4.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng của RLGN giai đoạn vào giấc ngủ
Qua khai thác bệnh nhân và người thân bằng chỉ báo chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI), chúng tôi ghi nhận được thời gian vào giấc ngủ trung bình là 115 ± 12 phút. Trong đó các RLLA là 123.6 ± 18.6 phút; các RLDCT là 97.1 ± 12.1 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Geisler P và cộng sự[35] khi sử dụng test MSLT-30 (Multiple Sleep Latency Test – 30) để tìm hiểu thời gian vào giấc ngủ và tác động của tuổi, giới lên khoảng thời gian này trên 100 đối tượng bình thường, không có biểu hiện RLGN cho kết quả thời gian trung bình từ lúc đi ngủđến khi ngủ được là 13.9 ± 6.9 phút và có liên quan một cách rõ ràng với tuổi, thời gian này thấp nhất ở lứa tuổi trung niên và tăng dần theo tuổi. Một nghiên cứu khác của Alexandru G và cộng sự[21] sử dụng những câu hỏi phỏng vấn để xác định mối liên hệ giữa thời gian vào giấc ngủ và các thành phần khác của nhịp thức ngủ trên 9718 học sinh phổ thông trung học tại Nhật cho kết quả 72.1% đối tượng nghiên cứu có thời gian vào giấc ngắn (≤ 20 phút). Những đối tượng có thời gian vào giấc dài (> 20 phút) có liên quan chặt chẽ với các RLGN thể
giấc ngủ kém. Thời gian vào giấc bị kéo dài cũng có liên quan với triệu chứng buồn ngủ ban ngày, cảm giác mệt mỏi vào buổi sáng và giấc ngủ không hiệu quả.
Như vậy, nếu căn cứ vào mốc 20 phút thời gian vào giấc như trên thì các bệnh nhân bị RLLQS trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi có thời gian vào giấc khá cao. Điều này chứng tỏ các bệnh nhân này bị rối loạn giấc ngủ
và những rối loạn giấc ngủ này là khá nặng. Theo số liệu tại bảng 3.10 cho thấy nhóm tuổi có thời gian vào giấc dài nhất là từ 40 – 49 tuổi, trung bình 158 ± 33 phút. Điều này khác với nghiên cứu của Geisler P và cộng sự[35] khi cho rằng thời gian vào giấc ngắn nhất ở lứa tuổi trung niên. Theo chúng tôi sở dĩ có sự khác biệt này là do đề tài nghiên cứu của Geisler P và cộng sự được tiến hành trên những người tình nguyện khỏe mạnh, còn đề tài nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên những bệnh nhân bị RLLQS là nhóm bệnh hay xảy ra ở lứa tuổi trung niên.
Khi nghiên cứu những đối tượng có nguy cơ cao về RLGN như những người lính tại mặt trận, Peterson A.L và cộng sự[57] ghi nhận một tỷ lệ 42% số đối tượng nghiên cứu có thời gian vào giấc hơn 30 phút, tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.
Trước khi đi ngủ bệnh nhân có biểu hiện hay gặp nhất là lo lắng, bồn chồn chiếm tỷ lệ 49% số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Đây là một trong những nguyên nhân làm cho thời gian vào giấc bị kéo dài, bệnh nhân trằn trọc trong lo âu và suy nghĩ dẫn đến khó đi vào giấc ngủ. Akerstedt T và cộng sự[20] khi nghiên cứu tác động của sang chấn tâm lý và lo lắng lên giấc ngủ đã khẳng định sự gia tăng của sang chấn tâm lý và lo lắng trước khi đi ngủ có
ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ.
- Có 37.3% bệnh nhân không có biểu hiện gì đặc biệt trước khi đi ngủ
mặc dù vẫn có thời gian vào giấc dài. Điều này chứng tỏ có nhiều tác động qua lại lẫn nhau ảnh hưởng đến thời gian vào giấc của bệnh nhân.
4.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng của RLGN giai đoạn trong giấc ngủ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có giấc ngủ nông, chập chờn, dễ thức giấc chiếm tỷ lệ 96.1%. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Kecklund G và cộng sự[40] khi nghiên cứu mối liên quan của RLLA với tình trạng thức giấc vào ban đêm đã cho kết quả những người có sang chấn tâm lý dễ bị mất ngủ vào ban đêm. Điều này được thể hiện qua giảm thời gian giấc ngủ sóng chậm, tăng thời gian giấc ngủ REM. Đây là nguyên nhân làm cho những bệnh nhân RLLA ngủ chập chờn, dễ thức giấc.
Một nghiên cứu của Michael W[50] trên các bệnh nhân bị RLLA đã cho kết quả sau:
Bảng 4.2: Các RLLA và những tác động trên giấc ngủ[50]
STT Loại rối loạn Ảnh hưởng trên giấc ngủ
1 Stress cuộc sống Lo lắng trước ngủ, tăng thời gian vào giấc, giảm hiệu quả giấc ngủ, giảm thời gian giấc ngủ sóng chậm.
2 RLLA lan tỏa Tăng thời gian vào giấc, giảm hiệu quả giấc ngủ, giảm thời gian giấc ngủ sóng chậm, tăng thời gian giai đoạn 1 và 2 của giấc ngủ.
3 Rối loạn hoảng sợ Cơn hoảng sợ xảy ra trong giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn 2 qua giấc ngủ sóng chậm. 4 RLSSSC Ác mộng xảy ra ở giấc ngủ REM, giai đoạn 2
giấc ngủ NREM, tăng tần xuất giấc ngủ REM 5 RLAANT Giảm thời gian vào giấc ngủ REM, giảm hiệu
quả giấc ngủ, giảm thời gian vào giấc.
Như vậy, trong các RLLQS nói chung có sự giảm giấc ngủ sóng chậm (giai đoạn 3,4 của giấc ngủ NREM), là những giấc ngủ sâu, hiệu quả, tăng
giấc ngủ REM và giai đoạn 1, 2 của giấc ngủ NREM làm cho bệnh nhân ngủ
chập chờn, dễ thức giấc, giấc ngủ không hiệu quả.
RLGN cũng là triệu chứng chính của trầm cảm, khó vào giấc, hay thức giấc giữa đêm, thức giấc sớm buổi sáng là kiểu mất ngủ kinh điển của rối loạn trầm cảm điển hình. Tuy nhiên, những RLGN này chỉ gặp ở 70% bệnh nhân trầm cảm điển hình[59], [27] và luôn chú ý rằng, ước tính có hơn 30% bệnh nhân trầm cảm lại có biểu hiện ngủ nhiều[38]. Trái lại, trong nghiên cứu của chúng tôi có 3.9% bệnh nhân có chất lượng ngủ bình thường, không thức giấc giữa đêm. Tỷ lệ này thấp hơn hẳn so với RL trầm cảm điển hình.
Các bệnh nhân RLLQS trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian ngủ trung bình là 3.6 ± 0.2 giờ, trong đó nam giới có thời gian ngủ được mỗi
đêm trung bình là 3.7 ± 0.3 giờ, cao hơn thời gian ngủ được trung bình mỗi
đêm của nữ giới. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này khác với một nghiên cứu của Ohayon M.M và cộng sự[53] khi nghiên cứu tình trạng mất ngủ trên dân số tại Pháp năm 2004, Ông thấy rằng hiệu quả giấc ngủ ở nữ giới thấp hơn ở nam giới, đặc biệt là những người trên 35 tuổi. Ông cho rằng nguyên nhân là do phụ nữ thường hay thức giấc vào ban đêm hơn là nam giới. Theo chúng tôi có sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những RLLQS trong khi đề tài nghiên cứu của Ohayon M.M được tiến hành trên cộng đồng dân cư chung.
Theo số liệu tại bảng 3.13 cho thấy các thể bệnh RLLQS có thời gian ngủ được trung bình trong một đêm là 3.6 ± 0.2 giờ, không có sự khác biệt về
thời gian ngủ được giữa các thể bệnh RLLQS.
Khi xem xét vai trò của sang chấn tâm lý lên thời gian ngủ được của các bệnh nhân RLLQS chúng tôi không thấy sự khác biệt và cùng có thời gian ngủ trung bình mỗi đêm rất ngắn. Theo Charney[31] khi có một tác nhân stress tác động vào cơ thể sẽ kích thích trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến
thượng thận kết quả là tủy thượng thận giải phóng ra epinephrine và norepinephrine, vỏ thượng thận giải phóng ra cortisol… Việc giải phóng các chất này làm cơ thể tăng sự tỉnh táo, tăng nhịp tim, tăng năng lượng. Điều này có thể giải thích tại sao những bệnh nhân có tác nhân stress thường có thời gian ngủ ít, giấc ngủ chập chờn. Tuy nhiên, có 33.3% bệnh nhân không tìm thấy tác nhân stress rõ ràng và thời gian ngủ của những bệnh nhân này không có sự khác biệt so với những bệnh nhân có sang chấn tâm lý. Theo chúng tôi là do vai trò của khả năng chống đỡ của chủ thể. Sher L[63] khi nghiên cứu về bệnh nguyên của các RLLA đã chỉ ra rằng những người có khả năng thích nghi kém có thể phát triển thành RLLA kể cả trong hoàn cảnh bình thường. Như vậy, trong hoàn cảnh bình thường với nhiều người thì một vài các thể lại coi đó như là một tác nhân stress và cũng có phản ứng đối phó lại tác nhân stress đó.
4.2.4.3. Các triệu chứng buổi sáng khi thức giấc
Sau một đêm trằn trọc, khó vào giấc ngủ, giấc ngủ chập chờn… 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện mệt mỏi, 88.2% bệnh nhân có biểu hiện giảm tập trung chú ý, hay quên 74.5%, dễ cáu gắt 58.8% (bảng 3.15)... Roth T và cộng sự[60] nghiên cứu về hậu quả ban ngày do rối loạn giấc ngủ đã đưa ra những biểu hiện gặp trong RLGN bao gồm giảm tập trung, giảm trí nhớ, giảm khả năng hoàn thành các công việc hàng ngày, giảm quan tâm thích thú. Điều này chứng tỏ RLGN có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Nghiên cứu của Leger D[43] cũng cho kết quả tương tự khi ông tiến hành nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm, một nhóm bị mất ngủ nặng (240 người) và một nhóm có giấc ngủ bình thường (391 người), trầm cảm và RLLA cũng có mặt trong nhóm nghiên cứu này. Kết quả ông nhận thấy nhóm mất ngủ có sự giảm chất lượng cuộc sống rõ rệt so với nhóm có giấc ngủ bình
thường. Nhóm mất ngủ trải qua nhiều sự mệt mỏi, buồn ngủ hơn trong thời gian ban ngày. Họ bị nhiều rối loạn về sự tập trung chú ý hơn và có những phàn nàn về trí nhớ nhiều hơn. Họ dễ bị kích thích và nhạy cảm với môi trường xung quanh, chính vì vậy trong công việc họ cũng rất dễ mắc phải sai lầm. Điều này cũng được minh chứng trong đề tài với số bệnh nhân không thể
làm việc được chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu 66.7%.
Như vậy, các RLLQS là tác nhân gây ra mất ngủ, mất ngủ lại tạo ra những triệu chứng hay gặp trong các RLLQS, gây ra những hậu quả ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khi cuộc sống bị ảnh hưởng nó trở thành một tác nhân gây stress, là yếu tố thúc đẩy các RLLQS.
4.2.4.4. Số ngày RLGN trong một tuần
Số bệnh nhân RLGN 6 – 7 ngày trong 1 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất, 76.5% số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (bảng 3.17). Như vậy, RLGN trong các RLLQS là một rối loạn nặng, xuất hiện thường xuyên, chiếm hầu hết các ngày trong tuần. Hơn nữa, với số giờ ngủ được trung bình trong 1 ngày đêm là 3.6 ± 0.2 giờ thì rõ ràng RLGN giữ một vai trò tác động rất quan trọng trong các RLLQS.
Theo số liệu tại bảng 3.18, số ngày RLGN trung bình/ tuần của bệnh nhân là 6.2 ngày. Trong đó số ngày RLGN trung bình/ tuần của nam là 5.7; của nữ là 6.4, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Li R.H và cộng sự[45] nhằm xác định sự khác nhau về giới trong mất ngủ đã cho kết quả nữ giới có nguy cơ bị mất ngủ cao hơn nam giới 1.6 lần. Mặc dù vẫn chưa đưa ra dẫn chứng chứng minh tại sao có sự khác biệt này, nhưng tác giả cho rằng có thể là do sự khác nhau về tỷ lệ bệnh kết hợp, hoóc – môn sinh dục, các tác nhân văn hóa xã hội, khả năng chống đỡ của cá thể… Sự
không đồng nhất về kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của Li R.H có thể là do đề tài của Li R.H điều tra tỷ lệ mất ngủ chung trong cộng đồng.
Số bệnh nhân RLGN 1 – 3 ngày trong 1 tuần chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ
(13.7%) trong mẫu nghiên cứu. Theo chúng tôi, sở dĩ còn tỷ lệ này là do có 53.2% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đã sử dụng các thuốc chống trầm cảm, giải lo âu, an thần kinh, trước khi vào viện, mặc dù chúng chưa phát huy hết tác dụng điều trị nhưng phần nào có cải thiện triệu chứng mất ngủ của bệnh nhân.
4.2.5. RLGN đánh giá qua thang điểm PSQI
4.2.5.1. Hiệu quả giấc ngủ trong các RLLQS
Hiệu quả giấc ngủ là một biến dùng để lượng giá giấc ngủ, nó đã được sử dụng trong rất nhiều nghiên cứu về giấc ngủ của các tác giả nước ngoài như nghiên cứu của Peterson A.L và cộng sự[57], nghiên cứu của Fetvei A và cộng sự[33]… Trong các nghiên cứu này các tác giả đều lấy mốc hiệu quả
giấc ngủ < 85% đểđánh giá có biểu hiện kém của hiệu quả giấc ngủ.
Hiệu quả giấc ngủ được tính bằng (số giờ ngủ/ số giờ nằm trên giường) x 100, tính bằng %, đây là 1 trong 7 thành tố của thang điểm PSQI. Hiệu quả
giấc ngủ được phân ra các mức độ sau:
- Tốt: Hiệu quả giấc ngủ > 85%. - Trung bình: Hiệu quả giấc ngủ 76% - 85%. - Kém: Hiệu quả giấc ngủ 66% - 75%. - Rất kém: Hiệu quả giấc ngủ≤ 65%.
Qua cách tính như trên, các bệnh nhân RLLQS có hiệu quả giấc ngủ ở
mức rất kém chiếm tỷ lệ 68.7% và số bệnh nhân có hiệu quả giấc ngủ < 85% chiếm tỷ lệ 96.1%. Như vậy, hiệu quả giấc ngủ kém là biểu hiện nổi bật ở
bệnh nhân RLLQS.
Peterson A.L và cộng sự[57] khi tiến hành nghiên cứu RLGN trong quân lính tại mặt trận cho kết quả 40% đối tượng nghiên cứu có hiệu quả giấc
ngủ < 85%. Một nghiên cứu khác của Fetvei A và cộng sự[33] khi tiến hành nghiên cứu RLGN trên toàn bộ đối tượng ở trại an dưỡng cho kết quả hiệu quả giấc ngủ trung bình là 75% và số đối tượng nghiên cứu có hiệu quả giấc ngủ < 85% là 72%. Qua kết quả trên chúng ta thấy rằng, mặc dù các tác giả đã nghiên cứu trên những đối tượng có nguy cơ cao về RLGN, đó là những người lính đang ở chiến trường, là những người trong một cơ sở chăm sóc y tế
nhưng tỷ lệ có hiệu quả giấc ngủ thấp < 85% củng chỉ ở mức 40% hoặc 72%, nếu so với các RLGN trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ này còn thấp hơn nhiều. Do vậy các RLLQS có tác động rất lớn đến hiệu quả giấc ngủ. Tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả giấc ngủ tốt chỉ chiếm tỷ lệ 3.9% trong nhóm nghiên cứu, điều này có vẻ mâu thuẫn với tỷ lệ RLGN trong mẫu nghiên cứu này là 100%. Theo chúng tôi có tỷ lệ này là do những bệnh nhân này có thời gian ngủ được thực sự và thời gian nằm trên giường là gần bằng nhau và chỉ diễn ra trong một thời gian ngắn, nên số lượng thời gian ngủ được cũng không đạt.
4.2.5.2. Điểm tổng cộng PSQI trong mẫu nghiên cứu
Điểm tổng cộng PSQI trong các RLLQS của mẫu nghiên cứu là 15.5 ± 0.4 điểm. Trong đó, điểm PSQI của nữ giới 15.8 ± 0.4 điểm, cao hơn điểm PSQI của nam giới 14.9 ± 0.9. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
PSQI (the Pittsburgh Sleep Quality Index ) là test dùng để đo lường các thành phần và chất lượng giấc ngủ. Nó bao gồm 7 thành tố: chất lượng giấc ngủ, thời gian vào giấc, thời gian ngủ được, hiệu quả giấc ngủ, những rắc rối trong khi ngủ, việc sử dụng thuốc gây ngủ (tự mua hoặc được kê toa), sự suy giảm chức năng ban ngày, điểm số được cộng từ 7 thành tố này. Thang điểm này có giá trị điểm từ 0 – 21, nếu điểm tổng cộng trên 5 điểm có giá trị chẩn
tổng cộng PSQI trung bình là rất cao 15.5 ± 0.4. Thang điểm này một lần nữa khẳng định RLGN trong các RLLQS là rất nặng, có vai trò quan trọng trong diễn tiến của bệnh.