Bài viết giới thiệu về: Phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái vẫn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Và nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999-6.2008.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT MỘT THÌ TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI Vũ Hồng Hà* TĨM TẮT Mở đầu: phẫu thuật điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái vẫn là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Nghiên cứu này đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong gần 10 năm từ 1.1999 – 6.2008. Thiết kế nghiên cứu: Chúng tơi nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả sớm 27 BN, gồm 12nam, 15 nữ, có tuổi trung bình 54.5 ± 14.6; 15 (55.6%). 17 (55.6%) BN được đánh giá trước mổ theo ASA I, II; 12 (44.4%) có ASA III. Kết quả: 17(66.5%) TH tắc ở đại tràng chậu hơng, 6 TH (18.5%) u gây tắc ở đại tràng xuống, 4 TH(15%) tắc ở đại tràng góc lách. Rửa đại tràng trong mổ được thực hiện ở 21 BN, 6 TH chỉ xả phân trước khi cắt nối. Tỷ lệ tử vong 0%, xì dò 0%, thời gian nằm viện trung bình 9 ± 3 ngày Kết luận: phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái cho kết quả tốt ở những BN có ASA từ I – III. Từ khóa: ung thư đại tràng, tắc ruột. ABSTRACT THE RESULT OF ONE STAGE SURGERY MANAGEMENT OF LEFT‐SIDED COLONIC OBSTRUCTION Vu Hoang Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 113 ‐ 120 Background: Surgical management of left‐sided colonic obstruction is a surgical challenge. This study was performed to review our management of patients with left colon obstruction by one stage surgery presenting to the Nhân dân Gia định Hospitals approximate a 10‐year period, 1.1999 to 6.2008. Study Design: We did a retrospective chart review early outcome of 27 patients who had one stage surgery management (12 male and 19 female; mean age 54.5 years). 100% had obstructing colorectal cancer. Results: Sites of obstruction were sigmoid colon,17 (66.5%); descending colon, 6 (18.5%); and splenic flexure, 4 (15%). Seventeen patients had ASA score before surgery I, II; twelve had III. Intraoperative colonic lavage was undertaken in 21 cases, 6 patients had single stage only with bowel decompression before anastomosis. Morbidity after surgery was 19%, anastomotic leak was 0%, none die during post – operation. Average time after surgery was 9 days Conclusion: single stage surgery treatment left colonic obstruction would have good result in patients who have ASA score I – III. Keywords: colonic cancer, colonic obstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, phương pháp điều trị khác nhau giữa tắc ruột non và tắc đại tràng. Trong số tắc đại tràng, ung thư là nguyên nhân thường gặp nhất(11,12,14). Ở các nước Âu – Mỹ, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng đầu trong ung thư của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam và * Bộ mơn Ngoại – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BSCKII. Vũ Hồng Hà Email: bs.vuhoangha115@yahoo.com.vn ĐT: 0917114941 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 sau ung thư vú ở nữ giới(1,2). Ở Việt nam và các nước Đơng nam Á, UTĐTT đứng hàng thứ hai (sau ung thư dạ dày) trong ung thư đường tiêu hóa và hàng thứ tư trong các loại ung thư (sau ung thư phổi, vú và dạ dày theo thứ tự). Số liệu trong và ngồi nước cho thấy khoảng 9 – 29% số trường hợp UTĐTT đến bệnh viện vì tắc ruột(8,29). Phẫu thuật (PT) điều trị tắc ruột do UTĐTT thường phức tap, do vừa phải giải quyết biến chứng tắc ruột vừa phải điều trị bệnh ung thư mà thường đã ở giai đoạn tiến triển. Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật tắc ruột do UTĐTT của những năm 50, 60 của thế kỷ XX thường trên 20% (8,9), chủ yếu do biến chứng nhiễm trùng. Phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái được chấp nhận rộng rãi với rửa đại tràng trong mổ. Trong 10 năm gần đây, với sự phát triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, sự phát hiện những thuốc kháng sinh mới, cùng với những thành tựu trong nghiên cứu về sinh lý đại tràng và thực nghiệm phẫu thuật đại tràng trên động vật, một số tác giả đã thực hiện cắt đại tràng trái nối ngay trong cấp cứu sau khi xả phân mà không phải rửa đại tràng trong mổ. Ở Việt nam, phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT trái trước đây chủ yếu được thực hiện qua hai, ba thì mổ nếu u còn cắt được. Trong mười năm gần đây một số trung tâm lớn bắt đầu thực hiện phẫu thuật một thì, tuy nhiên, nhìn chung lựa chọn phương pháp phẫu thuật vẫn còn khác nhau ở các phẫu thuật viên. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật ‐ Bục miệng nối gây viêm phúc mạc. ‐ Rò miệng nối ra ngồi (khơng viêm phúc mạc), Áp xe tồn lưu, bung thàng bụng, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng khác. ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, cắt ngang, mô tả. 114 Thời gian nghiên cứu Từ 01/1/1999 đến 30/6/2008. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Nhân dân Gia định. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do UTĐT trái được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian nghiên cứu, có chẩn đốn xác định sau mổ, hồ sơ – bệnh án cất giữ tại phòng lưu trữ của bệnh viện. Đại tràng trái trong nghiên cứu được tính từ đại tràng góc lách đến chỗ nối đại tràng chậu hơng – trực tràng. Các bệnh nhân được phẫu thuật một thì có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến phẫu thuật ở mức độ vừa phải (ASA I, II, III). Tiêu chuẩn loại trừ ‐ Tất cả các bệnh nhân tắc ruột do ung thư di căn từ nơi khác đến gây tắc ở ĐT trái. ‐ BN được PT tắc ruột do UTĐT trái ở cơ sở khác, sau đó chuyển đến bệnh viện Nhân dân Gia định để mổ thì hai, hay vì biến chứng của thì mổ đầu. ‐ Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ – bệnh án. ‐ BN tắc ruột do UTĐT trái khơng còn khả năng cắt bỏ hoặc có các yếu tố nguy cơ theo ASA từ IV Thu thập số liệu Tất cả hồ sơ bệnh án tắc ruột do UTĐT từ góc lách đến đại tràng chậu hơng được thu thập dữ liệu theo một mẫu biểu thống nhất về các chi tiết: ‐Giới, tuổi, địa chỉ; ngày vào viện, ngày ra viện. ‐ Lý do vào viện. ‐ Chẩn đốn của phòng khám, chẩn đốn trước mổ, chẩn đốn sau mổ. ‐ Bệnh nội khoa ảnh hưởng đến cuộc mổ, đánh ‐ giá bệnh nhân trước mổ theo ASA (American Society of Anesthesiologist grade): Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, khơng mắc bệnh kèm theo. 65 trở lên có 24 TH (36,36%). Một TH 80 tuổi (lớn tuổi nhất) được phẫu thuật một thì ASA II: bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể. Tuổi trung bình của BN phẫu thuật một thì: 54,5 ± 14,6. ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể. Đánh giá BN trước mổ theo ASA Bảng 1: Tương quan giữa phương pháp PT và đánh giá BN trước mổ theo ASA: ASA IV: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể. ASA V: bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay khơng mổ. ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ quan để ghép. ‐ Biên bản phẫu thuật: đánh giá tình trạng bụng, vị trí u, xâm lấn, di căn, phương pháp mổ, thời gian tính từ lúc rạch da đến khi đóng bụng xong, tai biến trong mổ. ‐ Biến chứng trong thời kỳ hậu phẫu, nguyên nhân tử vong. ‐ Thời gian hậu phẫu. ‐ Kết quả giải phẫu bệnh lý Riêng bệnh nhân tắc ruột do UTĐT ở vị trí khác, chúng tơi chỉ tơi chỉ thu thập một số dữ liệu để tham khảo như tuổi, giới, địa chỉ, lý do vào viện, chẩn đốn, phương pháp mổ, ngun nhân tử vong hậu phẫu. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được mã hóa, xử lý trên phần mềm SPSS. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Giới 12 nam, 15 nữ, tỷ lệ nam / nữ: 0.8 Tuổi Trong 66 TH tắc ruột do UTĐT trái được điều trị, tuổi nhỏ nhất là 22 có 1 TH, lớn nhất là 90 có 1 TH, tuổi trung bình 60,2 15. Tập trung nhiều ở lứa tuổi từ 40 ‐ 80 có 54 TH (81,8%), từ Vị Trí Tắc 4 TH (15%) tắc ở đại tràng góc lách, 5 TH (18.5%) u gây tắc ở đại tràng xuống, còn lại 17 TH (66.5%) tắc ở đại tràng chậu hơng. Phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật: Trong 66 trường hợp tắc ruột do UTĐT trái có 50 TH u còn cắt bỏ được chiếm 75,75%. Trong số 50 TH này, 27 TH được làm PT một thì và 23 TH được PT dự tính theo kiểu hai thì. Cả 23 TH đều được PT thì một, sau đó chỉ có 6/23 TH (26%) được hồn tất PT thì hai tại bệnh viện Nhân dân Gia định. Trong số 27 TH phẫu thuật một thì, 19 TH chúng tơi rửa đại tràng trong khi mổ qua gốc ruột thừa sau khi cắt ruột thừa, 1 TH mở hồi tràng để rửa (do bệnh nhân đã mổ viêm ruột thừa trước đó). Có 6 TH xả phân sau khi đã cắt đại tràng, phục hồi lưu thơng tiêu hóa khơng rửa ĐT; một TH cắt gần tồn bộ đại tràng trên BN tắc ở ĐT chậu hơng và đã có dấu hiệu hoại tử ở ĐT phải. Khơng có TH nào chúng tơi mở hồi tràng hoặc dẫn lưu manh tràng ra da để bảo vệ miệng nối. Tất cả 9 TH nối đại tràng‐trực tràng, miệng nối nằm trong phúc mạc và được nối bằng tay.Chúng tôi khâu nối hai lớp, lớp trong bằng chỉ vicryl 3/0, lớp ngồi bằng chỉ soie 3/0 cho 27 miệng nối. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Trong phẫu thuật một thì với rửa xi chiều, lượng nước rửa chúng tôi ghi nhận được thấp nhất 3 l, nhiều nhất 27 l. Thời gian phẫu thuật Thời gian trung bình của phẫu thuật một thì nói chung: 195,9 ± 47,8 phút.Trong 27 BN phẫu thuật một thì, thời gian trung bình của phẫu thuật một thì, xả phân trước khi nối: 160,8 ± 18,5phút; thời gian trung bình của phẫu thuật một thì, rửa đại tràng xi chiều: 198,18 ± 50,27, tức là dài hơn so với khơng rửa đại tràng khoảng 40 phút. Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (kiểm định t, p = 0,209> 0,05). Một trường hợp cắt gần tồn bộ đại tràng nối hồi tràng – ĐT chậu hơng mất hết 240 phút. Tai biến, biến chứng, tử vong Tai biến trong mổ Chúng tơi khơng gặp tai biến trong mổ đáng kể nào ở tất cả 27 bệnh nhân. Biến chứng sau mổ, tử vong: Có 7/27 BN trong nhóm PT một thì xuất hiện tiêu chảy vào hậu phẫu ngày 3, 4 thường chỉ kéo dài vài ba ngày, khơng cần phải xử trí gì nên chúng tôi không xếp tiêu chảy vào biến chứng sau mổ. Chúng tôi đánh giá nhiễm trùng vết mổ (NTVM) khi vết mổ phải mở từng phần hoặc toàn bộ để dẫn lưu mủ. 5 TH (19.5%) có biến chứng sau mổ, khơng TH nào xì miệng nối, tử vong hậu phẫu 0%. Bảng 2: Tỷ lệ biến chứng, tử vong hậu phẫu: Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình của phẫu thuật một thì: 9 ± 3 ngày. 116 BÀN LUẬN Khoảng 70 – 95% trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái còn khả năng cắt bỏ được đoạn đại tràng mang u (14,15,20,23). Do phải phẫu thuật trong tình trạng đại tràng chưa được chuẩn bị, điều trị kinh điển tắc ruột do UTĐTT còn cắt được thường phải trải qua nhiều thì mổ nhằm mục đích chuẩn bị đại tràng và nâng đỡ tổng trạng bệnh nhân, giảm thiểu tỷ lệ xì dò miệng nối. Phương pháp này tuy tương đối an tồn, nhưng tai biến, biến chứng tích lũy qua nhiều thì mổ tăng lên đáng kể, thời gian nằm viện dài, chi phí điều trị tăng. Khối u khơng cắt được thì đầu sẽ tăng nguy cơ phát tán tế bào ung thư, làm giảm khả năng điều trị triệt căn cho người bệnh. Ngay cả khi cắt được u, một số bệnh nhân (BN) vì nhiều lý do phải mang hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn với nhiều biến chứng của HMNT ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Năm 1968 Muir(17) mô tả kỹ thuật rửa đại tràng trong khi mổ. Năm 1980 Dudley(11) thực hiện rửa đại tràng trong khi mổ bằng cách cắt ruột thừa và luồn thơng Foley qua gốc ruột thừa. Đến năm 1983, Dudley và Radcliffe(25) đã mơ tả và báo cáo kết quả khả quan của phương pháp này. Từ đó rửa đại tràng trong khi mổ được nhiều trung tâm áp dụng và được xem là kỹ thuật cần thiết trong phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng trái với tỷ lệ xì dò miệng nối được chấp nhận dưới 5%(28). Kết quả phẫu thuật Chúng tơi khơng gặp các tai biến lớn trong mổ mà y văn nói đến như đứt niệu quản trái, vỡ lách, tổn thương mạch máu lớn, chảy phân vào ổ bụng… có vài trường hợp có rỉ ít phân vào bụng chỉ cần lau bằng gạc khơng cần rửa bụng, theo dõi hậu phẫu đều khơng có biến chứng. Tỷ lệ phẫu thuật một thì của chúng tôi là 41% thấp hơn nhiều so với Lee(15): 74,2%; Deen(14): 85%; Poon(23): 81% nhưng cao hơn của Hà Văn Quyết(10): 14,75% và Phạm Văn Tấn(22): 8,1%. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Thời gian mổ trung bình của PT một thì là 195,9 ± 47,8 phút, tuy nhiên thời gian mổ khác nhau ở từng loại PT một thì. cắt gần tồn bộ ĐT do tổn thương manh tràng gấp hơn 3 lần nhóm dưới 70 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,04). Chúng tơi có một trường hợp (1,5%) cắt gần tồn bộ đại tràng, nối hồi tràng‐ đại tràng chậu hơng, thời gian mổ hết 240 phút. Các tác giả nước ngồi có tỷ lệ cắt gần tồn bộ ĐT trong phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái khá cao, Poon(23): 13/116 TH (11,2%), Lee(15): 26/101 (25,7%), Hsu(12): 22/127 (17,3%). Các tác giả này đều ghi nhận tỷ lệ xì dò miệng nối, tử vong, thời gian nằm viện trong PT cắt tồn bộ hay gần tồn bộ ĐT là tương đương với PT cắt ĐT trái, nối ruột thì đầu. Có sự khác biệt ở tần suất đi cầu, hồi tràng bị cắt càng dài số lần đi cầu sẽ càng tăng, mặc dù hiếm khi có tiêu chảy nặng. Theo Stephenson (28) 19% số BN này cần sử dụng thuốc điều trị tiêu chảy. Tần suất đi cầu sẽ cải thiện theo thời gian nhưng sau 4 tháng sự khác biệt giữa hai nhóm (cắt tồn bộ ĐT và cắt đoạn ĐT trái) vẫn có ý nghĩa thống kê(7). Do đó, cần thận trọng khi chỉ định cắt gần tồn bộ ĐT ở những BN có rối loạn cơ vòng hoặc có hội chứng ruột ngắn. ‐ Ung thư nhiều vị trí, đa polip: Lựa chọn thường là cắt tồn bộ ĐT. Theo Hsu(12), lựa chọn cắt gần tồn bộ ĐT còn phụ thuộc vào kinh nghiệm và ưa chuộng của phẫu thuật viên. Một số tác giả cho rằng cắt tồn bộ ĐT sẽ loại bỏ nguy cơ ung thư tiềm tàng ở các vị trí khác của ĐT và miệng nối hồi tràng – đại tràng an tồn hơn nối đại – đại tràng. Chúng tơi có 2 TH đã được cắt đoạn ĐT trái do ung thư, sau đó ung thư tái phát gây tắc ruột (1 TH sau 1 năm, 1 TH sau 10 năm), cả 2 TH này đều khơng cắt được u, phải làm HMNT ở ĐT ngang. Finan(7) nghiên cứu đa trung tâm cho thấy phần lớn các tác giả chọn cắt đoạn ĐT do e ngại về biến chứng tiêu chảy sau mổ; việc lựa chọn cắt đoạn ĐT trái hay cắt tồn bộ, gần tồn bộ ĐT phụ thuộc các yếu tố: ‐ Rách thanh mạc manh tràng: Rách thanh mạc manh tràng là do áp lực q căng ở ĐT trên chỗ tắc, khi có rách manh tràng nên chọn cắt gần tồn bộ ĐT. Theo nghiên cứu của Poon(23), nhóm BN trên 70 tuổi bị tắc ruột do UTĐT trái có tỷ lệ ‐ Đại tiện kém tự chủ: Cắt đoạn ĐT nếu khơng có chống chỉ định nào khác. ‐ Gia đình nhiều người mắc ung thư đại tràng: Nên cắt toàn bộ đại tràng. ‐Phẫu thuật viên quen với loại phẫu thuật nào. Rửa đại tràng trong mổ được chấp nhận rộng rãi, được coi như biện pháp cần thiết của phẫu thuật một thì điều trị các tổn ở ĐT trái trong cấp cứu. Chúng tơi có 20 TH cắt đoạn ĐT trái kết hợp rửa ĐT xuôi chiều trong mổ theo phương pháp của Dudley và Radcliff mơ tả, trong đó 19 TH rửa qua gốc ruột thừa, 1 TH mở hồi tràng để rửa do BN đã cắt ruột thừa viêm trước đó; 3 TH ung thư gây tắc ở ĐT góc lách, 5 TH ở ĐT xuống, 12 TH ở ĐT chậu hơng. Thời gian mổ trung bình là 198,18 50,27 phút, thấp hơn thời gian của cắt gần toàn bộ ĐT. Lim và cs(16), thực hiện 24 ca mổ tương tự với thời gian trung bình chỉ 145 phút. Lượng nước rửa mà chúng tôi ghi nhận được thấp nhất là 3 l, nhiều nhất là 27 l, trong những BN đầu tiên chúng tôi thường sử dụng trên 10 l. Các tác giả khác khá thống nhất về thời gian rửa khoảng 30 – 60 phút(6,14,16,19), nhưng lượng nước rửa khác nhau tùy theo từng tác giả. Theo Nguyễn Hoàng Bắc(19), thời gian rửa trung bình là 35 phút, lượng nước rửa là 13,2 lít. Nhưng với Steel(26) lượng nước rửa chỉ 3‐4 lít, Lim (16): 4 – 8 lít, Edino(6): 3 lít. Trong 6 TH cắt ĐT trái xả phân trước khi nối khơng rửa ĐT trong khi mổ có 1 TH ở ĐT góc lách, 5 TH ở ĐT chậu hơng. Tất cả chỉ PT một thì đơn thuần, khơng kết hợp phẫu thuật nào khác. Thời gian mổ trung bình: 160,8 ± 15 phút, thấp hơn thời gian của PT một thì với rửa ĐT khoảng 40 phút (khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê). Ngoại trừ biến chứng tiêu chảy hậu phẫu ngày 3 ở 1 BN hết sau 10 ngày, khơng có biến chứng đáng kể nào khác kể cả NTVM. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 117 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Phẫu thuật một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái bằng cách cắt ĐT trái xả phân trước khi nối dựa trên những căn cứ sau: Các vết thương của ĐT trái trong những hoàn cảnh nhất định (vết thương nhỏ, viêm phúc mạc khu trú, khơng có sốc và tổn thương nặng khác kết hợp) đã được chứng minh có thể khâu kín mà khơng cần chuẩn bị ĐT có kết quả tốt. Vi khuẩn nội sinh đại tràng có vai trò sinh lý quan trọng. Một số thực nghiệm trên chuột đã cho thấy sự có mặt của một số loại vi khuẩn cộng sinh ở ruột (Lactobacillus acidophilus La5 hoặc Escherichia coli X7) làm tăng khả năng liền miệng nối ống tiêu hóa và vết thương da chuột. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật ĐT trái theo chương trình khơng chuẩn bị đại tràng, tỷ lệ xì dò miệng nối, biến chứng hậu phẫu tương đương với phẫu thuật có làm sạch ruột trước mổ(4,13). Rankinic (2007)(25) đã viết: Ở Mỹ, nhiều phẫu thuật viên đã khơng sử dụng kháng sinh đường uống trước khi mổ ĐT theo chương trình, họ tin rằng chúng khơng mang lại ích lợi gì hơn so với khơng sử dụng kháng sinh đường ruột. Chúng tơi thực hiện phẫu thuật xả phân trước khi nối theo phương pháp tương tự của Hsu(12): Trước tiên di động ĐT chậu hông, ĐT xuống và ĐT góc lách; dùng 2 Kocher kẹp ĐT trên u ít nhất 5 cm cách nhau 1 cm, cắt ĐT giữa 2 Kocher, bọc đầu dưới lại bằng gạc bụng, đưa đầu trên ra khỏi xoang bụng và đặt vào bô chứa phân, vuốt dọc ĐT và ruột non tháo phân đến khi ruột xẹp hồn tồn (ruột chứa phân lỏng và khí nên tháo phân thường dễ dàng), tiến hành cắt đoạn ĐT và nối. Naraynsingh(18) dùng một ống dẫn lưu ngực cở 36 F, trong khi Lim(16) dùng ống dẫn khí của máy thở luồn vào miệng nối trên, khâu buộc ĐT có phần ống ở trong, đầu còn lại của ống gắn vào túi chứa phân, rồi tiến hành tháo phân như đã mô tả. Thời gian tháo phân của 6 TH từ 5 – 15 phút, trung bình 12 phút. Thời gian thực hiện kỹ thuật này của 118 Naraynsingh(18) là 12 phút, T. – C. Hsu(12) là dưới 30 phút, Lim(16) là 15 phút. Hsu(12) nghiên cứu trên trên 134 TH tắc ruột ở ĐT trái, (127 TH do ung thư) được PT một thì gồm: 22 TH cắt gần tồn bộ ĐT; 83 TH cắt đoạn ĐT; 29 TH cắt đoạn ĐT chậu hơng trực tràng do tổn thương ở trực tràng; trong số cắt đoạn trực tràng có 12 TH nối dưới phúc mạc, khơng có TH nào được mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. Tất cả đều xả phân giảm áp trước khi nối, không rửa ĐT trong mổ. Các phẫu thuật kết hợp gồm: 5 TH cắt ruột non, 1 TH cắt tồn bộ tử cung và buồng trứng, vòi trứng, 1 TH cắt buồng trứng, vòi trứng trái, 1 TH cắt bán phần dạ dày do ung thư kết hợp ở dạ dày, 1 TH cắt lách và đi tụy. Kết quả: có 3 BN (2,3%) xì dò miệng nối (3 BN này đều nối bằng máy) 2 phải mổ lại, 1 thành đường rò mạn tính sau đó tự liền. Hai TH (1,5%) tử vong hậu phẫu do ung thư di căn. Theo Hsu (12), phương pháp xả phân trong PT một thì có tỷ lệ tử vong và xì dò miệng nối thấp tương đương với phương pháp rửa ĐT trong khi mổ, nhưng có những ưu điểm sau: Tốn ít thời gian: từ 10 đến dưới 30 phút. Ít thao tác nên giảm nguy cơ nhiễm trùng. Cần ít phương tiện, đơn giản, dễ thực hiện. Ít biến chứng tiêu chảy hậu phẫu so với cắt gần tồn bộ ĐT Trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái, các trung tâm thường áp dụng nhiều phương pháp PT. Kết quả của PT một thì được các tác giả thực hiện trong 10 năm gần đây ở Bảng 3. Lim (2005)(16) thực hiện nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 24 TH rửa ĐT trong khi mổ với 25 TH chỉ xả phân trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái. Tất cả các BN của cả hai nhóm đều được nối đại tràng – đại tràng hoặc đại tràng – trực tràng bằng máy nối. Đặc điểm lâm sàng tương đồng giữa hai nhóm; khơng có TH nào cắt tồn bộ, gần tồn bộ ĐT hoặc mở HMNT giảm áp để bảo vệ miệng nối. Kết quả: thời gian tháo phân trung Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 bình 15 phút, thời gian rửa ĐT là 30 phút, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,0005); có hai TH xì miệng nối đều ở nhóm tháo phân khơng rửa ĐT, 1 sau mổ 7 ngày, 1 sau mổ 11 ngày; tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày hậu phẫu là 6,1% (2 BN ở nhóm tháo phân, 1 ở nhóm rửa ĐT), chỉ một BN chết do xì miệng nối, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ đều 16% cho cả hai nhóm. Lim kết luận: Khác biệt về tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ giữa hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: Tỷ lệ xì rò miệng nối, tử vong của các phương pháp PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái trong 10 năm gần đây: Nghiên cứu Y học thì có tỷ lệ tử vong là 10% và xì dò miệng nối từ 4 ‐ 6%. Chỉ có 18,5% BN của nhóm PT một thì có biến chứng sau mổ (Bảng 3.3), các biến chứng chúng tơi ghi nhận được như NTVM (11,1%), viêm phổi (7,4%), nhiễm trùng đường tiểu dưới thường ảnh hưởng ít đến kết quả điều trị. BN trong nhóm này xuất viện trung bình 9 ngày sau mổ. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Các BN tắc ruột do UTĐT trái được phẫu thuật một thì trong nghiên cứu của chúng tơi có tuổi trung bình 54,5± 14,6:, tỷ lệ nam / nữ : 0,8 và có các yếu tố nguy cơ theo thang điểm ASA từ I – III. Kết quả phẫu thuật PT một thì có thời gian mổ trung bình 195,9 47,8 phút, tử vong 0%, biến chứng hậu phẫu 18,5%, tỷ lệ xì rò miệng nối 0%, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 9 3 ngày. Có lẽ do chúng tơi chọn bệnh nhân có tổng trạng tốt và phần lớn dưới 70 tuổi để thực hiện PT một thì, nên chúng tơi khơng có trường hợp tử vong nào ở hậu phẫu trong nhóm PT một thì, tỷ lệ này của các tác giả khác vào khoảng 0 – 22% (Bảng 4). Bảng 4: tỷ lệ chết ở hậu phẫu và xì rò miệng nối trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái: Từ kết luận trên chúng tơi đưa ra những kiến nghị như sau: Số lượng BN chưa nhiều nên cần phải tiến hành nghiên cứu thêm, đa trung tâm, cập nhật phương pháp mới là PT một thì, xả phân khơng rửa ĐT. Cần theo dõi thêm để đánh giá kết quả xa của phẫu thuật. Cần có nghiên cứu tiền cứu có phân phối ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của PT một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do UTĐT trái. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tỷ lệ tử vong trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái đã giảm nhiều trong 10 năm gần đây (Bảng 4.4). Deans (1994)(14) cho rằng: những trường hợp được chọn lựa làm PT một Barton McSwain, Robert N. Sadler, F. Beachley Main (1962), “Carcinoma of the colon, rectum and anus”, Annals of surgery; 155 (5): pp. 782 – 793. De Salvo GL, Gava C, et al (2008), “Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged resection?”, The Cochrane Library; 1: pp. 1‐ 8. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST (1994), “Malignant obstruction of the left colon”, Bristish Journal of Surgery; 81: pp. 1270 – 1276. Van Geldere D et al (2002), “Complication after colorectal surgery without mechanical bowel preparation”, J Am Coll Surg; 194(1): pp. 40 – 47. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 119 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Dudley HAF, Radcliff AG, McGeehan D (1980), “Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis”, Br J Surg; 67: pp. 80 – 81. Edino ST, Mohammed AZ, Anumah M (2005), “Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of left – sided large bowel lesions”, Tropical Doctor; 35: pp. 37 – 38. Finan PJ (2007), “The management of malignant large bowel obstruction: ACPGBI position statement”, Colorectal Disease; 9(4): pp. 1 – 17. Floyd CE, Isidore C, Jr (1967), “Obstruction in cancer of the colon”, Annals of surgery; 165(5): pp. 722 – 731. Glenn F, McSherry CK (1966), “Carcinoma of the distal large bowel: 32‐year review of 1,026 cases”, Ann Surg; 163: pp. 838– 849. Hà Văn Quyết và cs (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng”, Ngoại khoa; 3: tr. 28 – 36. Haridimos M, Evangelos M et el (2007), “Acute mechanical bowel obstruction: Clinical presentation, etiology, management and outcome”, World J Gastroenterology; 13(3): pp. 432 – 437. Hsu TC (2005), “Comparison of one‐stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon”, The American Journal of Surgery; 189: pp.384 – 387. Jung B et al (2007), “Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection”, Bristish Journal of Surgery; 94: pp. 689 – 695. Deen KI, Madoff RD et al (1998), “Surgical management of left colon obstruction: The University of Minnesota experience”, J Am Coll Surg; 187 (6): pp. 573 – 576. Lee YM., Law WL, Chu KW, Poon RTP (2001), “Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: A comparison between right – sided and left – sided lesions”, J Am Coll Surg; 192 (6): pp. 719 – 725. Lim JF, Tang CL, Choen FS et al (2005), “Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left – sided colorectal cancer”, Dis Colon Rectum; 48 (2): pp. 205 – 209. Muir EG (1968), “Safety in colonic resection”, Proc R Soc Med; 61: pp. 401 – 408. Naraysingh V; Rampul R; Maharaj D et al (1999), “Prospective study of primary anastomosis without colonic 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 lavage for patiens with an obstructed left colon”, The British journal of surgery; 86 (10): pp. 1341 – 1343. Nguyễn Hoàng Bắc (1998), “Rửa đại tràng trong khi mổ”, Ngoại khoa, 2 (4), tr. 5 – 9. Nguyễn Văn Hải, Võ Duy Long (2006) “Kết quả của phẫu thuật một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng”, Ngoại khoa; 3: tr. 77 – 84. Okada M. et el (1999), “Experimental study of the influence of intestinal flora on the healing of intestinal anastomoses”, Bristish Journal of Surgery; 86: pp. 961 – 965. Phạm Văn Tấn, Võ Tấn Long, Bùi Văn Ninh, Dương Huỳnh Thiện(2005), “Xử trí tắc ruột do ung thư đại tràng”, Y học Tp Hồ Chí Minh; 9 (phụ bản của Số 1), chuyên đè Ngoại khoa: tr. 99 – 105. Poon, R. T. –P; Law, W. –L; Chu, K. –W; Wong. J (1998), “Emergency resection and primary anastomosis for left – sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly”, The British journal of surgery; 85 (11): pp. 1539 – 1542. Radcliff AG, Dudley HAF (1983), “Intraoperative antegrade irrigation on the large intestine”, Surg Gynecol Obstet; 156: pp. 721 – 723. Rakinic J (2007), “Antibiotics, Aproaches, Stratery, and Anastomoses”, Shackelfords Surgery of the Alimentary Track, Volum II, six edition, Saunders Elsevier; pp. 2327 – 2339. Steele RJC (1998), “Colonic cancer”, Colorectal surgery, W B Saunders : pp. 43–70. Scott G. Houghton, De la Medina AR, Sarr MG (2007), “Bowel obstruction”, Maingots abdominal operations;11th Edit, Mc Graw Hill: pp. 479 – 507. Stepheson BM et el (1990), “Malignant left – sided large bowel obstruction managed by subtotal / total colectomy”, Br J Surg; 77: pp. 1098 – 1102. Trịnh Hồng Sơn, Chu Nhật Minh, Đỗ Đức Vân (1996), “Tắc ruột do ung thư đại tràng: nhận xét về chẩn đốn, chỉ định và cách xử trí qua 99 trường hợp được mổ cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa; 9: tr. 129 – 136. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày báo đăng: 13‐03‐2013 02‐05‐2013 25–09-2013 120 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của PT một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do UTĐT trái. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tỷ lệ tử vong trong PT một thì điều trị tắc ruột do UTĐT trái đã giảm nhiều trong 10 năm ... “Rửa đại tràng trong khi mổ”, Ngoại khoa, 2 (4), tr. 5 – 9. Nguyễn Văn Hải, Võ Duy Long (2006) Kết quả của phẫu thuật một thì và nhiều thì trong điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng , Ngoại khoa; 3: tr. 77 – 84. ... hợp tắc ruột do ung thư đại tràng (UTĐT) trái còn khả năng cắt bỏ được đoạn đại tràng mang u (14,15,20,23). Do phải phẫu thuật trong tình trạng đại tràng chưa được chuẩn bị, điều trị kinh điển tắc ruột do UTĐTT