Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái. Bài viết nghiên cứu trên 94 bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng điều trị tại Bệnh viện K năm 2015.
Trang 1SỰ KHÁC BIỆT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG GIỮA UNG THƯ ĐẠI
TRÀNG PHẢI VÀ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI
Nguyễn Thị Thu Hường 1 , Lê Văn Quảng 1
Bộ môn Ung thư , Trường Đại học Y Hà Nội
Sự khác nhau về vị trí u đại tràng sẽ dẫn đến sự khác nhau về tính chất và sinh lý bệnh Nghiên cứu nhằm mô tả sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 94 bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng điều trị tại Bệnh viện K năm
2015 Kết quả cho thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp ở ung thư đại tràng phải là tiêu chảy (29,17%), thiếu máu (45,83%), bán tắc ruột (29,17%), tổn thương polyp kèm theo (37,5%) Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở ung thư đại tràng trái là táo bón (30,43%), phân nhày máu (36,96%), tắc ruột (41,3%), tổn thương trĩ kèm theo (30,43%) U vị trí bên phải thường có các đặc điểm ác tính hơn bên trái như CEA > 10ng/ml (31,25% so với 10,87%, p = 0,05); độ biệt hoá cao (37,5% so với 13,4%, p = 0,038) Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giai đoạn bệnh, đặc điểm u trên nội soi, thể mô bệnh học với vị trí u
Từ khóa: Ung thư đại tràng, vị trí u, đặc điểm lâm sàng
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam, ung thư đại tràng đứng thứ 4
về tỷ lệ mắc ở cả 2 giới [1] Ung thư đại tràng
được nhìn nhận bao gồm các phân nhóm ung
thư theo vị trí u chứ không phải một bệnh lý
đơn độc [2] Sự khác biệt giữa ung thư đại
tràng phải và trái không phải chủ đề mới
nhưng những nghiên cứu về vấn đề này vẫn
luôn được chú ý và không ngừng phát triển
Ngay từ những năm đầu 1990, Bufill đã đề
xuất sự phân chia đại tràng phải và trái với lý
luận sự khác nhau về giải phẫu sẽ đưa đến
sự khác nhau về tính chất khối u, sinh lý bệnh
[3] Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho
thấy ung thư đại tràng phải thường gặp ở tuổi
cao hơn, tỷ lệ gặp ở nữ giới nhiều hơn, kích
thước u lớn hơn so với nhóm u đại tràng trái
[4] Tiên lượng nhóm bệnh nhân ung thư đại
tràng phải xấu hơn nhóm ung thư đại tràng
trái về sự di căn hạch, thời gian sống [5] Gần đây, các nghiên cứu về đặc điểm sinh học giữa vị trí u cho thấy u đại tràng phải có tỷ lệ cao đột biến gen liên quan đến sự bất ổn đầu mút DNA, sự methyl hoá bất thường đảo CpG
và tỷ lệ đột biến gen BRAF cao hơn hẳn ung thư đại tràng trái Những nghiên cứu về sự khác biệt giữa ung thư đại tràng phải và đại tràng trái mang lại nhiều giá trị, đặc biệt gần đây một số nghiên cứu đã chứng minh sự khác biệt về vị trí u trong việc lựa chọn phương pháp điều trị Đối với những bệnh nhân ung thư đại tràng trái không có đột biến RAS, việc điều trị với các thuốc ức chế EGFR mang lại kết quả cao hơn ung thư đại tràng phải [5] Tại Việt Nam, các nghiên cứu hầu như ít đề cập đến sự khác biệt về vị trí u cũng như vai trò của nó trong điều trị ung thư đại tràng Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Thu Hường, Bộ môn Ung thư,
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: nguyenthu_huong@hmu.edu.vn
Ngày nhận: 10/5/2018
Ngày được chấp thuận: 15/8/2018
Trang 2Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung
thư biểu mô đại tràng bằng mô bệnh học Xác
định vị trí u ung thư đại tràng theo hiệp hội
ung thư Hoa Kỳ như sau: ung thư đại tràng
phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại
tràng góc gan, đại tràng ngang; ung thư đại
tràng trái được xác định là ung thư đại tràng
góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma
Các trường hợp ung thư đại tràng 2 vị trí, hai
ung thư trên 1 bệnh nhân bị loại trừ trong
nghiên cứu này
2 Phương pháp
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
hồi cứu trên 94 bệnh nhân ung thư biểu mô
đại tràng được chia thành 2 nhóm: 48 bệnh
nhân ung thư đại tràng phải và 46 bệnh nhân
ung thư đại tràng trái tại Bệnh viện K Trung
ương từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015
- Phân tích số liệu: so sánh sự khác nhau
về một số đặc điểm giữa ung thư đại tràng
phải và ung thư đại tràng trái Các chỉ số
nghiên cứu bao gồm các triệu chứng cơ năng,
tắc ruột hoặc bán tắc ruột, tình trạng gầy sút
thiếu máu, tổn thương trên nội soi đại trực
tràng ống mềm, giải phẫu bệnh, nồng độ CEA, giai đoạn bệnh đánh giá theo TNM (UICC 2010) dựa vào kết quả mô bệnh học sau mổ
So sánh, kiểm định sự khác biệt giữa các biến định tính giữa 2 nhóm bằng test χ2, so sánh giá trị trung bình, các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05
3 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự cho phép của bệnh viện K, không có sự can thiệp nào với người bệnh và không ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được bảo mật
III KẾT QUẢ
1 Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm chung: 94 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ ung thư đại tràng phải là 51%, ung thư đại tràng trái 49% Tuổi trung bình 58,8 ± 10,2 tuổi Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm ung thư đại tràng phải là 1,087, ở ung thư đại tràng trái là 1,3
- Triệu chứng cơ năng
Bảng 1 So sánh triệu chứng cơ năng giữa ung thư đại tràng phải và trái
Triệu chứng
Ung thư đại tràng phải
n = 48
Ung thư đại tràng trái
n = 46
Thay đổi thói quen đại tiện 12 25,00 15 32,61 0,440
p
Trang 3Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất không kể vị trí u Đối với ung thư đại tràng trái hay gặp
đi ngoài phân nhày máu, trong khi đó ung thư đại tràng phải hay gặp đi ngoài phân lỏng
Bảng 2 So sánh triệu chứng thực thể giữa ung thư đại tràng phải và trái
Triệu chứng
Ung thư đại tràng phải
(n = 48)
Ung thư đại tràng trái
Ung thư đại tràng trái hay gặp các triệu chứng tắc ruột (41,3% so với 12,5%), trong khi đó bán tắc hay gặp ở ung thư đại tràng phải (29,1% so với 3,52%) Thiếu máu hay gặp ở ung thư đại tràng phải (45,83% so với 21,74%)
2 Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm tổn thương
Bảng 3 Đặc điểm tổn thương trên nội soi và nồng độ CEA giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái
Ung thư đại tràng phải (n = 48)
Ung thư đại tràng trái (n = 46)
p
Đặc điểm
nội soi
U chiếm toàn bộ chu vi 25 52,08 34 73,91 0,062
CEA (ng/
ml)
(Nồng độ CEA bình thường < 5ng/ml)
Trang 4Trên 50% bệnh nhân được phát hiện khi u chiếm toàn bộ lòng đại tràng, chủ yếu gặp ở đại
tràng trái (73,91%) Tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại tràng phải có polyp, nồng độ CEA > 10 ng/ml
cao so với u ở vị trí bên trái (37,5% so với 13,04% và 31,25% so với 10,87% tương ứng) Tỷ lệ
ung thư đại tràng trái có tổn thương trĩ kèm theo cao hơn u vị trí bên phải (30,43% so với
10,42%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Bảng 4 So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh giữa ung thư đại tràng phải và trái
Đặc điểm giải phẫu bệnh
Ung thư đại tràng phải
n = 48
Ung thư đại tràng trái
n = 46
p
Thể mô bệnh học
Biểu mô tuyến 37 77,08 39 84,78 0,4
Độ ác tính
Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số ở cả 2 nhóm Tỷ lệ u có độ ác tính cao ở bệnh nhân ung
thư đại tràng phải (37,50%) cao hơn ở bệnh nhân ung thư đại tràng trái (13,04%), có ý nghĩa
thống kê
Giai đoạn bệnh
Bảng 5 So sánh giai đoạn bệnh giữa ung thư đại tràng phải và trái
Giai đoạn
Ung thư đại tràng phải
n = 48
Ung thư đại tràng trái
Không có sự khác biệt về tỷ lệ giai đoạn bệnh giữa ung thư đại tràng phải và trái
Trang 5IV BÀN LUẬN
Về triệu chứng cơ năng của cả 2 nhóm,
đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm tỷ
lệ hơn 90%, các triệu chứng thường gặp khác
như đi ngoài phân lỏng, táo bón, táo lỏng xen
kẽ, phân nhày máu hoặc phân đen [6] Trong
đó, ở ung thư đại tràng trái các triệu chứng
như đi ngoài phân nhày máu, táo bón triệu
hay gặp hơn so với ung thư đại tràng phải, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê Còn ở ung thư
đại tràng phải tỷ lệ bệnh nhân tiêu chảy cao
hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, có thể
do đặc điểm giải phẫu, mô học, chức năng
sinh lý ở hai đoạn đại tràng khác nhau Đại
tràng trái có chức năng chứa phân, tiết nhày
bôi trơn lòng ống , u lại có xu hướng phát triển
vào lòng ruột kiểu vòng nhẫn làm bít kín lòng
đại tràng nên rất hay gặp đi ngoài phân nhày
và táo bón Cũng do sự phát triển u kiểu vòng
nhẫn, tỷ lệ bệnh nhân tắc ruột cao hơn rõ rệt
ở ung thư đại tràng trái Đại tràng phải có
chức năng hấp thu nước, khối u có thể gây rối
loạn chức năng gây tiêu chảy, đồng thời u có
xu hướng phát triển ra phía ngoài lòng ruột
nên hay gặp hội chứng bán tắc ruột nhiều hơn
rõ rệt [7] Các khối u đại tràng phải phát triển
theo kiểu loét chảy máu bề mặt, gây mất máu
rỉ rả ở mô u kèm theo đó là thiếu các yếu tố vi
lượng do rối loạn tiêu hoá kéo dài, do vậy tỷ lệ
bệnh nhân thiếu máu cao hơn rõ rệt so với u
đại tràng trái [8]
Về đặc điểm u trên nội soi, trên 50% bệnh
nhân có u chiếm toàn bộ đại tràng, tuy nhiên
tỷ lệ u chiếm toàn bộ lòng đại tràng cao hơn ở
đại tràng trái với 73,91% Mặc dù sự khác biệt
chưa có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên cũng có
thể là một trong những nguyên nhân giải thích
tại sao triệu chứng tắc ruột thường gặp hơn ở
đại tràng trái Đánh giá các tổn thương đi kèm
với u trên nội soi, chúng tôi nhận thấy polyp là
tổn thương đi kèm hay gặp ở u đại tràng phải hơn ở đại tràng trái Giả thuyết đặt ra liên quan đến cơ chế sinh bệnh ung thư đại tràng phải liên quan nhiều hơn đến sự mất ổn định nhiễm sắc thể, sự bất hoạt do đột biến các gen kìm hãm khối u, đây là con đường hình thành các polyp tuyến [9] Trong khi đó các khối u đại tràng trái thường gây ra triệu chứng táo bón, do đó trĩ là tổn thương đi kèm hay gặp đối với u đại tràng bên trái
Chỉ điểm u CEA đóng vai trò tiên lượng trong ung thư đại tràng, CEA được cho là tăng nhẹ khi trong giới hạn 5 - 10 ng/ml, tăng nhiều khi > 10 ng/ml; có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ CEA với giai đoạn u, và sự xâm lấn
hệ bạch huyết; CEA > 10ng/ml có giá trị tiên đoán di căn hạch với độ nhạy và độ chính xác 79,5% và 70,8% [10] Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ CEA > 10ng/ml cao hơn rõ rệt ở nhóm ung thư đại tràng phải, điều này gợi ý tiên lượng bệnh xấu hơn ở các khối
u đại tràng bên phải
Thể mô bệnh học gặp nhiều nhất ở 2 nhóm
là ung thư biểu mô tuyến (77,08% và 84,78%
ở cả hai nhóm) Thể nhày và kém biệt hoá gặp nhiều hơn ở ung thư đại tràng phải, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa Khi đánh giá về độ mô học chúng tôi nhận thấy ung thư đại tràng phải có tỷ lệ độ mô học cao hơn có ý nghĩa so với các khối u vị trí bên trái; đây là yếu tố tiên lượng xấu Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy ung thư đại tràng phải thường
có độ ác tính cao hơn, kém biệt hoá hơn, tỷ lệ gặp ung thư biểu mô tuyến nhày cao hơn và thường liên quan đến tỷ lệ cao của di căn hạch, di căn phúc mạc [11]
Khi đánh giá sự khác nhau về giai đoạn bệnh giữa hai nhóm, chúng tôi không thấy có
sự khác biệt, tỷ lệ bệnh giai đoạn II chiếm cao
Trang 6nhất, giai đoạn IV gặp nhiều hơn ở ung thư
đại tràng phải so với ung thư đại tràng trái
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa Theo
SEER, trên nhóm ung thư đại tràng giai đoạn
III,IV, ung thư đại tràng phải có tiên lượng xấu
hơn với tỷ lệ sống sau 3 năm luôn thấp hơn ở
nhóm ung thư đại tràng trái [36] Bên cạnh vấn
đề tiên lượng bệnh theo vị trí u, gần đây vị trí
u đã được đưa vào 1 tiêu chí để lựa chọn
phác đồ điều trị đối với ung thư đại tràng di
căn Các khối u đại tràng trái, không có đột
biến RAS có lợi ích cao hơn từ điều trị với các
thuốc ức chế EGFR so với các khối u vị trí
bên phải [12]
V KẾT LUẬN
Từ những kết quả thu được, nghiên cứu
này rút ra một số kết luận sau: ung thư đại
tràng phải có những đặc điểm ác tính hơn ung
thư đại tràng trái như CEA thường tăng cao >
10ng/ml trước điều trị, độ ác tính cao, thể mô
bệnh học không thuận lợi như thể nhày hoặc
kém biệt hoá Triệu chứng lâm sàng các khối
u đại tràng phải thường mơ hồ như tiêu chảy,
thiếu máu, bán tắc ruột; làm cho bệnh khó
chẩn đoán được từ giai đoạn sớm Trong khi
đó ung thư đại tràng trái với các đặc điểm rõ
rệt hơn như đi ngoài phân nhày máu, táo bón
và tắc ruột, điều này có thể giúp cho việc chẩn
đoán bệnh sớm hơn Tất cả những điều này
gợi ý tiên lượng xấu hơn thuộc về ung thư đại
tràng phải Cần có những nghiên cứu phân
tích sâu hơn về vấn đề này trên cả phương
diện bệnh học, sinh học phân tử và điều trị
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh
đạo, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K
tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Torre L.A, Bray F, Siegel R.L et al
(2015) Global cancer statistics Cancer J Clin,
65(2), 87 – 108
2 Yang J., Du X lin, Li S ting et al (2016) Characteristics of Differently Located
Colorectal Cancers Support Proximal and Dis-tal Classification: A Population-Based Study of
57,847 Patients PLoS ONE, 11(12)
3 JA Bufill B (1990) Colorectal cancer:
evidence for distinct genetic categories based
on proximal or distal tumor location
4 Mik M., Berut M., Dziki L et al (2017)
Right- and left-sided colon cancer – clinical and pathological differences of the disease
entity in one organ Arch Med Sci, 1, 157 - 162
5 Warschkow R., Sulz M.C., Marti L et al (2016) Better survival in right-sided versus left
-sided stage I - III colon cancer patients BMC Cancer, 16
6 Nguyễn Quang Thái (2002) Nghiên
cứu một số phương pháp chẩn đoán và kết quả sau 5 năm điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng, Dự thảo luận án tiến sĩ, 68 - 145
7 Ryska M và Bauer J (2017) Colorectal
cancer the importance of primary tumor
loca-tion Rozhl V Chir, 96, 4 – 8
8 Nguyễn Thị Thu Hường, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tuyết Mai, Hoàng Mạnh Thắng (2012) Điều trị ung thư đại tràng giai
đoạn III bằng hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật
Tạp chí Nghiên cứu Y học, 80, 22 - 27
9 Markowitz SD, and Bertagnolli (2009)
Molecular basis of colorectal cancer N Engl J
Trang 710 Bannura G, Cumsille M.A, Contreras
J et al (2004) CEA as an independent
pronostic factor in colorectal carcinoma Rev
Med Chil, 132(6), 691 - 700
11 SEER Cancer Stat Facts <https://
seer.cancer.gov/statfacts/>, accessed: 12/04/
2017
12 Lee M.S., Menter D.G., và Kopetz S (2017) Right Versus Left Colon Cancer
Biol-ogy: Integrating the Consensus Molecular
Subtypes J Natl Compr Cancer Netw JNCCN,
15(3), 411 - 419
Summary DIFFERENCES IN CLINICAL CHARACTERISTICS BETWEEN RIGHT
AND LEFT COLON CANCERS
Anatomical location of colon cancer will lead to differences in the nature of the tumors and the
physiopathology The purpose of the study was to describe the differences in clinical
characteris-tics between right and left colon cancers A retrospective study was conducted of 94 patients with colon carcinomas treated in K hospital in 2015 There were 48 cases of right colon cancer and 46 cases of left colon cancer The symptoms more common in the right colon cancer than the left colon cancer were diarrhea (29.17%), anemia (45.83%) and incomplete bowel obstruction (29.17%) The symptoms more common in the left colon cancer than the right colon cancer were constipation (30.43%), stool with bloody mucus (36.96%) and bowel obstruction (41.3%) Polyps were more commonly observed in right colon tumors (37.5% vs 13.4%, p = 0.038); hemangiomas were commonly seen in left colon tumors (30.43% vs 10.42%, p = 0.035) Right colon cancer has more malignant features than the left colon, including higher 10 ng/ml of CEA level (31.25% vs 10.87%, p = 0.05), high differentiation (37.5% vs 13.4%, p = 0.038) There was no significant difference in disease stage, endoscopic characteristics, and histopathology by tumor location
Keywords: colon cancer, tumor location, clinical features