Loại RLLQS hay gặp nhất trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là F41 (các rối loạn lo âu khác) chiếm tỷ lệ 51%. Bao gồm, RL hoảng sợ, RLLA lan tỏa, RL hỗn hợp lo âu và trầm cảm; tiếp theo là F45 (các RL dạng cơ thể) chiếm tỷ lệ 35.2%; các RL khác như RLAANT, các RLLA ám ảnh, RL stress sau sang chấn… ít gặp hơn.
Hiện nay, chúng tôi chưa tìm được tài liệu nào nghiên cứu về tỷ lệ của các RLLQS tại các cơ sở điều trị chuyên khoa tâm thần, nhưng các nghiên cứu tại cộng đồng cũng phần nào giải thích được cho tỷ lệ cao của các RLLA khác trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Ozcan M và cộng sự[56] nghiên cứu trên 950 bệnh nhân tâm thần điều trị ngoại trú kết quả cho thấy 10.3% bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của RLLA lan tỏa theo
DSM-IV, đây là tỷ lệ khá cao so với các RLLQS khác. Lâm Xuân Điền và cộng sự[6] khi nghiên cứu dịch tễ các RL tâm thần trong dân số chung ở
Thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả: RLAA sợ (F40) 0.5%; RL hoảng sợ
(F41.0) 2%; RLLA lan tỏa (F41.1) 5.5%; RL hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F41.2) 3%; RLAA nghi thức (F42) 0.5% và RL stress sau sang chấn (F43.1) 0.5%. Như vậy tại cộng đồng dân cư nói chung, tỷ lệ mắc các RLLA khác (F41) cũng chiếm tỷ lệ cao hơn các RLLQS khác trong chương F4. Điều này giải thích cho số lượng bệnh nhân này nằm viện điều trị cao hơn hẳn so với các RLLQS khác.
Một bệnh lý RLLQS chiếm tỷ lệ thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là RL stress sau sang chấn, điều này cũng phù hợp với nhận định của Nguyễn Kim Việt và cộng sự[19] khi nghiên cứu về RL stress sau chấn thương và RL sự thích ứng cho thấy những stress gây bệnh thường là những stress mạnh, có khả năng đe dọa đến tính mạng bản thân và gia đình (45%); tiếp đến là tác nhân thất tình hoặc bất hạnh trong cuộc sống vợ chồng (40%)… những tác nhân này trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm một tỷ
lệ rất nhỏ.
4.1.7. Thời gian mắc bệnh
Nam giới có thời gian từ lúc bị bệnh đến khi vào viện cao hơn nữ giới, thời gian trung bình là 2.8 ± 0.8 năm so với nữ là 1.9 ± 0.4. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nhìn chung trong nghiên cứu này thời gian từ lúc bị bệnh đến khi bệnh nhân tìm đến cơ sở chuyên khoa tâm thần để được chữa trị là khá cao, trung bình cho cả 2 giới là 2.2 năm. Fink P và cộng sự [34] khi nghiên cứu xác định tỷ lệ RL dạng cơ thể trên các bệnh nhân đang
điều trị tại khoa nội, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 cho kết quả 18.1% bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 về RL dạng cơ thể. Điều này chứng tỏ các bệnh nhân có các RLLQS trước khi đến khám và điều trị tại
cơ sở chuyên khoa tâm thần thường có thời gian trước đó đi khám và điều trị ở nhiều chuyên khoa khác nhau làm bệnh nhân không được chẩn đoán, điều trị đúng và kịp thời, kéo dài thời gian bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa tâm thần. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân bị bệnh đến 12 năm mới vào viện điều trị. Do vậy, một mặt cần phải có kế hoạch tuyên truyền nhận thức về các RLLQS trong cộng đồng dân cư để nâng cao hiểu biết của người dân về bệnh này, mặt khác cần phải đưa các bài giảng về chương F4 vào trong chương trình giảng dạy Bác sỹ Đa khoa để họ có thể chẩn đoán phát hiện sớm, điều trịđúng, kịp thời các RLLQS.
4.1.8. Điều trị trước vào viện
64.7% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước khi đến khám tại chuyên khoa tâm thần đã khám và điều trị tại các chuyên khoa khác. Điều này chứng tỏ các RLLQS có biểu hiện lâm sàng hết sức đa dạng, triệu chứng hồi hộp
đánh trống ngực có thể bị lầm với một bệnh lý tim mạch, triệu chứng đau có thể lầm với các bệnh lý nội khoa… Kết quả nghiên cứu này khẳng định thêm về sự chậm trễ của bệnh nhân khi vào viện có nguyên nhân là mất thời gian khám tại các chuyên khoa khác. Theo chúng tôi điều này có thể do:
Thứ nhất, sự hiểu biết của người dân về rối loạn tâm thần nói chung và các RLLQS nói riêng còn chưa cao, hơn nữa là hiện nay mặc cảm của người dân về bệnh tâm thần còn rất lớn, việc đi khám ở một cơ sở chuyên khoa tâm thần là một quyết định hết sức khó khăn.
Thứ hai, trong việc đào tạo bác sĩ đa khoa tại các trường Đại học Y số
tiết giảng dạy các RLLQS còn quá ít. Chính điều này làm cho các bác sĩ sau khi tốt nghiệp phát hiện các RLLQS không kịp thời, chẩn đoán nhầm là bệnh cơ thể dẫn đến việc điều trị không đúng, làm cho người bệnh hoang mang, lo lắng về tình trạng bệnh tật của mình. Qua nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 7.8% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, trước khi nhập viện vẫn chưa điều trị
tại các chuyên khoa khác, còn lại phần lớn bệnh nhân đã dùng thuốc trong đó có 53.2% bệnh nhân đã dùng ít nhất một loại thuốc chống trầm cảm hoặc giải lo âu nhưng kết quả điều trị vẫn chưa cao, bệnh nhân vẫn còn triệu chứng bệnh, còn mất ngủ.
Do vậy, để giải quyết tình trạng này cần thiết phải có sự đồng bộ trong việc nâng cao kiến thức cho người dân về các rối loạn tâm thần, tránh sự mặc cảm và nâng cao chất lượng đào tạo bác sĩ đa khoa, đặc biệt trong lĩnh vực tâm thần học.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RLGN
4.2.1. Tỷ lệ RLGN trong các RLLQS
Từ tháng 12/2007 đến hết tháng 6/2008 số bệnh nhân RLLQS vào viện SKTT điều trị là 156 bệnh nhân, trong đó có 51 bệnh nhân có RLGN. Như
vậy, tỷ lệ RLGN trong các RLLQS là 32.7%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Ohayon M.M[55], ông cho rằng tỷ lệ RLGN trong RLSSSC là 70% và theo Lois E.K[47] tỷ lệ RLGN trong các RLLA là 97.2%. Sở dĩ có sự
khác biệt này theo chúng tôi là do trong số bệnh nhân RLLQS nhập viện có nhiều bệnh nhân là rối loạn phân ly, là những rối loạn có tỷ lệ RLGN khá thấp.
4.2.2. Loại RLGN
RLGN bao gồm nhiều loại khác nhau: mất ngủ, ngủ nhiều, ác mộng, chứng miên hành, chứng ngừng thở khi ngủ… Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh nhân chỉ biểu hiện rối loạn giấc ngủ bằng mất ngủ, trong đó, mất ngủ đơn thuần có tỷ lệ cao nhất, chiếm 80.4% trong mẫu nghiên cứu và 19.6% là mất ngủ kèm theo có ác mộng.
RLGN là triệu chứng chính của nhiều rối loạn tâm thần khác nhau và trong các RLLQS biểu hiện RLGN thường là mất ngủ[48].
Mất ngủ là triệu chứng hết sức phổ biến trong RL hoảng sợ, những biểu hiện bao gồm mất ngủ đầu giấc, giữa giấc và thức giấc sớm cũng như hay thức giấc ban đêm hoặc hoảng sợ bị tấn công trong khi ngủ. Một vài bệnh nhân bị hoảng sợ trong khi ngủ có thể bị “điều kiện hóa” và trở nên sợ hoặc thậm chí là né tránh giấc ngủ, chính điều này làm kéo dài tình trạng mất ngủ[48].
RLLA lan tỏa đặc trưng bởi những lo lắng mạn tính, những lo lắng này làm cho nhiều bệnh nhân phàn nàn về sự mất ngủ của mình. Một nghiên cứu sử dụng máy đa ký giấc ngủ (polysomnographic) cho kết quả tăng thời gian vào giấc, tăng thức giấc, giảm giấc ngủ sóng chậm ở những bệnh nhân này[48].
Trong RLAA nghi thức bệnh nhân có thể có những ám ảnh tái đi tái lại, có những hành vi nghi thức rườm rà trước khi đi ngủ, chính điều này làm giảm thời gian ngủ của bệnh nhân[48].
Bệnh nhân bị RL dạng cơ thể chuyển một vấn đề về cảm xúc trở thành một phàn nàn về cơ thể. Mất ngủ là một phàn nàn đứng thứ 2 hay gặp trong rối loạn dạng cơ thể, chỉ sau đau đầu[48].
Trong RL stress sau sang chấn, bệnh nhân luôn tái hiện lại những hồi
ức sang chấn, bận tâm về sang chấn, ác mộng và hoảng sợ ban đêm[42]. Mất ngủ mạn tính do tăng thức giấc rất phổ biến trong RL này[48].
Như vậy, trong các RLLQS, RLGN là triệu chứng hết sức phổ biến, biểu hiện RLGN hay gặp trong rối loạn này là mất ngủ và trong một số bệnh lý có thể gặp cả ác mộng.
Cách thức mất ngủ trong các bệnh nhân RLLQS trong đề tài này 80.4% bệnh nhân khó khăn đi vào giấc ngủ và khi đã ngủ được rồi thì giấc ngủ nông, chập chờn và thức giấc sớm. Kết quả này phù hợp với Trần Hữu Bình[2] là RLGN trong các RL dạng cơ thể biểu hiện qua mất ngủ, khó đi vào giấc và
thức giấc sớm và theo Nguyễn Viết Thiêm[11] RLGN trong lo âu lan tỏa là ngủ rất khó và không duy trì được yên giấc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào ngủ
nhiều, điều này khác với một số RL tâm thần khác. Ví dụ như trong RL cảm xúc theo mùa là một RL khí sắc biểu hiện bằng trầm cảm, hưng cảm nhẹ. Đây là một RL có lẽ liên quan đến RL nhịp sinh học do sự thay đổi độ dài của ngày đêm (hay gặp ở Bắc bán cầu). Trầm cảm có thể kéo dài suốt mùa đông và chỉ cải thiện khi ngày trở nên dài hơn vào mùa xuân. Hầu hết các triệu chứng trầm cảm có khuynh hướng không điển hình với tăng thời gian ngủ, giảm năng lượng, tăng ngon miệng, tăng cân và tăng ngủ gật vào ban ngày… một rối loạn khác có thể gặp tình trạng ngủ nhiều đó là trầm cảm và đặc biệt là trầm cảm không điển hình[48].
4.2.3. Thời gian xuất hiện RLGN so với các triệu chứng khác của RLLQS
39.2% bệnh nhân có RLGN xảy ra sau các triệu chứng khác và 33.3% bệnh nhân có RLGN xảy ra cùng các triệu chứng khác của bệnh (biểu đồ
3.10). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Ohayon M.M và cộng sự[54] khi tiến hành nghiên cứu vai trò của mất ngủ mạn tính trong tiến triển và tiên lượng RLLA và trầm cảm, ông cho rằng trong các RLLA mất ngủ xuất hiện hầu hết cùng thời gian (>38%) hoặc sau (>34%) triệu chứng bệnh. Cũng trong nghiên cứu này ông khẳng định trong hầu hết các rối loạn khí sắc mất ngủ
xuất hiện trước (>40%) hoặc cùng thời gian (>22%) với các triệu chứng của rối loạn khí sắc. Như vậy có sự khác biệt về thời gian xuất hiện RLGN giữa các RLLQS và các rối loạn khí sắc, một rối loạn cũng khá phổ biến trong tâm thần học. Trong RLLQS, RLGN thường xuất hiện cùng hoặc sau triệu chứng bệnh còn trong rối loạn khí sắc, RLGN thường xuất hiện trước các triệu chứng bệnh.
RLGN có trước các triệu chứng khác của bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất 27.5%. Mặc dù vậy, RLGN vẫn là triệu chứng hết sức quan trọng nó báo trước một rối loạn tâm thần có thể xảy ra, chính RLGN có thể là tác nhân gây ra và thúc đẩy RLLA nói riêng và RLLQS nói chung. Neckelmann D[51] và cộng sự khi nghiên cứu mối liên quan của mất ngủ đến sự phát triển của RLLA và trầm cảm đã chỉ ra rằng mất ngủ là tác nhân thúc đẩy RLLA.
Như vậy, RLGN và RLLQS có tác động qua lại lẫn nhau, RLGN có thể
là tác nhân thúc đẩy và duy trì các RLLQS mặt khác các RLLQS làm cho mất ngủ trầm trọng hơn và có thể trở thành mạn tính.
4.2.4. Đặc điểm RLGN trong các RLLQS qua các giai đoạn ngủ
4.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng của RLGN giai đoạn vào giấc ngủ
Qua khai thác bệnh nhân và người thân bằng chỉ báo chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI), chúng tôi ghi nhận được thời gian vào giấc ngủ trung bình là 115 ± 12 phút. Trong đó các RLLA là 123.6 ± 18.6 phút; các RLDCT là 97.1 ± 12.1 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Geisler P và cộng sự[35] khi sử dụng test MSLT-30 (Multiple Sleep Latency Test – 30) để tìm hiểu thời gian vào giấc ngủ và tác động của tuổi, giới lên khoảng thời gian này trên 100 đối tượng bình thường, không có biểu hiện RLGN cho kết quả thời gian trung bình từ lúc đi ngủđến khi ngủ được là 13.9 ± 6.9 phút và có liên quan một cách rõ ràng với tuổi, thời gian này thấp nhất ở lứa tuổi trung niên và tăng dần theo tuổi. Một nghiên cứu khác của Alexandru G và cộng sự[21] sử dụng những câu hỏi phỏng vấn để xác định mối liên hệ giữa thời gian vào giấc ngủ và các thành phần khác của nhịp thức ngủ trên 9718 học sinh phổ thông trung học tại Nhật cho kết quả 72.1% đối tượng nghiên cứu có thời gian vào giấc ngắn (≤ 20 phút). Những đối tượng có thời gian vào giấc dài (> 20 phút) có liên quan chặt chẽ với các RLGN thể
giấc ngủ kém. Thời gian vào giấc bị kéo dài cũng có liên quan với triệu chứng buồn ngủ ban ngày, cảm giác mệt mỏi vào buổi sáng và giấc ngủ không hiệu quả.
Như vậy, nếu căn cứ vào mốc 20 phút thời gian vào giấc như trên thì các bệnh nhân bị RLLQS trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi có thời gian vào giấc khá cao. Điều này chứng tỏ các bệnh nhân này bị rối loạn giấc ngủ
và những rối loạn giấc ngủ này là khá nặng. Theo số liệu tại bảng 3.10 cho thấy nhóm tuổi có thời gian vào giấc dài nhất là từ 40 – 49 tuổi, trung bình 158 ± 33 phút. Điều này khác với nghiên cứu của Geisler P và cộng sự[35] khi cho rằng thời gian vào giấc ngắn nhất ở lứa tuổi trung niên. Theo chúng tôi sở dĩ có sự khác biệt này là do đề tài nghiên cứu của Geisler P và cộng sự được tiến hành trên những người tình nguyện khỏe mạnh, còn đề tài nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên những bệnh nhân bị RLLQS là nhóm bệnh hay xảy ra ở lứa tuổi trung niên.
Khi nghiên cứu những đối tượng có nguy cơ cao về RLGN như những người lính tại mặt trận, Peterson A.L và cộng sự[57] ghi nhận một tỷ lệ 42% số đối tượng nghiên cứu có thời gian vào giấc hơn 30 phút, tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi.
Trước khi đi ngủ bệnh nhân có biểu hiện hay gặp nhất là lo lắng, bồn chồn chiếm tỷ lệ 49% số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Đây là một trong những nguyên nhân làm cho thời gian vào giấc bị kéo dài, bệnh nhân trằn trọc trong lo âu và suy nghĩ dẫn đến khó đi vào giấc ngủ. Akerstedt T và cộng sự[20] khi nghiên cứu tác động của sang chấn tâm lý và lo lắng lên giấc ngủ đã khẳng định sự gia tăng của sang chấn tâm lý và lo lắng trước khi đi ngủ có
ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ.
- Có 37.3% bệnh nhân không có biểu hiện gì đặc biệt trước khi đi ngủ
mặc dù vẫn có thời gian vào giấc dài. Điều này chứng tỏ có nhiều tác động qua lại lẫn nhau ảnh hưởng đến thời gian vào giấc của bệnh nhân.
4.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng của RLGN giai đoạn trong giấc ngủ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có giấc ngủ nông, chập chờn, dễ thức giấc chiếm tỷ lệ 96.1%. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Kecklund G và cộng sự[40] khi nghiên cứu mối liên quan của RLLA với tình trạng thức giấc vào ban đêm đã cho kết quả những người có sang chấn tâm lý dễ bị mất ngủ vào ban đêm. Điều này được thể hiện qua giảm thời gian giấc ngủ sóng chậm, tăng thời gian giấc ngủ REM. Đây là nguyên nhân làm cho những bệnh nhân RLLA ngủ chập chờn, dễ thức giấc.
Một nghiên cứu của Michael W[50] trên các bệnh nhân bị RLLA đã cho kết quả sau:
Bảng 4.2: Các RLLA và những tác động trên giấc ngủ[50]
STT Loại rối loạn Ảnh hưởng trên giấc ngủ
1 Stress cuộc sống Lo lắng trước ngủ, tăng thời gian vào giấc, giảm hiệu quả giấc ngủ, giảm thời gian giấc