho  thấy  sự  có  mặt  của  một  số  loại  vi  khuẩn  cộng  sinh  ở  ruột  (Lactobacillus  acidophilus  La5  hoặc Escherichia coli X7) làm tăng khả năng liền  miệng nối ống tiêu hóa và vết thương da chuột.   Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật ĐT  trái  theo  chương  trình  khơng  chuẩn  bị  đại  tràng,  tỷ  lệ  xì  dò  miệng  nối,  biến  chứng  hậu  phẫu tương đương với phẫu thuật có làm sạch  ruột trước mổ(4,13). Rankinic (2007)(25) đã viết: Ở  Mỹ, nhiều phẫu thuật viên đã khơng sử dụng  kháng sinh đường uống trước khi mổ ĐT theo  chương  trình,  họ  tin  rằng  chúng  khơng  mang  lại ích lợi gì hơn so với khơng sử dụng kháng  sinh đường ruột.  Chúng  tơi  thực  hiện  phẫu  thuật  xả  phân  trước  khi  nối  theo  phương  pháp  tương  tự  của  Hsu(12):  Trước  tiên  di  động  ĐT  chậu  hông,  ĐT  xuống  và  ĐT  góc  lách;  dùng  2  Kocher  kẹp  ĐT  trên u ít nhất 5 cm cách nhau 1 cm, cắt ĐT giữa 2  Kocher,  bọc  đầu  dưới  lại  bằng  gạc  bụng,  đưa  đầu trên ra khỏi xoang bụng và đặt vào bô chứa  phân,  vuốt  dọc  ĐT  và  ruột  non  tháo  phân  đến  khi ruột xẹp hồn tồn (ruột chứa phân lỏng và  khí  nên  tháo  phân  thường  dễ  dàng),  tiến  hành  cắt  đoạn  ĐT  và  nối.  Naraynsingh(18)  dùng  một  ống dẫn lưu ngực cở 36 F, trong khi Lim(16) dùng  ống  dẫn  khí  của  máy  thở  luồn  vào  miệng  nối  trên,  khâu  buộc  ĐT  có  phần  ống  ở  trong,  đầu  còn lại của  ống  gắn  vào  túi  chứa  phân,  rồi  tiến  hành  tháo  phân  như  đã  mô  tả.  Thời  gian  tháo  phân  của  6  TH  từ  5  –  15  phút,  trung  bình  12  phút.  Thời  gian  thực  hiện  kỹ  thuật  này  của  118 Naraynsingh(18) là 12 phút, T. – C. Hsu(12) là dưới  30 phút, Lim(16) là 15 phút.   Hsu(12) nghiên cứu trên trên 134 TH tắc ruột  ở ĐT trái, (127 TH do ung thư) được PT một thì  gồm: 22 TH cắt gần tồn bộ ĐT; 83 TH cắt đoạn  ĐT; 29 TH cắt đoạn ĐT chậu hơng trực tràng do  tổn thương ở trực tràng; trong số cắt đoạn trực  tràng có 12 TH nối dưới phúc mạc, khơng có TH  nào  được  mở  hồi  tràng  ra  da  để  bảo  vệ  miệng  nối.  Tất  cả  đều  xả  phân  giảm  áp  trước  khi  nối,  không rửa ĐT trong mổ. Các phẫu thuật kết hợp  gồm:  5  TH  cắt  ruột  non,  1  TH  cắt  tồn  bộ  tử  cung và buồng trứng, vòi trứng, 1 TH cắt buồng  trứng, vòi trứng trái, 1 TH cắt bán phần dạ dày  do ung thư kết hợp ở dạ dày, 1 TH cắt lách và  đi  tụy.  Kết  quả:  có  3  BN  (2,3%)  xì  dò  miệng  nối (3 BN này đều nối bằng máy) 2 phải mổ lại,  1  thành  đường  rò  mạn  tính  sau  đó  tự  liền.  Hai  TH (1,5%) tử vong hậu phẫu do ung thư di căn.  Theo  Hsu  (12),  phương  pháp  xả  phân  trong  PT một thì có tỷ lệ tử vong và xì dò miệng nối  thấp  tương  đương  với  phương  pháp  rửa  ĐT  trong khi mổ, nhưng có những ưu điểm sau:   Tốn ít thời gian: từ 10 đến dưới 30 phút.  Ít thao tác nên giảm nguy cơ nhiễm trùng.  Cần ít phương tiện, đơn giản, dễ thực hiện.  Ít biến chứng tiêu chảy hậu phẫu so với cắt  gần tồn bộ ĐT  Trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT  trái,  các  trung  tâm  thường  áp  dụng  nhiều  phương pháp PT. Kết quả của PT một thì được  các  tác  giả  thực  hiện  trong  10  năm  gần  đây  ở  Bảng 3.  Lim (2005)(16) thực hiện nghiên cứu tiền cứu,  thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 24 TH  rửa  ĐT  trong  khi  mổ  với  25  TH  chỉ  xả  phân  trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái.  Tất cả các BN của cả hai nhóm đều được nối đại  tràng  –  đại  tràng  hoặc  đại  tràng  –  trực  tràng  bằng  máy  nối.  Đặc  điểm  lâm  sàng  tương  đồng  giữa  hai  nhóm;  khơng  có  TH  nào  cắt  tồn  bộ,  gần tồn bộ ĐT hoặc mở HMNT giảm áp để bảo  vệ miệng nối. Kết quả: thời gian tháo phân trung  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  bình 15 phút, thời gian rửa ĐT là 30 phút, khác  biệt có ý nghĩa (p = 0,0005); có hai TH xì miệng  nối đều ở nhóm tháo phân khơng rửa ĐT, 1 sau  mổ 7 ngày, 1 sau mổ 11 ngày; tỷ lệ tử vong trong  vòng  30  ngày  hậu  phẫu  là  6,1%  (2  BN  ở  nhóm  tháo phân, 1 ở nhóm rửa ĐT), chỉ một BN chết  do  xì  miệng  nối,  tỷ  lệ  nhiễm  trùng  vết  mổ  đều  16% cho cả hai nhóm. Lim kết luận: Khác biệt về  tỷ  lệ  biến  chứng  và  tử  vong  sau  mổ  giữa  hai  nhóm khơng có ý nghĩa thống kê.  Bảng 3: Tỷ lệ xì rò miệng nối, tử vong của các  phương pháp PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT  trái trong 10 năm gần đây:  Nghiên cứu Y học thì có tỷ lệ tử vong là 10% và xì dò miệng nối  từ 4 ‐ 6%.  Chỉ  có  18,5%  BN  của  nhóm  PT  một  thì  có  biến chứng sau mổ (Bảng 3.3), các biến chứng  chúng  tơi  ghi  nhận  được  như  NTVM  (11,1%),  viêm  phổi  (7,4%),  nhiễm  trùng  đường  tiểu  dưới thường ảnh hưởng ít đến kết quả điều trị.  BN  trong  nhóm  này  xuất  viện  trung  bình  9  ngày sau mổ.   KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ  Các  BN  tắc  ruột  do  UTĐT  trái  được  phẫu  thuật  một  thì  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  có tuổi trung bình 54,5± 14,6:, tỷ lệ nam / nữ :  0,8  và  có  các  yếu  tố  nguy  cơ  theo  thang  điểm  ASA từ I – III.  Kết quả phẫu thuật  PT một thì có thời gian mổ trung bình 195,9  47,8  phút,  tử  vong  0%,  biến  chứng  hậu  phẫu  18,5%,  tỷ  lệ  xì  rò  miệng  nối  0%,  thời  gian  nằm  viện sau mổ trung bình 9 3 ngày.  Có lẽ do chúng tơi chọn bệnh nhân có tổng  trạng tốt và phần lớn dưới 70 tuổi để thực hiện  PT một thì, nên chúng tơi khơng có trường hợp  tử vong nào ở hậu phẫu trong nhóm PT một thì,  tỷ  lệ  này  của  các  tác  giả  khác  vào  khoảng  0  –  22% (Bảng 4).   Bảng 4: tỷ lệ chết ở hậu phẫu và xì rò miệng nối  trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái:  Từ  kết  luận  trên  chúng  tơi  đưa  ra  những  kiến nghị như sau:  Số  lượng  BN  chưa  nhiều  nên  cần  phải  tiến  hành  nghiên  cứu  thêm,  đa  trung  tâm,  cập  nhật  phương pháp mới là PT một thì, xả phân khơng  rửa ĐT.  Cần  theo  dõi  thêm  để  đánh  giá  kết  quả  xa  của phẫu thuật.  Cần  có  nghiên  cứu  tiền  cứu  có  phân  phối  ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của PT một thì  và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do UTĐT trái.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Tỷ lệ tử vong trong PT một thì điều trị tắc  ruột do UTĐT trái đã giảm nhiều trong 10 năm  gần  đây  (Bảng  4.4).  Deans  (1994)(14)  cho  rằng:  những trường hợp được chọn lựa làm PT một  Barton McSwain, Robert N. Sadler, F. Beachley Main (1962),  “Carcinoma  of  the  colon,  rectum  and  anus”,  Annals  of  surgery; 155 (5): pp. 782 – 793.  De  Salvo  GL,  Gava  C,  et  al  (2008),  “Curative  surgery  for  obstruction  from  primary  left  colorectal  carcinoma:  Primary  or staged resection?”, The Cochrane Library; 1: pp. 1‐ 8.  Deans  GT,  Krukowski  ZH,  Irwin  ST  (1994),  “Malignant  obstruction of the left colon”, Bristish Journal of Surgery; 81:  pp. 1270 – 1276.  Van  Geldere  D  et  al  (2002),  “Complication  after  colorectal  surgery  without  mechanical  bowel  preparation”,  J  Am  Coll  Surg; 194(1): pp. 40 – 47.  Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  119 Nghiên cứu Y học  10 11 12 13 14 15 16 17 18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Dudley  HAF,  Radcliff  AG,  McGeehan  D  (1980),  “Intraoperative  irrigation  of  the  colon  to  permit  primary  anastomosis”, Br J Surg; 67: pp. 80 – 81.  Edino  ST,  Mohammed  AZ,  Anumah  M  (2005),  “Intraoperative  colonic  lavage  in  emergency  surgical  treatment of left – sided large bowel lesions”, Tropical Doctor;  35: pp. 37 – 38.  Finan PJ (2007), “The management of malignant large bowel  obstruction: ACPGBI position statement”, Colorectal Disease;  9(4): pp. 1 – 17.  Floyd  CE,  Isidore  C,  Jr  (1967),  “Obstruction  in  cancer  of  the  colon”, Annals of surgery; 165(5): pp. 722 – 731.  Glenn F, McSherry CK (1966), “Carcinoma of the distal large  bowel: 32‐year review of 1,026 cases”, Ann Surg; 163: pp. 838– 849.  Hà Văn Quyết và cs (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều  trị tắc ruột do ung thư đại tràng”, Ngoại khoa; 3: tr. 28 – 36.   Haridimos  M,  Evangelos  M  et  el  (2007),  “Acute  mechanical  bowel  obstruction:  Clinical  presentation,  etiology,  management and outcome”, World J Gastroenterology; 13(3):  pp. 432 – 437.  Hsu  TC  (2005),  “Comparison  of  one‐stage  resection  and  anastomosis  of  acute  complete  obstruction  of  left  and  right  colon”, The American Journal of Surgery; 189: pp.384 – 387.  Jung  B  et  al  (2007),  “Multicentre  randomized  clinical  trial  of  mechanical  bowel  preparation  in  elective  colonic  resection”,  Bristish Journal of Surgery; 94: pp. 689 – 695.  Deen  KI,  Madoff  RD  et  al  (1998),  “Surgical  management  of  left  colon  obstruction:  The  University  of  Minnesota  experience”, J Am Coll Surg; 187 (6): pp. 573 – 576.  Lee YM., Law WL, Chu KW, Poon  RTP  (2001),  “Emergency  surgery  for  obstructing  colorectal  cancers:  A  comparison  between  right  –  sided  and  left  –  sided  lesions”,  J  Am  Coll  Surg; 192 (6): pp. 719 – 725.  Lim  JF,  Tang  CL,  Choen  FS  et  al  (2005),  “Prospective,  randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation  with manual  decompression  only  for  obstructed  left  –  sided  colorectal cancer”, Dis Colon Rectum; 48 (2): pp. 205 – 209.  Muir EG (1968), “Safety in colonic resection”, Proc R Soc Med;  61: pp. 401 – 408.  Naraysingh  V;  Rampul  R;  Maharaj  D  et  al  (1999),  “Prospective  study  of  primary  anastomosis  without  colonic  19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 lavage for patiens with an obstructed left colon”, The British  journal of surgery; 86 (10): pp. 1341 – 1343.  Nguyễn  Hoàng  Bắc  (1998),  “Rửa  đại  tràng  trong  khi  mổ”,  Ngoại khoa, 2 (4), tr. 5 – 9.   Nguyễn  Văn  Hải,  Võ  Duy  Long  (2006)  “Kết  quả  của  phẫu  thuật một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do ung thư  đại tràng”, Ngoại khoa; 3: tr. 77 – 84.   Okada M. et el (1999), “Experimental study of the influence of  intestinal  flora  on  the  healing  of  intestinal  anastomoses”,  Bristish Journal of Surgery; 86: pp. 961 – 965.  Phạm Văn Tấn, Võ Tấn Long, Bùi Văn Ninh, Dương Huỳnh  Thiện(2005), “Xử trí tắc ruột do ung thư đại tràng”, Y học Tp  Hồ Chí Minh; 9 (phụ bản của Số 1), chuyên đè Ngoại khoa: tr.  99 – 105.   Poon,  R.  T.  –P;  Law,  W.  –L;  Chu,  K.  –W;  Wong.  J  (1998),  “Emergency  resection  and  primary  anastomosis  for  left  –  sided  obstructing  colorectal  carcinoma  in  the  elderly”,  The  British journal of surgery; 85 (11): pp. 1539 – 1542.  Radcliff  AG,  Dudley  HAF  (1983),  “Intraoperative  antegrade  irrigation  on  the  large  intestine”,  Surg  Gynecol  Obstet;  156:  pp. 721 – 723.  Rakinic  J  (2007),  “Antibiotics,  Aproaches,  Stratery,  and  Anastomoses”,  Shackelfords  Surgery  of  the  Alimentary  Track,  Volum  II,  six  edition,  Saunders  Elsevier;  pp.  2327  –  2339.  Steele RJC (1998), “Colonic cancer”, Colorectal surgery, W B  Saunders : pp. 43–70.  Scott G. Houghton, De la Medina AR, Sarr MG (2007), “Bowel  obstruction”,  Maingots  abdominal  operations;11th  Edit,  Mc  Graw Hill: pp. 479 – 507.   Stepheson BM et el (1990), “Malignant left – sided large bowel  obstruction managed by subtotal / total colectomy”, Br J Surg;  77: pp. 1098 – 1102.  Trịnh Hồng Sơn, Chu Nhật Minh, Đỗ Đức Vân (1996), “Tắc  ruột do ung thư đại tràng: nhận xét về chẩn đốn, chỉ định và  cách xử trí qua 99 trường hợp được mổ cấp cứu tại bệnh viện  Việt Đức”, Ngoại khoa; 9: tr. 129 – 136.     Ngày nhận bài báo          Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày báo đăng:     13‐03‐2013  02‐05‐2013  25–09-2013    120 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch   ... ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của PT một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do UTĐT trái.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  Tỷ lệ tử vong trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái đã giảm nhiều trong 10 năm ... “Rửa  đại tràng trong khi  mổ”,  Ngoại khoa, 2 (4), tr. 5 – 9.   Nguyễn  Văn  Hải,  Võ  Duy  Long  (2006)  Kết quả của  phẫu thuật một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng , Ngoại khoa; 3: tr. 77 – 84.  ... hợp  tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái còn khả năng cắt  bỏ được đoạn đại tràng mang u (14,15,20,23). Do phải  phẫu thuật trong tình trạng đại tràng chưa được  chuẩn bị, điều trị kinh điển tắc ruột do UTĐTT