Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác

Bộ Giáo dục và Đào tạo Bộ Y tế Trờng đại học y hà nội Vũ Thy Cầm Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2008 Bộ Giáo dục và Đào tạo Bộ Y tế TrƯờng đại học y hà nội Vũ Thy Cầm Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành: Tâm Thần Mã số: 60.72.22 Ngời hớng dẫn khoa học: T.S Đinh Đăng Hòe Hà Nội - 2008 Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tâm thần Trờng Đại học Y Hà Nội đ tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện Sức khỏe Tâm thần đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Bảo vệ Sức khỏe Tâm thần Quảng Ninh đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đợc học tập. Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Đinh Đăng Hòe, Bộ môn Tâm thần Trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Khám bệnh-Viện Sức khỏe Tâm thần, ngời thầy đ dìu dắt tôi trong học tập và trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - PGS. TS. Trần Viết Nghị, Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trờng Đại học Y Hà Nội. Nguyên Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam. - PGS. TS. Nguyễn Viết Thiêm, Nguyên Phó Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Phó Chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam. - PGS. TS. Trần Hữu Bình, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trờng Đại học Y Hà Nội, Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần. - TS. Nguyễn Kim Việt, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Viện trởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Phó Viện trởng Viện Giám định pháp y Tâm thần. Là những ngời thày trực tiếp dạy dỗ, hớng dẫn tôi từng bớc hoàn thành chơng trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đ cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Tác giả Vũ Thy Cầm LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ một chương trình nào. Tác giả luận văn Vò Thy CÇm các chữ viết tắt BN : Bệnh nhân. CK : Chuyên khoa. DSM : Bảng chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Mỹ. (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders) ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế. (International clasification of disease) RL : Rối loạn. RLCD : Rối loạn chuyển di. RLPL : Rối loạn phân ly. RLTT : Rối loạn tâm thần. SC : Sang chấn. SCTL : Sang chấn tâm lý. 1 đặt vấn đề Trong xu hớng phát triển của thế giới hiện đại, hàng ngày, hàng giờ mỗi cá nhân trong x hội phải chịu tác động của rất nhiều loại sang chấn tâm lí (stress), vì vậy các rối loạn liên quan với stress gặp ngày càng nhiều, trong đó có các rối loạn phân ly. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1992) Rối loạn phân ly (RLPL) là tình trạng mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất bình thờng giữa trí nhớ, quá khứ, ý thức về đặc tính cá nhân với những cảm giác trực tiếp và sự kiểm soát vận động của cơ thể. RLPL bao gồm nhiều thể bệnh trong đó RLPL vận động và cảm giác là một thể rất thờng gặp trong thực hành Tâm thần học cũng nh trong nhiều chuyên khoa khác. RLPL vận động và cảm giác là hiện tợng mất, trở ngại vận động hoặc mất cảm giác mà không thể tìm thấy bệnh lý cơ thể có thể giải thích triệu chứng, đó là một rối loạn chức năng có liên quan chặt chẽ với sang chấn tâm lý [13], [14]. Theo Kaplan-Sadock RLPL vận động và cảm giác khá phổ biến, chiếm khoảng 0,22% dân số, chiếm 5-15% số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám đa khoa và bệnh có thể phát triển thành dịch trong một tập thể lớn [47]. Theo Tariq Ali Al-Habeeb và cộng sự (1997) tỷ lệ mắc RLPL vận động và cảm giác trong dân số ở đông Li Băng là 8,3%; ở ả Rập là 5,1% [71]. Theo Deveci và cộng sự (2007) tỷ lệ RLPL vận động và cảm giác ở Thổ Nhĩ Kỳ là 5,6% [30]. Kozlowska và cộng sự (2007) nhận thấy ở úc tỷ lệ RLPL vận động và cảm giác ở trẻ em là 0,042% [51]. Theo Leary (2003), RLPL vận động và cảm giác chiếm 1-3% số trẻ em đến khám tại chuyên khoa tâm thần [54]. Bệnh cảnh lâm sàng của RLPL vận động và cảm giác rất đa dạng, biểu hiện bằng nhiều loại triệu chứng, từ các triệu chứng cơ thể đến các triệu 2 chứng thần kinh, nên RLPL vận động và cảm giác đ gây không ít những khó khăn và nhầm lẫn trong chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh chức năng và thực thể dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, làm cho bệnh có thể trở thành mạn tính. Trong thực tế 20-25% bệnh nhân RLPL vận động và cảm giác đ đợc chẩn đoán là các bệnh thần kinh-nội khoa [19], [47], [58]. Mặt khác, RLPL thờng phát sinh ở những ngời có nhân cách yếu, xu hớng dễ tái phát và ảnh hởng nhiều đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh. Hình ảnh lâm sàng các RLPL thay đổi theo thời đại. Hiện nay, một số các triệu chứng của Hysteria mà các tác giả đ mô tả trong các y văn trớc đây hầu nh không còn nữa (những ảo giác giống sân khấu nhiều màu sắc rất hiếm) [6]. Bởi vậy, việc nhận dạng đợc hình thái lâm sàng của RLPL vận động và cảm giác là một vấn đề cần thiết trong thực hành nhằm nâng cao chất lợng chẩn đoán và điều trị. Cho đến nay, ở nớc ta cha có nghiên cứu nào về dịch tễ cũng nh đặc điểm lâm sàng của RLPL vận động và cảm giác. Với mong muốn nhận thức đợc bệnh cảnh lâm sàng, hình thái tiến triển của bệnh lý này một cách hệ thống, chúng tôi chọn đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác. 3 Chơng I Tổng quan tài liệu 1.1. lịch sử và khái niệm 1.1.1. Lịch sử và khái niệm rối loạn phân ly (chuyển di) Lịch sử của thuật ngữ Rối loạn phân ly rất phức tạp. Trớc đây RLCD và RLPL cùng có tên gọi là Hysteria [24], [56], [60], [65]. Ngay từ thời Hyppocrate, ngời ta đ có các diễn giải thực thể về Hysteria. Theo Platon, Hysteria là trạng thái bất thờng của tử cung (bởi vì Hysteria theo tiếng Hy Lạp hysteros là tử cung), ông cho rằng tử cung do lâu ngày không sinh đẻ đ di chuyển khắp cơ thể dẫn đến nhiều bệnh. Thời Trung cổ do những áp chế về tôn giáo, kinh tế và chính trị tạo nên những căng thẳng về tâm lý x hội đ xuất hiện các dịch Hysteria - thời bấy giờ ngời ta cho đó không phải là bệnh mà là một biểu hiện ma quỷ xâm nhập. Năm 1618, Charles Lepois cho rằng Hysteria là những rối loạn trên tử cung cũng nh các cơ quan khác, gần giống động kinh và là bệnh chung cho cả nữ và nam giới. Galien đại diện cho thuyết thể dịch cho rằng Hysteria là hậu quả của sự ứ kinh nguyệt, ông cố gắng nhng không tìm ra đợc một tổn thơng thực thể nào trong bệnh Hysteria. Ông cho rằng bệnh Hysteria xuất hiện trong một số trạng thái nh cơ thể bị suy kiệt, sau những chấn thơng tâm thần, những bệnh toàn thể nhiễm trùng, nhiễm độc đặc biệt là những trạng thái sốc tình cảm. Năm 1681, Thomas Syndeham đ tách Hysteria ra khỏi nguồn gốc tử cung, gắn nó với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là những sầu muộn trớc đây, tức là đ đề cập đến nguồn gốc cảm xúc của các rối loạn này. Năm 1859, Briquet thông báo trên 430 trờng hợp Hysteria ở Bệnh viện Charite-Paris, đ mô tả một bệnh cảnh rất đầy đủ: những triệu chứng tiền 4 triệu, trong cơn và sau cơn, ông tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng của bệnh [47], [77]. Briquet và Charcot kết hợp các biểu hiện đa dạng của Hysteria thành đơn vị bệnh lý riêng biệt gọi là bệnh giả vờ vĩ đại (Grande Simulatrice), sau đó Babinski đ đề nghị thay bằng bệnh ám thị (Pithiatisme) [7], [10], [18]. Cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, Pierre Janet (Pháp) phát triển lý thuyết phân ly-nghĩa là sự chia cắt t duy ra khỏi những hoạt động khác. Lý thuyết này giúp giải thích bệnh Hysteria và quên tâm sinh [4]. Sigmund Freud là ngời đầu tiên đa ra quan niệm về các sự kiện tâm lý có liên quan đến trạng thái cơ thể, đó là các rối loạn Hysteria và ông đ xây dựng học thuyết phân thần. Lý thuyết phân thần cổ điển xác định rằng chuyển di là một quá trình vô thức, xẩy ra nh một cơ chế làm giảm lo âu do một xung đột giữa một xung động bản năng với sự cấm đoán chống lại biểu hiện của xung động ấy. Triệu chứng đợc gây ra tợng trng cho xung động ấy và biểu hiện từng phần xung động này. Triệu chứng thờng bắt chớc một bệnh thực thể của ngời nào đó thân cận với bệnh nhân, hoặc bệnh nào đó mà chính họ đ mắc trớc đây. Kết quả làm giảm lo âu đợc gọi là lợi lộc tiên phát; lợi lộc thứ phát bao gồm u thế rõ rệt hơn mà bệnh tật mang lại: thiện cảm, chăm sóc và giảm nhẹ trách nhiệm [5]. Trong DSM-II (1968), Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ gọi các rối loạn Hysteria là bệnh loạn thần kinh chức năng Hysteria (Hysterical neurosis). Đến năm 1980, Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ bắt đầu sử dụng thuật ngữ Rối loạn chuyển di (Conversion Disorders) trong DSM-III để định nghĩa cho tình trạng mất hoặc thay đổi cấp tính các chức năng của cơ thể gợi ý về một bệnh lý thần kinh (ví dụ: mất cảm giác hoặc liệt) trong khi không có bằng chứng khách quan và trong hoàn cảnh stress tâm lý x hội. Thuật ngữ Rối loạn phân ly (Dissociative Disorders) cũng bắt đầu đợc [...]... - Sững sờ phân ly (F44.2) - Các rối loạn lên đồng v bị xâm nhập (F44.3) - Các rối loạn phân ly vận động v cảm giác (F44.4-F44.7) - Các rối loạn phân ly khác (F44.8) Các RLPL vận động v cảm giác trong ICD-10 gồm các m bệnh từ F44.4-F44.7: - Rối loạn vận động phân ly (F44.4) - Co giật phân ly (F44.5) - Tê v mất giác quan phân ly (F44.6) - Các rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) Trong các rối loạn n y có... tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến h nh tại Viện Sức khoẻ Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai, H Nội 2.2 đối tợng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng nghiên cứu * Tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định rối loạn phân ly vận động v cảm giác theo ICD-10 nhập Viện Sức khỏe Tâm thần trong thời gian nghiên cứu Các thể bệnh đợc chọn để nghiên cứu l F44.4 (Rối loạn. .. động v cảm giác l rối loạn lo âu, trầm cảm, rối loạn dạng cơ thể v rối loạn nhân cách [22], [29], [47], [49] Theo Kaplan-Sadock (1995), hơn một nửa số bệnh nhân RLPL vận động v cảm giác trong quá trình bệnh có kèm theo trầm cảm, 5-21% số bệnh nhân 17 có rối loạn nhân cách Cynthia v cộng sự (2006) cũng cho rằng 12%-100% bệnh nhân RLPL vận động v cảm giác có trầm cảm, 11%-80% bệnh nhân có rối loạn lo... ổn định, nhạy cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của ngời khác (đồng cảm với ngời khác) 1.3.5.4 Rối loạn t duy phân ly Lời nói mang m u sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thờng nói về bản thân, khêu gợi sự chú ý của ngời khác về bản thân mình, tởng tợng phong phú, thích phô trơng kèm theo tác phong gi u kịch tính 1.4 triệu chứng lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác 1.4.1 Đặc điểm lâm s ng [10],... theo phân bố định khu thần kinh, không có các động tác vận động tự động Có thể gặp cả chứng mất đứng, mất đi trong nhóm n y Ngời bệnh không đứng, không đi đợc nhng nằm vẫn cử động chi bình thờng Có thể gặp chứng rối loạn phát âm nh nói khó, nói lắp, không nói trong khi cơ quan phát âm không bị tổn thơng 1.3.3 Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn cảm giác Rối loạn cảm giác thờng gặp trong phân ly. .. dới tác động của ám thị 1.3.5 Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn tâm thần 1.3.5.1 Các cơn quên phân ly Xuất hiện thoảng qua sau các cơn lịm, cơn co giật phân ly 1.3.5.2 Cơn trốn nh phân ly Thờng l cơn bỏ nh , bỏ cơ quan ra đi có mục đích, vẫn duy trì mọi sinh hoạt cá nhân v quan hệ x hội, thờng kèm theo với quên phân ly 1.3.5.3 Cơn rối loạn cảm xúc phân ly Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không... Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn vận động Các rối loạn vận động phân ly cũng rất đa dạng nh lắc đầu, nháy mắt, múa giật, múa vờn Hay gặp nhất l run to n thân hay run cục bộ một phần chi thể, run tăng lên khi chú ý Triệu chứng liệt phân ly cũng gặp ở các mức độ khác nhau, gặp cả liệt cứng, liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi nhng trơng lực cơ không thay đổi Đặc điểm liệt phân ly không... cảm giác đau Các khu vực mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác Hay gặp nhất l mất cảm giác kiểu bít tất ở tay v chân, thậm chí ở nửa ngời thì mất cảm giác còn lan sang bên kia đờng giữa Giới hạn vùng mất cảm giác rất rõ r ng, nếu khám nhiều lần có thể thấy vùng mất cảm giác di chuyển vị trí v trong vùng mất cảm giác không thấy hiện tợng bỏng buốt 1.3.4 Các rối loạn phân ly. .. RLPL dễ phát sinh ở những ngời có rối loạn nhân cách đặc biệt l các loại rối loạn nhân cách nhóm B 1.2 tình hình nghiên cứu rối loạn phân ly vận động và cảm giác 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.1.1 Tỉ lệ mắc chung Tỉ lệ RLPL chiếm khoảng 0,3-0,5% dân số chung [10], ở trẻ em chiếm 1% trong số trẻ đến khám chuyên khoa tâm thần [9] Theo Kaplan-Sadock, tỉ lệ RLPL vận động v cảm giác l 0,22% dân số, chiếm 5-15% bệnh... một rối loạn cơ thể n o có thể giải thích các triệu chứng C Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý, dới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian với sự kiện gây sang chấn v những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn Nh vậy, đặc điểm cốt lõi của rối loạn phân ly vận động v cảm giác l triệu chứng thần kinh nhiều loại (vận động, cảm giác) lặp đi lặp lại liên quan với sang chấn tâm lý (stress) trên một nhân cách đặc . tôi chọn đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phân ly vận động và cảm giác. 3 . phân ly vận động và cảm giác (F44.4-F44.7). - Các rối loạn phân ly khác (F44.8). Các RLPL vận động và cảm giác trong ICD-10 gồm các m bệnh từ F44.4-F44.7: - Rối loạn vận động phân ly (F44.4) triệu chứng lâm sàng của rối loạn phân ly vận động và cảm giác 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng [10], [18], [36], [47], [63] Có một hoặc nhiều triệu chứng về vận động và cảm giác tự động gợi ý