Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn liên quan với stress

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong cuộc sống hàng ngày, mỗi chúng ta luôn đối mặt với nhiều trở ngại và buộc cơ thể phải tự “dàn xếp” lấy để tồn tại và phát triển. Những tác nhân công kích và phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó được gọi là stress. Stress đặt chủ thể vào một mô hình dàn xếp với môi trường xung quanh. Stress bình thường khi chủ thể tự dàn xếp được tạo ra sự cân bằng mới. Khi stress tràn ngập vượt quá khả năng dàn xếp của chủ thể gọi là stress bệnh lý. Lúc này sẽ gây ra các rối loạn về tâm thần, cơ thể và tập tính. Các rối loạn đó, từ nhiều thập kỷ nay đã được nghiên cứu và được biệt định trong phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 là “Các rối loạn liên quan stress (RLLQS)”. Các RLLQS có nhiều thể bệnh như các rối loạn lo âu (RLLA), rối loạn ám ảnh nghi thức (RLAANT), phản ứng với stress trầm trọng và các rối loạn thích ứng, rối loạn phân ly (RLPL), rối loạn dạng cơ thể (RLDCT), các rối loạn tâm căn9 các rối loạn này khá phổ biến. Theo một nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ, 14 dân số đã đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán của ít nhất một RLLA, tỷ lệ trong 12 tháng của rối loạn này là 17,7% và tỷ lệ mắc cả đời ở nữ nhiều hơn nam (30,5% và 19,2%)24. Lo âu là triệu chứng cốt lõi của các rối loạn căn nguyên tâm lý, là rối loạn gặp ở 15 – 20% số bệnh nhân đến khám tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu15,47. Rối loạn lo âu làm người bệnh giảm sút đáng kể khả năng lao động, học tập, ảnh hưởng tới cuộc sống của bệnh nhân, gia đình và xã hội. Rối loạn dạng cơ thể ít gặp hơn, tỷ lệ cả cuộc đời trong dân số ước tính khoảng 0,1 – 0,2 % mặc dù một số nhóm nghiên cứu tin rằng con số thực sự có thể gần bằng 0,5%. Số lượng phụ nữ bị RLDCT nhiều hơn nam giới 5 – 20 lần. Do vậy, nếu chỉ tính riêng nữ giới thì tỷ lệ RLDCT gặp trong cả cuộc đời là 1 – 2 %25. Rối loạn giấc ngủ (RLGN), là một triệu chứng rất hay gặp trong các rối loạn tâm thần nội sinh, rối loạn tâm thần thực thể, rối loạn tâm thần liên quan đến sử dụng chất và đặc biệt thường gặp trong các RLLQS3,47. Các nghiên cứu cho thấy có tới 97.4% bệnh nhân RLLA, 70% bệnh nhân rối loạn stress sau sang chấn (RLSSSC) bị RLGN và đặc trưng bởi tăng thức giấc và lo lắng47,55. Mặt khác, khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn tới suy nhược nặng, và nguy cơ tử vong có thể xảy ra. Mất ngủ mạn tính làm giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảm tập trung chú ý, giảm trí nhớ ảnh hưởng đến chất lượng công việc hàng ngày. RLGN kéo dài nếu không được điều trị sẽ là nhân tố làm khởi phát RLLA, trầm cảm và các bệnh lý khác3. RLGN là một trong những triệu chứng quan trọng trong các RLLQS, nhưng cho đến nay ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ và hệ thống. Để làm sáng tỏ hơn RLGN trong các RLLQS chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng RLGN trong các rối loạn liên quan với stress” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng của RLGN trong các rối loạn liên quan với stress.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung, yêu cầu của chương trình đào tạo Thạc sỹ Y khoa

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Viện sức khoẻ Tâm thần, Sở Y tế Lâm Đồng, Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội Lâm Đồng đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Trần Hữu Bình,Viện

trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội Thầy là người trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước hoàn thành chương trình học tập và làm luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Trần Viết Nghị, PGS.TS

Nguyễn Viết Thiêm, PGS TS Võ Văn Bản, TS Nguyễn Kim Việt, TS Đinh Đăng Hòe Các thầy đã tận tình truyền thụ nhiều kiến thức quý báu, hướng

dẫn tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn

Những lời cảm ơn không thể diễn tả hết sự trân trọng của tôi đối với

sự động viên, khích lệ của lãnh đạo cơ quan, bạn bè đồng nghiệp và những người thân trong gia đình Tôi thực sự hiểu rằng, thành công dù ít nhiều của luận văn này ghi nhận những đóng góp không thể thiếu của họ

Hà Nội, ngày 16 tháng 12 năm 2008

Lý Duy Hưng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một chương trình nào

Tác giả luận văn

Lý Duy Hưng

MỤC LỤC

1

ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U 1.1 STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS 3

1.1.1 Khái niệm về stress 3

1.1.2 Các giai đoạn của phản ứng stress 5

1.1.3 Sinh lý học của stress 6

1.1.4 Các rối loạn liên quan đến stress 8

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ 12

1.2.1 Giấc ngủ bình thường 12

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ[12],[26] 18

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng RLGN trong các RLLQS 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25U 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25U 2.2.1 Cỡ mẫu 25

2.2.2 Cách chọn mẫu 25

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27U 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 27

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin 29

2.3.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 30

30

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆUU .30

2.5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨUU 2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 30

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu 32

3.1.2 Nghề nghiệp 34

3.1.3 Trình độ học vấn 35

3.1.4 Hoàn cảnh gia đình 35

3.1.5 Tác nhân stress trong nhóm nghiên cứu 36

3.1.6 Các thể bệnh của RLLQS 37

3.1.7 Thời gian mắc bệnh trước vào viện 38

3.1.8 Điều trị trước vào viện 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RLGN TRONG CÁC RLLQS 40

3.2.1 Tỷ lệ RLGN trong các RLLQS 40

3.2.2 Loại RLGN 40

3.2.4 Đặc điểm RLGN qua các giai đoạn ngủ 41

3.2.5 RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI 46

3.2.6 Đặc điểm điện não đồ lúc thức của bệnh nhân RLLQS 47

3.2.7 Kết quả điều trị các RLLQS 48

CHƯƠNG 4 :BÀN LUẬN 50

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50

4.1.1 Phân bố tuổi và giới trong mẫu nghiên cứu 50

4.1.2 Nghề nghiệp 52

4.1.3 Trình độ học vấn 53

4.1.4 Hoàn cảnh gia đình 54

4.1.5 Tác nhân stress trong nhóm nghiên cứu 54

4.1.6 Loại RLLQS trong mẫu nghiên cứu 57

4.1.7 Thời gian mắc bệnh 58

4.1.8 Điều trị trước vào viện 59

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RLGN 60

4.2.1 Tỷ lệ RLGN trong các RLLQS 60

4.2.2 Loại RLGN 60

4.2.3 Thời gian xuất hiện RLGN so với các triệu chứng khác của RLLQS 62

4.2.4 Đặc điểm RLGN trong các RLLQS qua các giai đoạn ngủ 63

4.2.5 RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI 69

4.2.6 Điện não lúc thức trên bệnh nhân RLLQS 71

4.2.7 Kết quả điều trị các RLLQS 71

73 KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

tay thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần)

ICD : International Classification Disease (Phân loại bệnh quốc tế)

(Chỉ báo chất lượng giấc ngủ)

RLAANT : Rối loạn ám ảnh nghi thức

RLSSSC : Rối loạn stress sau sang chấn

TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4: Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.5: Theo tình trạng hôn nhân 35

Bảng 3.6: Loại hình tác nhân gây stress 36

Bảng 3.7: Thời gian trung bình (năm) từ lúc bị bệnh đến lúc vào viện theo giới 38

Bảng 3.8: Nơi đi khám và điều trị trước vào viện 39

Bảng 3.11: Thời gian từ lúc đi ngủ đến lúc ngủ thực sự (phút) theo thể bệnh các RLLQS (thời gian vào giấc ngủ) 41

Bảng 3.12: Thời gian vào giấc (phút) theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.13: Chất lượng giấc ngủ 43

Bảng 3.14: Thời gian ngủ được mỗi đêm (giờ) theo các thể bệnh RLLQS 43

Bảng 3.15: Thời gian ngủ được mỗi đêm (giờ) theo giới 43

Bảng 3.16: Thời gian ngủ được mỗi đêm(giờ) và sang chấn tâm lý 44

Bảng 3.17: Tình trạng buổi sáng của bệnh nhân RLLQS 44

Bảng 3.18: Chất lượng công việc ban ngày của bệnh nhân 45

Bảng 3.19: Số ngày RLGN của bệnh nhân trong 1 tuần 45

Bảng 3.20: Số ngày RLGN trung bình trong tuần theo giới 46

Bảng 3.21: Điểm trung bình PSQI trong các RLLQS theo giới 47

Bảng 3.22: Kết quả điện não đồ lúc thức của bệnh nhân RLLQS(n=26) 47

Bảng 3.23: Thời gian nằm viện trung bình (ngày) theo giới 48

Bảng 2.24: Thuốc điều trị các RLLQS 48

Bảng 3.25: Diễn biến của RLGN trong quá trình điều trị so với các triệu chứng khác của RLLQS 49

Bảng 4.1: Tỷ lệ nữ / nam trong một số loại RL lo âu theo Eric H [32] 51

Bảng 4.2: Các RLLA và những tác động trên giấc ngủ[50] 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 32

Biểu đồ 3.2: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện theo giới 33

Biểu đồ 3.3: Hoàn cảnh kinh tế theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu34 Biểu đồ 3.4: Các tác nhân gây stress thường gặp 36

Biểu đồ 3.5: Số lượng tác nhân gây stress trong nhóm nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.6: Các thể bệnh của RLLQS 37

Biểu đồ 3.7: Phân bố theo nhóm các RLLQS 38

Biểu đồ 3.8: Loại thuốc thường dùng trước vào viện 39

Biểu đồ 3.9: cách thức mất ngủ trong mẫu nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.10: Thời gian xuất hiện RLGN so với triệu chứng khác của bệnh.41 Biểu đồ 3.11: Các triệu chứng thường gặp khi bắt đầu đi ngủ 42

Biểu đồ 3.12: Hiệu quả giấc ngủ ở bệnh nhân RLLQS 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình hình thành stress 4

Hình 1.2 Cơ sở sinh lý học của stress 7

Hình 1.3: Hình ảnh điện não thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ 13

Hình 1.4: Các giai đoạn ngủ trong 1 đêm ở người trưởng thành 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống hàng ngày, mỗi chúng ta luôn đối mặt với nhiều trở ngại và buộc cơ thể phải tự “dàn xếp” lấy để tồn tại và phát triển Những tác nhân công kích và phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó được gọi là stress Stress đặt chủ thể vào một mô hình dàn xếp với môi trường xung quanh

Stress bình thường khi chủ thể tự dàn xếp được tạo ra sự cân bằng mới Khi stress tràn ngập vượt quá khả năng dàn xếp của chủ thể gọi là stress bệnh lý

Lúc này sẽ gây ra các rối loạn về tâm thần, cơ thể và tập tính Các rối loạn đó,

từ nhiều thập kỷ nay đã được nghiên cứu và được biệt định trong phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm 1992 là “Các rối loạn liên quan stress (RLLQS)”

Các RLLQS có nhiều thể bệnh như các rối loạn lo âu (RLLA), rối loạn

ám ảnh nghi thức (RLAANT), phản ứng với stress trầm trọng và các rối loạn thích ứng, rối loạn phân ly (RLPL), rối loạn dạng cơ thể (RLDCT), các rối loạn tâm căn[9]… các rối loạn này khá phổ biến Theo một nghiên cứu được tiến hành ở Mỹ, 1/4 dân số đã đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán của ít nhất một RLLA, tỷ lệ trong 12 tháng của rối loạn này là 17,7% và tỷ lệ mắc cả đời

ở nữ nhiều hơn nam (30,5% và 19,2%)[24] Lo âu là triệu chứng cốt lõi của các rối loạn căn nguyên tâm lý, là rối loạn gặp ở 15 – 20% số bệnh nhân đến khám tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu[15],[47] Rối loạn lo âu làm người bệnh giảm sút đáng kể khả năng lao động, học tập, ảnh hưởng tới cuộc sống của bệnh nhân, gia đình và xã hội Rối loạn dạng cơ thể ít gặp hơn, tỷ lệ

cả cuộc đời trong dân số ước tính khoảng 0,1 – 0,2 % mặc dù một số nhóm nghiên cứu tin rằng con số thực sự có thể gần bằng 0,5% Số lượng phụ nữ bị RLDCT nhiều hơn nam giới 5 – 20 lần Do vậy, nếu chỉ tính riêng nữ giới thì

tỷ lệ RLDCT gặp trong cả cuộc đời là 1 – 2 %[25]

Rối loạn giấc ngủ (RLGN), là một triệu chứng rất hay gặp trong các rối loạn tâm thần nội sinh, rối loạn tâm thần thực thể, rối loạn tâm thần liên quan

đến sử dụng chất… và đặc biệt thường gặp trong các RLLQS[3],[47] Các nghiên cứu cho thấy có tới 97.4% bệnh nhân RLLA, 70% bệnh nhân rối loạn stress sau sang chấn (RLSSSC) bị RLGN và đặc trưng bởi tăng thức giấc và

lo lắng[47],[55]

Mặt khác, khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn tới suy nhược nặng, và nguy

cơ tử vong có thể xảy ra Mất ngủ mạn tính làm giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảm tập trung chú ý, giảm trí nhớ… ảnh hưởng đến chất lượng công việc hàng ngày RLGN kéo dài nếu không được điều trị sẽ là nhân tố làm khởi phát RLLA, trầm cảm và các bệnh lý khác[3]

RLGN là một trong những triệu chứng quan trọng trong các RLLQS, nhưng cho đến nay ở nước ta chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy

đủ và hệ thống Để làm sáng tỏ hơn RLGN trong các RLLQS chúng tôi tiến

hành đề tài: “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng RLGN trong các rối loạn liên quan với stress” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng của RLGN trong các rối loạn liên quan với stress

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS

1.1.1 Khái niệm về stress

Stress là thuật ngữ lúc đầu được sử dụng trong vật lý học, để chỉ sức nén mà một loại vật liệu phải chịu đựng Đến thế kỷ 17 thuật ngữ này được dùng phổ biến để mô tả con người trải qua các thử thách gay go, tai họa hoặc nỗi đau buồn Đến năm 1914, Walter Cannon đã sử dụng thuật ngữ này trong sinh lý học để chỉ các stress cảm xúc[10]

Hiện nay, thuật ngữ stress được sử dụng với những sắc thái khác nhau Theo Hans Selye: “Stress là một phản ứng sinh học không đặc hiệu của cơ thể trước những tình huống căng thẳng”, theo J Delay: “Stress là một trạng thái căng thẳng cấp diễn của cơ thể buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với một tình huống đang đe dọa”[4],[9]

Trong thực tế, stress là thuật ngữ đôi khi dùng để chỉ một nguyên nhân, một tác nhân gây phản ứng stress như tiếng ồn thành phố, cái nóng của sa mạc… nhưng đôi khi cũng dùng để chỉ hậu quả của những tác nhân gây kích thích mạnh như sự hốt hoảng khi gặp thiên tai nặng nề, sự căng thẳng khi gặp khó khăn trong công việc… Do đó, khái niệm stress vừa để chỉ tác nhân công kích vừa để chỉ phản ứng của cơ thể trước tác nhân đó Hay nói như H Selye, stress là mối tương quan giữa tác nhân kích thích và phản ứng của cơ thể[10]

Như vậy, Stress bao gồm hai trạng thái: tình huống gây stress (những tác nhân xâm phạm hay kích thích) và đáp ứng stress (trạng thái phản ứng với stress)

Trong điều kiện bình thường, stress là một đáp ứng thích nghi về mặt tâm lý, sinh học và tập tính Tác nhân stress đặt chủ thể vào quá trình dàn xếp thích ứng, tạo ra một cân bằng mới cho cơ thể sau khi chịu những tác động

của môi trường Nói cách khác, phản ứng stress bình thường đã góp phần làm cho cơ thể thích nghi[10]

Nếu đáp ứng của chủ thể với các yếu tố stress không đầy đủ, không thích hợp và cơ thể không tạo ra một cân bằng mới, thì những chức năng của

cơ thể ít nhiều bị rối loạn, những dấu hiệu bệnh lý cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ xuất hiện tạo ra các rối loạn liên quan stress cấp tính hoặc kéo dài[10]

Hình 1.1 Quá trình hình thành stress

TÌNH HUỐNG STRESS

Trung bình

CHỦ THỂ

1.1.2 Các giai đoạn của phản ứng stress

Theo Selye, phản ứng stress được chia thành 3 giai đoạn như sau[10]:

Giai đoạn báo động

Đây là giai đoạn được biểu hiện bằng những biến đổi đặc trưng của chủ thể khi tiếp xúc với các yếu tố gây stress Những biến đổi này là:

- Các hoạt động tâm lý được kích thích, đặc biệt là tăng cường quá trình tập trung chú ý, ghi nhớ và tư duy…

- Các phản ứng chức năng sinh lý của cơ thể được triển khai như: tăng huyết

áp, tăng nhịp tim, nhịp thở và tăng trương lực cơ bắp…

Những biến đổi tâm lý – sinh lý – tập tính giúp con người đánh giá các tình huống stress và bước đầu đề ra chiến lược đáp ứng trước các tình huống

đó Giai đoạn báo động có thể diễn ra rất nhanh (vài phút) hoặc kéo dài vài giờ, vài ngày… Chủ thể có thể chết trong giai đoạn này nếu yếu tố gây stress quá mạnh hoặc tình huống gây stress quá phức tạp Nếu tồn tại được, thì các phản ứng ban đầu chuyển sang giai đoạn ổn định (còn gọi là giai đoạn thích nghi)

Giai đoạn thích nghi

chống đỡ và điều hòa các rối loạn ban đầu Sức đề kháng của cơ thể tăng lên, con người có thể làm chủ được tình huống stress, lập lại các trạng thái cân bằng nội môi và tạo sự cân bằng mới với môi trường Giai đoạn này còn được gọi là giai đoạn chống đỡ

giai đoạn báo động và chống đỡ Nếu giai đoạn chống đỡ tiến triển tốt thì các chức năng tâm – sinh lý của cơ thể được phục hồi Nếu khả năng thích ứng của cơ thể mất dần thì quá trình phục hồi không xảy ra và cơ thể chuyển sang giai đoạn kiệt quệ

Giai đoạn kiệt quệ[10]

Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi tình huống stress hoặc quá bất ngờ, dữ dội, hoặc ngược lại quen thuộc nhưng lặp đi, lặp lại, vượt quá khả năng dàn xếp của chủ thể Có thể chia stress bệnh lý thành hai loại:

- Stress cấp tính[10]: Những tình huống gây ra stress cấp tính thường là những tình huống mà chủ thể không lường trước được, mang tính chất dữ dội như bị tấn công bất ngờ, thiên tai, thảm họa, người thân mất đột ngột…

- Stress mạn tính[10]: Thường được hình thành từ những tình huống stress quen thuộc, lặp đi, lặp lại trong cuộc sống hàng ngày như xung đột kéo dài, sự phiền nhiễu, không toại nguyện…

1.1.3 Sinh lý học của stress

Theo Charney một sự thay đổi (tiếng ồn, âm thanh, mùi vị, đau đớn…) được hệ limbic, trung tâm cảnh báo của não nhận biết và xác nhận như một nguy cơ đe dọa

Sau đó hệ Limbic điều khiển hệ thần kinh giao cảm để cảnh báo cơ thể

Hệ thần kinh giao cảm thực hiện việc này bằng cách kích thích tủy thượng thận giải phóng ra hợp chất epinephrine và norepinephrine vào máu Hệ limbic cũng điều khiển vùng dưới đồi, trung tâm kiểm soát của não, tạo ra những tín hiệu hóa học để làm tăng hoạt hóa cơ thể Dưới tác động của tuyến yên, vỏ thượng thận giải phóng ra cortisol, một hormone quan trọng Việc giải phóng các chất trên là tác nhân chính tạo ra sự thay đổi khả năng của cơ thể giúp cơ thể đáp ứng với những nguy cơ đe dọa như làm tăng năng lượng, tăng nhịp tim, tăng đường máu, tăng tỉnh táo và giảm đau[31]

Tuy nhiên, trong cuộc sống hàng ngày con người luôn phải chịu những tác động của các yếu tố môi trường tự nhiên và xã hội Song có những kích thích với người này thì dễ dàng gây ra phản ứng stress còn đối với người khác thì không Ngay đối với một người, với một tác nhân cụ thể trong hoàn cảnh này thì

có thể gây ra stress, trong hoàn cảnh khác lại không… Một tác nhân stress có gây bệnh hay không còn tùy thuộc vào nhiều nhân tố phức tạp Có hai nhân tố chính là đặc điểm gây bệnh của stress và sức chống đỡ của nhân cách

Hình 1.2 Cơ sở sinh lý học của stress [31]

Hệ TK giao cảm

Năng lượng (Gia tăng) Giảm đau

Tác nhân stress

Hệ Limbic

Lượng giá Bởi vỏ não Vùng dưới đồi

Tủy thượng thận

Thùy trước tuyến yên

Tăng đáp ứng vận động

Tăng đường huyết

Co mạch và tăng nhịp tim

Vỏ thượng

thận

Đặc điểm gây bệnh của stress[9]

Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn (người thân chết đột ngột, tổn thất nặng nề về kinh tế…) Thành phần gây bệnh của stress là ý

nghĩa thông tin chứ không phải là cường độ của stress (ý nghĩa gây bệnh của đám cháy không phải là cường độ ngọn lửa mà là giá trị của tài sản bị tiêu hủy)

Những stress không mạnh nhưng lặp đi, lặp lại nhiều lần gây căng thẳng tâm lý (những căng thẳng, mâu thuẫn trong cuộc sống, bất hòa vợ chồng…) cũng có khả năng gây bệnh nếu cá thể phòng vệ và đối phó kém

Sức chống đỡ của nhân cách[9]

Tùy theo đối tượng mà có sức chống đỡ khác nhau, cùng một tình huống nếu đối tượng nhận thức tình huống stress không nguy hiểm và có thể chống đỡ được thì sẽ có một phản ứng thích hợp bình thường Ngược lại, nếu đối tượng nhận thức tình huống là nguy hiểm và không thể chống đỡ được thì

sẽ xuất hiện một phản ứng bệnh lý Những người có cảm xúc không ổn định,

lo âu, căng thẳng, né tránh là những người có nhân cách dễ bị tổn thương Tùy thuộc phản ứng của đối tượng với tác nhân gây stress mà xuất hiện các bệnh

lý khác nhau: RLLA, trầm cảm, khó thở, rối loạn tiêu hóa, tăng huyết áp…

1.1.4 Các rối loạn liên quan đến stress

1.1.4.1 Quan niệm và phân loại các RLLQS[9]

Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh tâm căn (neurosis) là William Cullen (1769), dùng để mô tả nhiều trạng thái bệnh lý khác nhau, có chung một biểu hiện là không có sốt, không có tổn thương khu trú Thuật ngữ neurosis được nhiều nhà tâm thần sử dụng, nhưng mỗi tác giả lại đưa ra quan niệm riêng của mình:

- Theo học thuyết phân tâm (Freud): xuất phát từ lý thuyết về sự ưu

thế của vô thức trong hoạt động tâm thần với thành phần chủ yếu là bản năng tình dục, Freud chia ra 2 loại tâm căn chính: tâm căn hiện thời và tâm căn chuyển di (tức chuyển từ những xung đột vô thức thành những triệu chứng tâm căn) Freud còn đưa ra loại neurosis tự yêu (narcissistic neuroses), xung đột vô thức không chuyển di được mà cố định vào bản ngã

- Theo học thuyết Pavlop: neurosis xuất hiện do sự mất thăng bằng

của 2 quá trình hưng phấn và ức chế trong hoạt động của vỏ não, trên những loại hình thần kinh đặc biệt:

+Tâm căn hysteria trên loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu

+ Tâm căn suy nhược tâm thần (psychasthenia) trên loại hình thần kinh

lý trí yếu

+ Tâm căn suy nhược trên loại hình trung gian yếu

- Theo học thuyết tập tính: các triệu chứng neurosis là những tập tính đã bị tập

nhiễm trong quá trình đáp ứng lại những kích thích của môi trường trong cơ chế khái quát hóa kích thích ban đầu, các tập tính này có thể mất đi bằng phương pháp khử tập nhiễm Học thuyết tập tính không đưa ra cách phân loại riêng về neurosis, không quan tâm đến cơ chế bệnh nguyên, bệnh sinh, chỉ quan tâm đến cơ chế tập nhiễm và các phương pháp khử tập nhiễm

- Theo phân loại bệnh quốc tế (ICD)

+ ICD-8, 1968: Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng thuật ngữ neurosis và quan niệm truyền thống về neurosis

+ ICD-9, 1978: bắt đầu thay đổi thuật ngữ neurosis bằng từ rối loạn tâm căn ICD-9 vẫn giữ các loại neurosis truyền thống theo mã 300 và bắt đầu theo hướng mô tả triệu chứng thuần túy, không đề cập đến các quan niệm khác nhau nằm sau từ neurosis[9]

+ ICD-10, 1992: các tác giả thận trọng hơn trong việc sử dụng thuật ngữ, không gọi các rối loạn do stress mà chỉ gọi là các rối loạn có liên quan đến stress Trong ICD-10 các RLLQS được phân loại ở các chương F4, F5, F9 mà chủ yếu ở chương F4 với tên gọi các rối loạn tâm căn, liên quan stress

và dạng cơ thể Nội dung của chương F4 gồm các mục:

Các rối loạn lo âu: các RL lo âu ám ảnh sợ, các RL lo âu khác… trong

các rối loạn tâm căn này, nhân cách đóng vai trò quan trọng hơn stress[9]

Các phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng (F43.x):

đây là những rối loạn có liên quan chặt chẽ và trực tiếp nhất với stress Các rối loạn phát sinh do hậu quả trực tiếp của stress; stress gây bệnh là những stress trầm trọng hoặc những stress tác động liên tục; rối loạn không xảy ra nếu không có tác động của stress[9]

Các RL dạng cơ thể (F45.x), và các RL tâm căn khác: là các RL cơ thể

hóa, RL nghi bệnh, RL đau dạng cơ thể, bệnh tâm căn suy nhược Thuật ngữ này được dùng để mô tả một số rối loạn trước kia gọi là RL tâm thể[9]

1.1.4.2 Biểu hiện lâm sàng chung của các RLLQS

Các RLLQS là một nhóm bao gồm nhiều rối loạn khác nhau Vì vậy, biểu hiện lâm sàng của các RLLQS hết sức đa dạng và phong phú:

Các triệu chứng về cơ thể

- Các rối loạn tâm căn: thường biểu hiện bằng triệu chứng như hoa mắt, chóng mặt, rất mau mệt kể cả sau một cố gắng nhỏ, cảm giác khó chịu ở dạ dày, thở nông, ngắn…

- Các rối loạn dạng cơ thể: các triệu chứng biểu hiện khá phong phú đa dạng, tái diễn và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm và phần lớn đã khám nhiều chuyên khoa nhưng không phát hiện ra bệnh lý Triệu chứng thường gặp trong rối loạn dạng cơ thể là triệu chứng đau Đau có thể ở ngực, ở vùng thượng vị,

ở cơ xương khớp… các triệu chứng đau này thường có khởi đầu và diễn biến liên quan đến những yếu tố tâm lý cá nhân Ngoài ra, một số triệu chứng khác cũng hay gặp như cảm giác buồn nôn, nôn mửa, khó tiêu, táo bón hoặc tiêu chảy, cảm giác đái khó, đái dắt…

- Các phản ứng với stress trầm trọng: các triệu chứng cơ thể của rối loạn này thường ít và không nổi trội

Các triệu chứng về tâm lý

- Các rối loạn tâm căn: phổ biến nhất là các triệu chứng lo âu và ám ảnh, đây cũng là triệu chứng cốt lõi của các rối loạn tâm căn Lo âu không có chủ

đề rõ ràng và kéo dài nhiều ngày nhiều tháng đến nỗi bệnh nhân mất ăn, mất ngủ Một số triệu chứng khác về tâm lý hay gặp là các cơn hoảng sợ, kích thích nóng nảy bồn chồn, cảm giác buồn chán, căng thẳng vận động, cảm giác run rẩy bàng hoàng, như không có thật…

- Các rối loạn dạng cơ thể: có thể có các triệu chứng lo lắng, buồn chán khi rối loạn kéo dài, triệu chứng tâm lý thường gặp trong rối loạn dạng cơ thể

là loạn cảm giác bản thể và triệu chứng này diễn biến cũng liên quan chặt chẽ với những yếu tố tâm lý cá nhân

- Các phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng: triệu chứng chính là sự hồi tưởng lại một cách bắt buộc và thường xuyên các sự kiện gây đau khổ và sang chấn, có các hoạt động hay cảm giác giống như sự kiện gây sang chấn đang xảy ra, có sự đau khổ tâm lý và phản ứng sinh lý mãnh liệt khi gặp lại các yếu tố có ý nghĩa tượng trưng hoặc giống một khía cạnh nào đó của sang chấn làm cho bệnh nhân phải né tránh các tình huống đó Các triệu chứng khác biểu hiện tình trạng bị kích thích dai dẳng: dễ bị cáu giận, kích động hay bùng nổ, khó tập trung, quá thận trọng, cảnh giác… cũng rất hay gặp trong rối loạn này

- Vã mồ hôi nhiều (kể cả lúc trời lạnh)

- Buồn tiểu và đi tiểu nhiều lần

- Run rẩy tay chân, căng thẳng cơ bắp

- Da lúc đỏ lúc tái

- Mạch nhanh từng đợt

Các triệu chứng về rối loạn giấc ngủ

Đây là triệu chứng rất hay gặp trong các RLLQS Biểu hiện thường thấy của RLGN trong các RLLQS là mất ngủ, thường là bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ Bên cạnh đó, ở những bệnh nhân rối loạn stress cấp thường có các giấc mơ hồi tưởng lại sự kiện gây sang chấn làm bệnh nhân đau khổ và lo lắng

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

1.2.1 Giấc ngủ bình thường

1.2.1.1 Các giai đoạn của giấc ngủ

Mặc dù hầu hết mọi người nghĩ rằng ngủ là khoảng thời gian cơ thể

“ngừng hoạt động” Thực tế, ngủ là một quá trình hoạt động sinh lý, trong khi quá trình chuyển hóa tổng quát của cơ thể giảm thì tất cả các cơ quan chính và

hệ thống điều hòa trong cơ thể vẫn tiếp tục duy trì chức năng của nó Giấc ngủ được chia thành 2 trạng thái riêng biệt: Trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement - REM) và Trạng thái ngủ không có cử động nhãn cầu nhanh (Non-Rapid Eye Movement - NREM); sự thay đổi hoạt động điện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ[3],[7],[22],[26]

Giấc ngủ NREM[3],[22],[26]

Giấc ngủ NREM đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý, giấc ngủ trở nên sâu hơn, sóng điện não biểu hiện bằng các sóng chậm, biên độ cao hơn; nhịp thở, nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ Giấc ngủ NREM được chia thành 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian ngủ lơ mơ, là giai đoạn chuyển từ trạng thái thức sang trạng thái ngủ, sóng điện não và hoạt động của cơ chậm xuống và có thể bắt gặp giật cơ đột ngột trong giai đoạn này

- Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, mắt ngừng chuyển động, sóng điện não trở nên chậm hơn và thỉnh thoảng có những đợt sóng nhanh, các cơ bắp giãn mềm, nhịp tim chậm và nhiệt độ cơ thể giảm xuống

- Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng chậm Đặc trưng trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùng với các sóng nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệt giảm xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển động mắt, giảm hoạt động cơ Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rất khó bị đánh thức, những người bị thức dậy trong giai đoạn này có cảm giác lảo đảo, mất phương hướng trong một vài phút sau khi thức dậy Ở một vài trẻ

em có thể có đái dầm, chứng hoảng sợ trong khi ngủ, chứng miên hành trong giai đoạn này

Giấc ngủ REM[3],[22],[26]

Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ của não, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức Sóng điện não nhanh và mất đồng bộ Nhịp thở trở nên nhanh hơn, không đều và nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơ tay, chân biểu hiện liệt tạm thời Nhịp tim, huyết áp tăng Giấc mơ xảy ra hầu hết trong giai đoạn này

Hình 1.3: Hình ảnh điện não thay đổi theo các giai đoạn thức, ngủ[30]

(a) Thức, nghỉ ngơi (nhắm mắt) (b) Giai đoạn 1 giấc ngủ NREM

(c) Giai đoạn 2 giấc ngủ NREM (d) Giấc ngủ sóng Delta

(e) Giấc ngủ REM

1.2.1.2 Cấu tạo giấc ngủ[22],[26]

Những nghiên cứu về giấc ngủ chỉ ra rằng ở người trưởng thành cần ngủ

từ 6 – 9 giờ mỗi ngày, thanh thiếu niên cần khoảng 9.5 giờ, trẻ càng nhỏ thì thời lượng ngủ trong một ngày càng nhiều Nói chung, trẻ em cần khoảng 16 giờ ngủ mỗi ngày Nhưng yếu tố không kém phần quan trọng như số lượng giờ ngủ đó là

sự đan xen hợp lý giữa giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM, độ nông và độ sâu của giấc ngủ Ở giấc ngủ bình thường, giai đoạn REM và NREM thay đổi qua lại trong suốt đêm Một chu kỳ ngủ đầy đủ, bao gồm chu kỳ REM và NREM xen kẽ nhau mỗi 90 – 110 phút, được lặp lại 4 – 6 lần mỗi đêm

Hình 1.4: Các giai đoạn ngủ trong 1 đêm ở người trưởng thành[22]

Tuy nhiên, những thành phần của giấc ngủ có sự thay đổi theo lứa tuổi Trong thời gian bào thai, giấc ngủ REM diễn ra trên 50% tổng thời gian ngủ,

và điện não đồ chuyển thẳng từ trạng thái tỉnh táo sang trạng thái REM mà không qua giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 Trẻ sơ sinh ngủ khoảng 16 giờ mỗi ngày, trẻ 4 tháng tuổi, các thành phần giấc ngủ thay đổi nhiều, tổng thời gian

giấc ngủ REM giảm xuống dưới 40%, và giấc ngủ bắt đầu với giấc ngủ NREM

Ở người trưởng thành, phân bố các giai đoạn giấc ngủ như sau[26]: NREM (75%)

5: Giai đoạn 2 6: Giai đoạn 1

1.2.1.3 Cơ chế điều hòa giấc ngủ[22]

Ở người trưởng thành, chu kỳ thức – ngủ diễn ra một cách đều đặn theo nhịp 24 giờ Chu kỳ này bao gồm khoảng chừng 8 giờ ngủ vào ban đêm và 16 giờ thức ban ngày Hiện nay, có nhiều giả thuyết được đưa ra nhưng cơ chế điều hòa giấc ngủ vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ

Giả thuyết của Magoun H, Moruzzi G về vai trò của cấu tạo lưới ở thân não và ở vùng dưới đồi thị[3],[7],[17]

Khi tăng hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới vùng thân não và dưới đồi sẽ gây tác động hưng phấn lan tỏa lên vỏ não, gây ra trạng thái thức; ngược lại, khi sự hoạt hóa hệ thống cấu tạo lưới giảm hoặc mất đi, giấc ngủ sẽ xảy ra

Giả thuyết về hằng định nội môi[22]

Hằng định nội môi là quá trình cơ thể duy trì sự ổn định vững chắc các

điều kiện bên trong cơ thể như huyết áp, thân nhiệt, sự cân bằng acid – base

hằng định nội môi này Từ khi thức giấc hằng định nội môi tích lũy sự cần

thiết ngủ, mức tối đa đạt được vào ban đêm, khi hầu hết mọi người đi ngủ

Mặc dù chất dẫn truyền thần kinh của giấc ngủ nội môi này chưa được hiểu một cách đầy đủ, có những bằng chứng chỉ ra rằng có lẽ có một chất gây ngủ là Adenosine Khi chúng ta càng thức lâu thì nồng độ Adenosine trong máu tăng lên liên tục, kết quả là làm tăng nhu cầu phải ngủ, mức độ buồn ngủ ngày càng tăng dần và đến lúc không thể cưỡng lại được Ngược lại, trong khi chúng ta ngủ, nồng độ Adenosine giảm xuống vì vậy làm giảm nhu cầu ngủ

Dĩ nhiên các chất như là caffeine, có tác động chẹn thụ thể Adenosine làm ngăn cản quá trình này

Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh[3],[26]

Nhiều nghiên cứu ủng hộ vai trò của Serotonin trong việc điều hòa giấc ngủ Hệ thống Serotonin ức chế hoạt động của hệ thống hoạt hóa lưới và những hoạt động khác của não, do vậy nó đóng vai trò tạo nên giấc ngủ Khi ngăn cản tổng hợp hoặc phá hủy lưng nhân Raphe của thân não, nơi chứa gần như toàn bộ thân tế bào Serotonin của não, sẽ làm giảm đáng kể thời gian ngủ Chúng ta có thể thúc đẩy tổng hợp hoặc giải phóng Serotonin bằng cách tác động vào các tiền chất của chất dẫn truyền thần kinh này, như L – tryptophan Uống một lượng lớn L - tryptophan (1 đến 15g) làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ (thời gian từ lúc đi ngủ đến lúc ngủ thực sự) và giảm thức giấc vào ban đêm Ngược lại, sự thiếu hụt L – tryptophan có liên quan đến giảm thời gian vào giấc ngủ REM

Melatonin, một Indolamin được tổng hợp từ Serotonin, có liên quan mật thiết với giấc ngủ, khi cơ thể giảm tiết Melatonin gây ra mất ngủ

Các tế bào thần kinh nằm ở vùng Locus ceruleus có chứa Norepinephrine giữ một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát các thành phần của giấc ngủ bình thường Các thuốc và sự can thiệp làm gia tăng sự hoạt động những tế bào thần kinh Norepinephrine này làm giảm đáng kể thời gian vào giấc ngủ REM và làm gia tăng thức giấc Những người có đặt điện cực (nhằm kiểm soát liệt co cứng), khi kích thích điện vùng sâu Locus ceruleus làm rối loạn các tham số của giấc ngủ

Acetylcholine của não cũng có vai trò trong giấc ngủ, đặc biệt trong việc tạo ra giấc ngủ REM Sự trục trặc của trung tâm hoạt động Cholinergic

có liên hệ đến sự thay đổi giấc ngủ gặp trong RL trầm cảm chủ yếu So sánh với những người khỏe mạnh và những người mắc các rối loạn tâm thần khác không phải trầm cảm, những bệnh nhân bị trầm cảm có sự RL đáng kể các thành phần của giấc ngủ REM

Đồng hồ sinh học[22],[26]

Cũng như những dao động của nhiệt độ cơ thể, nồng độ hormone, nhịp thức – ngủ xảy ra trong khoảng 24h, được điều khiển bởi đồng hồ sinh học của não Ở người, đồng hồ sinh học bao gồm một nhóm các tế bào thần kinh nằm ở vùng dưới đồi thị, được gọi là nhân trên giao thoa thị giác (suprachiasmatic nucleus) Nhịp sinh lý 24 giờ có sự đồng bộ với những thay đổi vật lý môi trường bên ngoài và thời gian biểu xã hội/công việc

Tác nhân đồng bộ có tác động mạnh nhất là ánh sáng Sáng – tối là những tín hiệu bên ngoài giúp thiết lập đồng hồ sinh học, và giúp xác định khi nào chúng ta thức giấc và khi nào chúng ta cần ngủ

Như vậy, hệ thống Hằng định nội môi có khuynh hướng làm chúng ta

càng buồn ngủ khi càng thức lâu mà không phụ thuộc vào lúc đó là ngày hay đêm, trong khi hệ thống giờ sinh học có khuynh hướng làm cho chúng ta thức vào ban ngày và ngủ vào ban đêm Do sự tác động qua lại phức tạp này nên chất lượng giấc ngủ đạt được tốt nhất khi lịch ngủ của chúng ta đồng nhất với

đồng hồ sinh học bên trong và ánh sáng ngày – đêm bên ngoài Vì vậy, cần thiết cố gắng đi ngủ và thức dậy đúng giờ kể cả trong những ngày nghỉ

1.2.1.4 Chức năng của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khỏe, giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt

và bảo tồn năng lượng Giấc ngủ NREM tăng lên khi luyện tập thể dục và khi đói, tình trạng này có thể liên quan đến nhu cầu thỏa mãn chuyển hóa[26]

Giấc ngủ REM đã được chú ý và tiến hành nghiên cứu từ lâu, và có nhiều kết quả được đưa ra Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là:

- Lọc sạnh các chất chuyển hóa tích tụ trong hệ thần kinh

- Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ[12],[26]

1.2.2.1 Khái niệm và phân loại RLGN

Nhu cầu ngủ của mỗi người là khác nhau: những người ngủ nhiều cần khoảng 9 – 10 tiếng mỗi đêm, và một số người lại ngủ ít Tuy nhiên, độ dài của giấc ngủ không luôn liên quan đến RLGN

Một nghiên cứu năm 2002 trên 1 triệu người cả nam và nữ đã chỉ ra rằng những người ngủ trên 8.5 giờ hoặc ngủ ít hơn 3.5 giờ mỗi đêm có nguy

cơ tử vong cao hơn 15% so với những người ngủ trung bình 7 giờ một đêm Các tác giả chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng giải thích cho việc này nhưng

có lẽ những người ngủ ít có thể có những bệnh kết hợp 4 triệu chứng chính

đặc trưng cho hầu hết các RLGN là mất ngủ, ngủ nhiều, giấc ngủ bất thường

và RL nhịp thức ngủ Những triệu chứng này thường chồng lấp lên nhau

Về phân loại RLGN, hiện nay vẫn chưa hoàn toàn thống nhất giữa hai

hệ thống Phân loại bệnh Quốc tế (ICD) và Phân loại theo Hội Tâm thần học

1.2.2.2 Giới hạn của rối loạn giấc ngủ trong các RLLQS

Theo mô tả lâm sàng các RLLQS trong Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ

10, RLGN hay gặp trong các RLLQS là mất ngủ hoặc ngủ ít, ngủ nhiều và ác mộng

- Mất ngủ: bao gồm những than phiền khó đi vào giấc ngủ hoặc chất

lượng giấc ngủ kém Chính số lượng và/hoặc chất lượng giấc ngủ kém này

gây ra đau khổ lớn hoặc gây trở ngại cho hoạt động xã hội và nghề nghiệp của bệnh nhân

- Ngủ nhiều: biểu hiện qua ngủ ban ngày quá mức hoặc nhiều cơn ngủ

không giải thích được

- Ác mộng: là những nhận cảm giấc mơ đầy lo âu và sợ hãi, bệnh nhân

nhớ lại rất chi tiết nội dung giấc mơ Những cảm nhận giấc mơ cực kỳ phong phú và thường bao gồm các chủ đề liên quan với sự đe dọa đến cuộc sống, sự

an toàn hoặc đến giá trị bản thân

Các RLGN khác như rối loạn nhịp thức ngủ, đi trong lúc ngủ, hoảng sợ khi ngủ… là những rối loạn giấc ngủ ít được đề cập đến trong các RLLQS và

có mã chẩn đoán riêng trong chương F5, Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng RLGN trong các RLLQS

RLGN là một đặc điểm thường thấy trong nhiều bệnh tâm thần, trong

đó thường gặp là mất ngủ RLGN có thể gặp trong các rối loạn tâm thần thực tổn, trong các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần, trong các rối loạn phân liệt, rối loạn cảm xúc… nhưng trong các RLLQS thì RLGN, đặc biệt là mất ngủ rất phổ biến và có tác động qua lại lẫn nhau rất phức tạp

1.2.3.1 Rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn lo âu

Các rối loạn lo âu bao gồm các RLLA ám ảnh sợ, các RLLA khác, các

RL ám ảnh nghi thức, là những rối loạn trong đó vai trò của nhân cách quan trọng hơn là stress

RLLA là rối loạn rất hay gặp trong thực hành tâm thần, là bệnh lý có tỷ

lệ cao nhất trong các bệnh lý tâm thần, chiếm khoảng 15 – 20 % bệnh nhân đi khám bệnh Mất ngủ là triệu chứng gặp ở 38% bệnh nhân RLLA và thường là đặc điểm của RLLA[47] Theo Ohayon M.M, Roth M.T (2003) RLLA gây mất ngủ là 34% và các RLLA có mất ngủ là 38%[54]

- Trong rối loạn lo âu lan tỏa: RLGN là một trong các tiêu chuẩn chẩn

đoán của RLLA lan tỏa; hai triệu chứng khác là mệt mỏi và dễ cáu kỉnh có thể

là hậu quả của mất ngủ[11] Lo lắng quá mức và không thể kiểm soát (triệu chứng cốt lõi của RLLA lan tỏa) lúc đi ngủ làm bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, điều này làm mất ngủ trở nên ngày càng kéo dài hơn Theo Belanger, đặc điểm của RLGN trong rối loạn lo âu lan tỏa là khó duy trì giấc ngủ (63,6%); mất ngủ đầu giấc (47,4%) và thức giấc sớm vào buổi sáng (56,8%)[23] Theo Nguyễn Viết Thiêm rối loạn giấc ngủ trong lo âu lan tỏa là ngủ rất khó, không duy trì được yên giấc[15]

- Trong rối loạn hoảng sợ: cơn hoảng sợ khá phổ biến trong dân số và chỉ

trở thành vấn đề khi nó tăng về tần suất và ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh, rối loạn thường xảy ra ở tuổi 20 – 40 và chiếm khoảng 2% dân

số Hoảng sợ cũng xảy ra vào ban đêm ở 1/3 bệnh nhân, trong một vài trường hợp chúng chỉ xảy ra vào ban đêm và khi đó người bệnh có thể trở nên ám ảnh sợ ngủ vì sợ cơn hoảng sợ xảy ra Cơn hoảng sợ vào ban đêm chủ yếu xảy

ra trong giấc ngủ NREM từ giai đoạn 2 đến giai đoạn sóng chậm, đây là điểm

để phân biệt với bệnh nhân hoảng sợ vào ban ngày[50]

- Trong rối loạn ám ảnh nghi thức: tỷ lệ rối loạn ám ảnh nghi thức từ 2 -

3% dân số chung Một số nghiên cứu thấy RLAANT chiếm tới 10% các bệnh nhân tâm thần ngoại trú Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 20 tuổi, có lẽ 2/3 các bệnh nhân khởi phát trước 25 tuổi, chỉ 15% bệnh nhân khởi phát sau 35 tuổi Các bệnh nhân RLAANT thường kết hợp với các rối loạn tâm thần khác như trầm cảm điển hình, các rối loạn liên quan đến lạm dụng rượu, rối loạn hoảng sợ…[18] Do vậy, biểu hiện rối loạn giấc ngủ cũng tương tự các rối loạn kèm theo, giảm hiệu quả giấc ngủ và tăng thời gian đi vào giấc ngủ[50]

- Trong rối loạn ám ảnh sợ: bệnh nhân với cơn hoảng sợ vào ban đêm có

thể trở thành ám ảnh sợ ngủ, khi đó làm bệnh nhân mất ngủ Ám ảnh sợ xã

hội là bệnh lý được cho là có liên quan đến RLLA, chính RLLA có vai trò trong việc mất ngủ tâm sinh lý[50]

1.2.3.2 Rối loạn giấc ngủ trong RLSSSC và rối loạn stress cấp

Rối loạn stress sau sang chấn được xác định lần đầu tiên trong DSM-III năm 1980 đang ngày càng được dùng để chẩn đoán, đặc biệt sau sự kiện 11/9/2001 Rối loạn này xảy ra ở những người tiếp xúc với sự kiện gây sang chấn xảy ra trong thực tế có tính chất đe dọa sinh mạng hoặc tổn thương nghiêm trọng cho bản thân hoặc những người xung quanh Tại Mỹ tỷ lệ cả cuộc đời của rối loạn này trong khoảng 1 – 9% dân số, nữ bị hai lần nhiều hơn nam Tỷ lệ này cao hơn ở những người lính đánh trận có thể lên đến 15 – 20%

Có nhiều bằng chứng phong phú chỉ ra mối liên hệ giữa RLSSSC và rối loạn giấc ngủ Phàn nàn nhiều nhất của bệnh nhân là khó khăn trong việc khởi đầu và duy trì giấc ngủ, thời gian ngủ ngắn hơn, giấc ngủ chập chờn, mệt mỏi ban ngày và đặc biệt là gặp ác mộng Mất ngủ, cả bắt đầu và duy trì giấc ngủ, cộng thêm ác mộng là những phàn nàn phổ biến nhất khi phỏng vấn bệnh nhân có RLSSSC[37] Neylan và cộng sự phân tích lại nghiên cứu về những cựu chiến binh Việt Nam đã nhận thấy rằng 44% cựu chiến binh bị RLSSSC

đã phản ánh khó ngủ, so với 6% ở cựu chiến binh không bị RLSSSC[52] Những rối loạn giấc ngủ xuất hiện ngay sau sang chấn có ý nghĩa gợi ý trước cho sự phát triển của RLSSSC[37]

1.2.3.3 Rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn dạng cơ thể

Một vài nghiên cứu RLDCT trong thực hành đa khoa cho thấy rối loạn

cơ thể hóa chiếm tới 1/4 - 1/3 số bệnh nhân ở các hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu Nghiên cứu các loại RLDCT trong cộng đồng Bang Florence (Mỹ) cho thấy 0,7% rối loạn cơ thể hóa, 4,5% rối loạn nghi bệnh, 0,6% rối loạn đau và 13,8% RLDCT không biệt định[2]

Ở Việt Nam, tuy chưa có công trình nào nghiên cứu về dịch tễ, song một số nghiên cứu các hình thái rối loạn của RLDCT ở Viện Sức khỏe Tâm

thần Bệnh viện Bạch Mai cho thấy RLDCT đang có chiều hướng gia tăng[2] RLGN (khó đi vào giấc ngủ, thức giấc sớm, mất ngủ…) là triệu chứng nằm trong nhóm triệu chứng chung của các RLDCT[2]

1.2.4 Vài nét điều trị RLGN trong các RLLQS

Trong các RLLQS vai trò của các tác nhân tâm lý giữ vai trò quan trọng trong quá trình phát sinh của bệnh Vì vậy, điều trị các RLGN trong các RLLQS cần phối hợp liệu pháp tâm lý và hóa dược liệu pháp

1.2.4.1 Liệu pháp tâm lý[39]

- Liệu pháp kiểm soát tác nhân kích thích: Sau nhiều đêm mất ngủ, môi

trường giường ngủ và phòng ngủ trở thành tác nhân gây lo âu và căng thẳng Liệu pháp kiểm soát tác nhân kích thích cố gắng điều chỉnh mối liên quan không tốt này bằng cách thuyết phục bệnh nhân ra khỏi giường và tiến hành các hoạt động bên ngoài phòng ngủ khi bệnh nhân không ngủ được, và quay lại giường sau khi cảm thấy buốn ngủ Mục đích là tái lập lại mối liên hệ không gian trong phòng ngủ và giấc ngủ

- Liệu pháp thư giãn: nhằm giảm tối thiểu thức giấc và lo lắng bằng sử

dụng một số kỹ thuật chuyên dụng

- Liệu pháp nhận thức: cố gắng vượt qua những suy nghĩ và niềm tin về

khó khăn với giấc ngủ Liệu pháp này cũng nhằm vượt qua những suy nghĩ bi quan như quá thổi phồng về hậu quả của mất ngủ

- Giáo dục vệ sinh giấc ngủ: chú trọng vào các tác nhân môi trường như

tiếng ồn trong phòng ngủ, dùng thức uống có caffeine, thức giấc vào một giờ nhất định, tránh những tín hiệu bên ngoài như đồng hồ, tránh uống caffeine vào buổi chiều, tránh dùng rượu để gây ngủ, cần tiến hành hoạt động thư giãn trước khi đi ngủ

1.2.4.2 Liệu pháp hóa dược[39]

Liệu pháp hóa dược thường có tác dụng nhanh hơn liệu pháp nhận thức hành vi Tuy nhiên, lợi ích của nó chỉ được ghi nhận trong thời gian điều trị

tích cực Một cách lý tưởng, cần kết hợp liệu pháp hóa dược và liệu pháp nhận thức hành vi Sau một thời gian sử dụng ngắn, liệu pháp hóa dược cần phải dừng lại

dễ gây lệ thuộc thuốc

- Cần sử dụng kết hợp các thuốc gây ngủ, thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm trong điều trị RLGN vì RLGN là một trong các triệu chứng của các RLLQS

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là bệnh nhân đến khám, điều trị nội trú, ngoại trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần

p: Tỷ lệ RLGN trong các RLLQS, theo Lois E.K[47] tỷ lệ này là 0,7 ε: Giá trị tương đối, chọn ε = 0,2

3 , 0 7 , 0 96 ,

=

x

x n

Cỡ mẫu tối thiểu là 42 bệnh nhân

2.2.2 Cách chọn mẫu

Chọn lần lượt bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ lúc được thông qua đề cương cho đến hết tháng 6 năm 2008

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn phải thỏa mãn các điều kiện sau:

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán các RLLQS theo Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi, chương F4;

- Có RLGN biểu hiện qua ngủ nhiều, mất ngủ, ác mộng…

- Điểm tổng cộng của thang Pittsburgh > 5

Các RLLQS bao gồm

F40: Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ

F41: Các rối loạn lo âu khác

F42: Rối loạn ám ảnh nghi thức

F43: Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn thích ứng

F44: Các rối loạn phân ly

F45: Các rối loạn dạng cơ thể

F48: Các rối loạn tâm căn khác

Rối loạn giấc ngủ: thể hiện bằng[3],[13]

- Mất ngủ: bệnh nhân được xác định mất ngủ khi thỏa mãn các triệu

(b) Ngủ nhiều gây ra mệt mỏi trên lâm sàng hoặc gây trở ngại hoạt động

xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

- Ác mộng: bệnh nhân được xác định ác mộng khi:

(a) Lặp đi lặp lại thức giấc từ giấc ngủ chính hoặc ngủ ngắn ban ngày

với sự nhớ lại chi tiết những giấc mơ gây sợ hãi tột cùng, luôn bao gồm những đe dọa đến sự sống còn, an toàn hoặc tự trọng Sự thức giấc thường xảy ra ở nửa sau giấc ngủ

(b) Khi thức giấc từ giấc mơ gây sợ hãi, người bệnh nhanh chóng có định hướng và cảnh giác (trái ngược với lộn xộn và mất phương hướng bắt gặp trong rối loạn hoảng sợ trong khi ngủ và trong một vài thể của động kinh) (c) Giấc mơ gây ra thức giấc, nguyên nhân của sự mệt mỏi, giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán các RLLQS thuộc các chương F5 và F9 do: + Các bệnh nhân tại chương F5 là các hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý bao gồm các rối loạn ăn uống, rối loạn chức năng tình dục và nhất

là rối loạn giấc ngủ không thực tổn… đây là những rối loạn giấc ngủ có mã chẩn đoán riêng

+ Các bệnh nhân tại chương F9 có liên quan nhiều đến đặc điểm tâm sinh lý của trẻ em như nhân cách chưa hoàn chỉnh, sức chống đỡ chưa vững vàng, dễ bị ám thị, lo âu sợ hãi trước kích thích lạ Những rối loạn này ở trẻ

em khó đánh giá vai trò của stress trong cơ chế bệnh sinh

- Bệnh nhân RLGN thuộc các bệnh lý tâm thần nội sinh

- Bệnh nhân được xác định có rối loạn ám ảnh mất ngủ

- Bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý về cơ thể, lạm dụng chất

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả nhằm tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn liên quan với stress

2.3.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.3.2.1 Các biến độc lập:

Các yếu tố ảnh hưởng đến RLGN

- Tuổi: tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu, tính bằng năm

- Giới: là nam hay nữ

- Trình độ học vấn: được phân chia thành mù chữ, tiểu học, THCS, PTTH, và đại học hoặc trung học chuyên nghiệp

- Nghề nghiệp: nghề nghiệp bệnh nhân làm trước khi bị bệnh

- Dân tộc: dân tộc Kinh hoặc dân tộc thiểu số

- Hoàn cảnh gia đình: bao gồm tình trạng hôn nhân, mức sống theo trả lời của người bệnh

- Loại hình tác nhân gây stress: là stress trường diễn hay stress cấp tính

- Các tác nhân gây stress thường gặp: phân theo cấp tính hay trường diễn

- Phân bố các RLLQS trong mẫu nghiên cứu

- Tần suất RLGN: số đêm RLGN trong một tuần

- Thời gian ngủ: thời gian ngủ được trung bình trong 1 đêm

- Kiểu mất ngủ: vào giấc ngủ khó; vào giấc ngủ dễ nhưng hay thức giấc vào ban đêm hoặc kết hợp cả hai yếu tố trên

- Hiệu quả giấc ngủ: tính bằng (số giờ ngủ/ số giờ nằm trên giường) x

100 Tính bằng %[29]

Trung bình: Hiệu quả giấc ngủ 76% - 85%

Rất kém: Hiệu quả giấc ngủ < 65%

- Chất lượng giấc ngủ: đánh giá mức độ ngủ nông dễ thức giấc hay ngủ sâu khó thức giấc

- Hậu quả ban ngày của RLGN: đánh giá hậu quả của RLGN lên hoạt động nghề nghiệp của bệnh nhân và các tình trạng ban ngày như mệt mỏi, sút cân, giảm trí nhớ, giảm tập trung chú ý, hoặc có thể là RL trầm cảm, RLLA…

- Điểm test PITTSBURGH: thang điểm đánh giá chất lượng giấc ngủ

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án nghiên cứu

Được thiết kế để thu thập thông tin đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu Tham khảo Mẫu bệnh án Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch mai, Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 chương F (ICD - 10F) mục F4 và tham khảo Tiêu chuẩn chẩn đoán mất ngủ tiên phát 307.42, ngủ nhiều tiên phát theo

sổ tay thống kê và chẩn đoán các RL tâm thần của Hiệp hội tâm thần Mỹ lần thứ 4 (DSM-IV)

- Chỉ báo chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI – The Pittsburgh sleep quality index)

PSQI là chỉ báo chất lượng giấc ngủ đã được sử dụng nhiều nơi trên thế giới nhằm lượng giá chất lượng giấc ngủ, là một thang có độ nhạy và độ lập lại cao[29] Thang bao gồm 7 thành tố có cách cho điểm theo từng thành tố:

số lượng, thời gian ngủ, đánh giá hiệu quả giấc ngủ, việc sử dụng thuốc ngủ,

tự đánh giá chất lượng giấc ngủ… Thang này đã từng được Cao Văn Tuân sử dụng nghiên cứu RLGN trên người Việt Nam[14]

Đánh giá từng thành tố trong thang PSQI được chia ra các mức độ:

Và đánh giá theo điểm tổng cộng, điểm càng cao rối loạn giấc ngủ càng nặng:

≤ 5: không có rối loạn giấc ngủ

> 5: có rối loạn giấc ngủ